王菲菲，楊 君，施燕琴，俞蘇英，趙 嵐，胡 雋

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是指甲狀腺腺體不適當(dāng)?shù)爻掷m(xù)合成和分泌過(guò)多甲狀腺激素而引起的內(nèi)分泌疾病[1]。甲亢性心臟病是甲亢最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重的甲亢性心臟病甚至可引起患者死亡。多漿膜腔積液在臨床上多見(jiàn)于惡性腫瘤、心功能不全和低蛋白血癥等情況，而與甲亢相伴發(fā)者并不多見(jiàn)[2]。甲亢性心臟病合并多漿膜腔積液使病情更加復(fù)雜，治療難度也更大。國(guó)內(nèi)外多種指南都推薦放射性131I是治療甲亢性心臟病首選的治療方法[1,3]。病情的復(fù)雜性及放射治療的特殊性，使得護(hù)理工作在131I治療前后顯得尤為重要。2020年6月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科收治了1例甲亢性心臟病合并多漿膜腔積液的患者，經(jīng)過(guò)綜合治療和護(hù)理，患者于8月順利進(jìn)行了放射性131I治療并出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，30歲，未婚。2年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)易饑多食，伴心悸手抖，未予重視，也未行診治。1月前患者出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為甲亢，自行服用抗甲狀腺藥物(具體不詳)治療，7 d后因肝酶指標(biāo)升高停用抗甲狀腺藥物。2020年6月1日，患者為行甲亢同位素治療來(lái)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科就診，擬“甲亢”收治入院。入院查體：甲狀腺Ⅱ°腫大，無(wú)壓痛，隨吞咽活動(dòng)可，雙手細(xì)顫陽(yáng)性，雙眼輕度突出，雙肺呼吸音粗，雙下肢輕度水腫。入院時(shí)主訴偶有胸悶、心悸。入院后查甲狀腺功能：四碘甲狀腺原氨酸、三碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素及促甲狀腺激素受體抗體異常。胸部CT檢查:兩側(cè)胸腔積液伴右肺中下葉萎陷。腹部CT檢查:腹盆腔大量積液，網(wǎng)膜及系膜水腫。心電圖檢查：快室率心房顫動(dòng)，心室率136次/min。心臟B超檢查：全心擴(kuò)大，左室收縮功能輕度下降(心臟射血分?jǐn)?shù)：49%)，二尖瓣、三尖瓣中重度反流，肺動(dòng)脈收縮壓增高。診斷為甲亢性心臟病合并多漿膜腔積液。6月2日，醫(yī)囑予口服呋塞米和螺內(nèi)酯片利尿，丙硫氧嘧啶片抗甲亢治療，地高辛+普奈洛爾片控制心率，雙鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，患者主訴胸悶、心悸較入院時(shí)好轉(zhuǎn)。6月5日，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，在排除結(jié)核和腫瘤后，右側(cè)胸腔予置入胸腔ARROW管1根，每天引出約600 mL淡血性液體，1周后，患者胸腔積液及腹盆腔積液逐漸吸收，后繼續(xù)口服上述藥物治療，于8月7日在核醫(yī)學(xué)科口服131I 10 mCi后順利出院。

2 護(hù)理

2.1 胸腔ARROW管的護(hù)理

該患者檢查顯示：右側(cè)大量胸腔積液，左側(cè)少量胸腔積液。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診認(rèn)為，應(yīng)先控制胸腔積液，才能行131I治療。為此，患者右側(cè)胸腔予置入胸腔ARROW管1根。相比傳統(tǒng)的胸腔穿刺引流，直接采用中心靜脈ARROW導(dǎo)管引流具有簡(jiǎn)單、便捷、安全性高及微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì),可根據(jù)個(gè)體差異隨時(shí)調(diào)控引流速度和引流量[4]。但因其管腔較細(xì)，易發(fā)生折疊、扭曲、堵管和滑脫等情況，因此要加強(qiáng)胸腔ARROW管的護(hù)理。甲亢患者怕熱多汗，6月份又正值夏季，出汗較多，予妥善固定導(dǎo)管，防止滑脫。室內(nèi)開空調(diào)，保持室內(nèi)溫度26℃左右，減少患者出汗，如患者出汗較多，及時(shí)擦干；選用粘性較強(qiáng)的敷貼固定導(dǎo)管，經(jīng)過(guò)對(duì)比，本例患者選用3M 9546敷貼固定導(dǎo)管，此種敷貼粘性較強(qiáng)，但不易撕脫，更換敷貼時(shí)要小心緩慢，防止管道滑脫；未引流時(shí)，導(dǎo)管末端接肝素帽后用高舉平臺(tái)法2道固定在胸壁上，每班交接固定和引流情況；每周更換敷貼1～2次，每班特別是夜間注意觀察患者敷貼固定情況，如發(fā)現(xiàn)敷貼邊緣翹起或被汗液浸濕及時(shí)更換；囑患者避免穿緊身衣服，穿脫衣服或下床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜輕柔緩慢，防止?fàn)坷揭鞴?。同時(shí)注意觀察穿刺口皮膚，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生感染，引流期間保持引流管的通暢。該患者住院期間，胸腔ARROW管置管1周更換時(shí)未發(fā)現(xiàn)卷邊浸濕等，管道未發(fā)生滑脫，住院期間穿刺口未發(fā)生感染。

2.2 飲食護(hù)理

行131I治療時(shí)，人體內(nèi)的穩(wěn)定碘離子會(huì)與131I競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入甲狀腺組織，最終影響治療效果。2016年版美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)對(duì)于甲亢的診治指南中提到，在使用131I治療前不需要特殊飲食，同時(shí)建議在治療前至少7 d內(nèi)禁食含有過(guò)量碘和海藻類的食物，低碘飲食適用于攝碘率較低的患者，可以增加131I的攝取[3]。該患者入院后，為其提供忌碘飲食，告知其行131I治療前低碘飲食的重要性，少食外賣食物，禁食含碘較高的紫菜、海帶等海產(chǎn)品。甲亢性心臟病患者的機(jī)體能量消耗較大,合理營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)其十分重要[5]。囑患者要進(jìn)食低鹽、高熱量、高維生素、高蛋白飲食，少食辛辣、刺激性食物，禁止飲酒和濃茶，多食橙子、香蕉等含鉀豐富的食物，兩餐之間饑餓時(shí)，根據(jù)出入量適當(dāng)加餐，點(diǎn)心選擇牛奶、藕粉、水煮蛋、面食和水果蔬菜等清淡易消化的飲食。該患者剛?cè)朐簳r(shí)，經(jīng)常食用外賣食物，而且多選擇油炸等刺激性食物，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員多次宣教后，患者點(diǎn)外賣次數(shù)明顯減少，也都盡量選擇水果、面食等清淡飲食。

2.3 出入量管理

甲亢患者通常都有典型的高代謝綜合征：胃納明顯亢進(jìn)，易饑多食，體型消瘦。該甲亢性心臟病患者伴有雙下肢水腫、胸腔積液、腹盆腔積液，同時(shí)在口服利尿劑，所以患者的出入量管理對(duì)后續(xù)行131I治療非常重要，既要保證患者每日機(jī)體需要量，又不能加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心臟負(fù)荷過(guò)重。為此，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，告知患者進(jìn