陳鈺妹，趙惠芬

1.福建醫(yī)科大學(xué)，福建福州 350122； 2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建泉州 362000

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)通常是指孕婦在妊娠期間首次出現(xiàn)糖耐量異常，常在分娩后消失[1]。據(jù)國(guó)際糖尿病協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2019年有2 040萬(wàn)的產(chǎn)婦在妊娠期間患有某種形式的高血糖癥。其中83.6%由GDM引起[2]。GDM會(huì)對(duì)母嬰健康造成嚴(yán)重的威脅,增加子代出現(xiàn)巨大兒、出生低血糖、糖尿病等代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[3]，導(dǎo)致孕婦患2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的風(fēng)險(xiǎn)上升[2-3]。風(fēng)險(xiǎn)感知在確定個(gè)體是否能夠采取和適應(yīng)其健康相關(guān)行為的過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[4]。有GDM病史的孕婦通過(guò)長(zhǎng)期堅(jiān)持健康的生活方式可以預(yù)防T2DM[5]，而風(fēng)險(xiǎn)感知是GDM孕婦遵循健康生活方式的影響因素之一[6]。本文對(duì)妊娠期糖尿病孕婦風(fēng)險(xiǎn)感知進(jìn)行綜述，以期通過(guò)調(diào)控GDM孕婦的風(fēng)險(xiǎn)感知,指導(dǎo)GDM孕婦的自我管理行為。

1 風(fēng)險(xiǎn)感知的概念

風(fēng)險(xiǎn)感知又稱風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，于1960年提出，認(rèn)為在通常情況下，人們是用直覺(jué)來(lái)判斷和評(píng)估危險(xiǎn)的事物，風(fēng)險(xiǎn)感知是指人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事物和風(fēng)險(xiǎn)特征的感受、認(rèn)識(shí)和理解[7]。當(dāng)人們主觀認(rèn)為相關(guān)的危險(xiǎn)發(fā)生的可能性高，發(fā)生后后果嚴(yán)重時(shí)，且自我效能高時(shí)，會(huì)促使人們采取健康的行為去預(yù)防危險(xiǎn)的發(fā)生，即通過(guò)提高風(fēng)險(xiǎn)感知改變?nèi)藗兊囊鈭D和行為[8]。風(fēng)險(xiǎn)感知最初屬于心理學(xué)研究范疇，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于災(zāi)害學(xué)、地理學(xué)、社會(huì)學(xué)、決策科學(xué)等多個(gè)學(xué)科研究領(lǐng)域。醫(yī)療領(lǐng)域?qū)τ陲L(fēng)險(xiǎn)感知尚缺乏統(tǒng)一的定義。曾智等[9]認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)感知是個(gè)體對(duì)客觀風(fēng)險(xiǎn)的主觀認(rèn)知，由于客觀風(fēng)險(xiǎn)存在形態(tài)復(fù)雜、多樣，加之主觀過(guò)濾的復(fù)雜、多變，使得風(fēng)險(xiǎn)感知受到多種因素的影響。Nguyen[10]對(duì)個(gè)體罹患糖尿病這一過(guò)程進(jìn)行總結(jié)歸納，認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)感知是指?jìng)€(gè)人對(duì)疾病或病癥的可能性、易感性和嚴(yán)重性的感知。Lennon[11]基于妊娠狀態(tài)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)感知進(jìn)行概念分析，認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)感知是妊娠狀態(tài)下，孕婦感知潛在的妊娠風(fēng)險(xiǎn)對(duì)自身或嬰兒造成傷害的可能性和個(gè)人對(duì)潛在的妊娠風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性的綜合?；仡櫜⒒诂F(xiàn)有文獻(xiàn)，提出本文中GDM孕婦的風(fēng)險(xiǎn)感知為在孕婦妊娠期間感知現(xiàn)存的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于損害母嬰健康的可能性和嚴(yán)重性。

2 GDM風(fēng)險(xiǎn)感知的測(cè)量工具

現(xiàn)有的測(cè)評(píng)GDM孕婦風(fēng)險(xiǎn)感知的工具主要針對(duì)糖尿病患者或者健康孕婦，針對(duì)GDM風(fēng)險(xiǎn)感知的特異性量表較少，且國(guó)內(nèi)對(duì)于GDM 患者風(fēng)險(xiǎn)感知相關(guān)研究尚處于起步階段，有待于廣大研究者進(jìn)一步進(jìn)行研究，開(kāi)發(fā)相關(guān)的特異性量表。

2.1 糖尿病風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)卷(Risk Perception Survey for Developing Diabetes)

Walker等[12]研發(fā)的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)卷，用于評(píng)估糖尿病患者對(duì)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)感知水平。該問(wèn)卷包括個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制、個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)、樂(lè)觀偏差、相關(guān)性環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)及擔(dān)心等5個(gè)維度，問(wèn)卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.64(樂(lè)觀偏差)～0.86(個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn))。已被聶蓉等[13]漢化，漢化后該問(wèn)卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.62～0.95。國(guó)外部分學(xué)者直接應(yīng)用此問(wèn)卷或?qū)υ搯?wèn)卷進(jìn)行改編后評(píng)估GDM孕婦或有GDM病史的孕婦的風(fēng)險(xiǎn)感知[14-17]。

2.2 健康信念量表(Champion’s Health Belief Model Scale)

Liu等[18]運(yùn)用Champion[19]發(fā)展的健康信念量表對(duì)于產(chǎn)后6個(gè)月的孕婦進(jìn)行感知風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該量表有良好的信效度，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括易感性、嚴(yán)重性、感知益處、障礙和動(dòng)機(jī)5個(gè)維度39個(gè)條目，Cronbach’s α系數(shù)0.60(動(dòng)機(jī))～0.78(嚴(yán)重性)。Liu等[18]漢化后的健康信念量表內(nèi)部一致性報(bào)告為0.833；5個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)從0.773(動(dòng)機(jī))～0.806(感知益處)。

2.3 妊娠風(fēng)險(xiǎn)感知問(wèn)卷(Perception of Pregnancy Risk Questionnaire)

Okely等[20]運(yùn)用Heaman等[21]研發(fā)的妊娠風(fēng)險(xiǎn)感知問(wèn)卷改編版衡量孕婦妊娠期間自我感知風(fēng)險(xiǎn)，效度(KMO:0.87)、信度(Cronbach’s α系數(shù)0.87，重測(cè)信度0.94)，包括妊娠對(duì)孩子的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)孕婦的風(fēng)險(xiǎn)2個(gè)維度，9個(gè)項(xiàng)目。

2.4 GDM相關(guān)知識(shí)和健康信念量表(GDM-Related Knowledge and Health Beliefs of GDM Management)

Park等[22]研發(fā)GDM管理層的GDM相關(guān)知識(shí)和健康信念量表。子量表GDM相關(guān)知識(shí)KR-20為0.763；子量表健康信念包括易感性、嚴(yán)重性、益處、障礙和自我效能，總體Cronbach’s α系數(shù)為0.897，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.685～0.866。用于評(píng)估健康孕婦對(duì)GDM知識(shí)與GDM管理的健康信念。

2.5 自設(shè)問(wèn)卷

根據(jù)已有的糖尿病相關(guān)知識(shí)和成熟的理論框架為依據(jù)，構(gòu)建問(wèn)卷來(lái)測(cè)評(píng)GDM孕婦的感知風(fēng)險(xiǎn)水平[23]。在質(zhì)性研究中，以對(duì)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)感知為主題進(jìn)行訪談(產(chǎn)后)[24-26]，對(duì)GDM孕婦的回應(yīng)和描述進(jìn)行歸納分析，得出其風(fēng)險(xiǎn)感知水平。

3 風(fēng)險(xiǎn)感知的影響因素

3.1 人口社會(huì)學(xué)因素

年齡、種族、家族史、受教育程度、樂(lè)觀性偏差等會(huì)影響GDM孕婦風(fēng)險(xiǎn)感知水平。部分有GDM病史的產(chǎn)婦認(rèn)為T(mén)2DM是老年性疾病，感知風(fēng)險(xiǎn)較低[23]。Mukerji等[16]的研究也表明產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)感知水平較低，且風(fēng)險(xiǎn)感知水平在不同種族中存在差異。研究[16,26]表明,患有GDM但沒(méi)有T2DM其他的風(fēng)險(xiǎn)因素(如T2DM家族史)的產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)感知低于有風(fēng)險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦。在聶蓉等[13]的研究中發(fā)現(xiàn)女性感知的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制和樂(lè)觀性偏差顯著高于男性，提示臨床醫(yī)務(wù)人員評(píng)估GDM孕婦風(fēng)險(xiǎn)感知水平時(shí)應(yīng)結(jié)合GDM孕婦個(gè)人情況及社會(huì)背景，提出有針對(duì)性的措施來(lái)糾正其風(fēng)險(xiǎn)感知水平。

3.2 疾病相關(guān)知識(shí)因素

糖尿病知識(shí)掌握程度高，GDM孕婦風(fēng)險(xiǎn)感知越高[27]。疾病知識(shí)宣教的有效性影響GDM孕婦對(duì)糖尿病知識(shí)掌握程度，進(jìn)而影響GDM孕婦糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)感知水平[23-24]。盡管接受產(chǎn)前教育和護(hù)理，卻只有部分孕婦感知風(fēng)險(xiǎn)較高[16]。這可能是因?yàn)榛颊邔?duì)于疾病相關(guān)的信息源、信息內(nèi)容與形式加工、理解也是個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)感知的影響因素[28]。在臨床宣教時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以通俗易懂的方式傳達(dá)GDM相關(guān)疾病知識(shí)，幫助GDM孕婦正確認(rèn)識(shí)GDM。

3.3 時(shí)間

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象在妊娠期間和產(chǎn)后較短時(shí)間內(nèi)對(duì)GDM風(fēng)險(xiǎn)感知較高[17,23]，隨時(shí)間推移，感知GDM風(fēng)險(xiǎn)逐漸減退。Hjelm等[29-31]分別在妊娠34～38周、產(chǎn)后3個(gè)月和14個(gè)月對(duì)GDM孕婦進(jìn)行訪談，證明隨時(shí)間變化，有GDM史的孕婦的風(fēng)險(xiǎn)感知不斷在變化，認(rèn)為GDM是暫時(shí)性疾病的人越來(lái)越少，對(duì)感知GDM的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。這一現(xiàn)象改變，可能是由于時(shí)間的推移，GDM造成母嬰遠(yuǎn)期不良結(jié)局的發(fā)生有關(guān)。

3.4 產(chǎn)次和母嬰健康

Liu等[18]研究表明,第1次妊娠且有糖尿病家族史的孕婦風(fēng)險(xiǎn)感知較高，更傾向采取健康行為(產(chǎn)后血糖篩查)。此外，部分孕婦對(duì)感知GDM的風(fēng)險(xiǎn)，多集中在擔(dān)心GDM對(duì)于孩子健康的影響[23]，經(jīng)常討論GDM會(huì)對(duì)孩子產(chǎn)生的不利影響[32]。一項(xiàng)Meta整合結(jié)果表明，孕婦感知的GDM對(duì)嬰兒健康的風(fēng)險(xiǎn)具有較強(qiáng)主觀性，嬰兒的健康是孕婦采取預(yù)防行為的動(dòng)力之一[33]。嬰兒的健康是孕婦感知風(fēng)險(xiǎn)提高的重要因素，應(yīng)該聯(lián)合嬰兒健康、家庭為一體的健康教育以提高妊娠期糖尿病孕婦感知風(fēng)險(xiǎn)水平[24]。

3.5 醫(yī)護(hù)人員的宣教

衛(wèi)生專業(yè)人員和衛(wèi)生保健組織對(duì)GDM嚴(yán)重性的信念影響了孕婦感知風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)展。Hjelm等[26]對(duì)孕婦的訪談中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生告訴孕婦，GDM是暫時(shí)性疾病，導(dǎo)致孕婦感知GDM風(fēng)險(xiǎn)較低。這可能是因?yàn)樾l(wèi)生保健人員提供的醫(yī)療信息是孕婦信息主要來(lái)源之一[33]，導(dǎo)致孕婦對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)性的健康宣教內(nèi)容產(chǎn)生認(rèn)同與信任。此外，有研究[34]表明,衛(wèi)生保健人員的宣教會(huì)顯著地改變?cè)袐D的就醫(yī)決定和行為。說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員對(duì)于孕婦采取健康行為有促進(jìn)作用。

4 提高GDM孕婦風(fēng)險(xiǎn)感知的干預(yù)措施

4.1 提高孕婦對(duì)疾病認(rèn)識(shí)

以HAPA模型[35]為例的健康信念模型中的疾病知識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)感知是重要組成部分，是驅(qū)動(dòng)孕婦采取行為的重要前提。雖然有調(diào)查顯示GDM孕婦對(duì)于GDM知識(shí)掌握程度顯著高于健康的孕婦[36]，但是來(lái)自一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，GDM孕婦對(duì)于GDM疾病知識(shí)是較為缺乏的[23]。此外，一項(xiàng)回顧性的研究表明，醫(yī)護(hù)人員的健康教育內(nèi)容缺乏全面性，2/3的GDM孕婦未被告知將來(lái)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[37]。因此，未來(lái)健康教育的干預(yù)應(yīng)該個(gè)性化，根據(jù)GDM孕婦風(fēng)險(xiǎn)感知水平進(jìn)行，內(nèi)容應(yīng)以引起孕婦對(duì)于疾病的重視和幫助孕婦養(yǎng)成健康的生活方式為目的。

4.2 增加醫(yī)護(hù)人員與孕婦的交流機(jī)會(huì)

研究[32]發(fā)現(xiàn)與健康保健人員相處的時(shí)間有限、缺乏連續(xù)性的護(hù)理是導(dǎo)致醫(yī)療信息缺乏的重要原因。Sharma等[25]研究表明，有GDM病史的孕婦會(huì)通過(guò)其他渠道獲得疾病信息，但獲得的信息不全面，往往與未來(lái)患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的信息無(wú)關(guān)。結(jié)合當(dāng)前大多GDM孕婦多以門(mén)診產(chǎn)檢接觸醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)狀，提示可以通過(guò)現(xiàn)代化信息平臺(tái)增加護(hù)患交流機(jī)會(huì)，提高GDM孕婦的風(fēng)險(xiǎn)感知，進(jìn)而引導(dǎo)GDM孕婦采取健康的生活方式。

4.3 加強(qiáng)GDM孕婦的社會(huì)支持

研究[20]表明，GDM孕婦的感知風(fēng)險(xiǎn)和感受到家人或朋友的支持呈正相關(guān)，提示醫(yī)護(hù)人員將家屬納入提高GDM孕婦風(fēng)險(xiǎn)感知的必要性。雖然已有的研究[38]表明基于家庭醫(yī)生責(zé)任制、家屬參與的健康教育對(duì)于GDM孕婦血糖管理具有積極作用，但家庭對(duì)于GDM孕婦風(fēng)險(xiǎn)感知的影響研究尚處于起步階段。今后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)基于不同家庭背景探索并開(kāi)展合適的干預(yù)措施來(lái)提高GDM孕婦的風(fēng)險(xiǎn)感知。此外，在探討提高GDM孕婦風(fēng)險(xiǎn)感知的同時(shí)應(yīng)探究干預(yù)措施對(duì)于家庭層面GDM風(fēng)險(xiǎn)感知程度的影響。

5 小結(jié)

目前我國(guó)關(guān)于GDM孕婦以及有GDM病史的孕婦的風(fēng)險(xiǎn)感知研究較少，同時(shí)也缺乏針對(duì)該人群風(fēng)險(xiǎn)感知的特異性量表。今后對(duì)于GDM風(fēng)險(xiǎn)感知研究方向可以從了解國(guó)情下的GDM孕婦風(fēng)險(xiǎn)感知現(xiàn)狀、研發(fā)針對(duì)GDM孕婦風(fēng)險(xiǎn)感知的特異性量表等方面考慮，探索衛(wèi)生保健人員、家庭成員對(duì)于該人群風(fēng)險(xiǎn)感知的影響，建立與完整的GDM孕婦風(fēng)險(xiǎn)感知相適應(yīng)的支持體系。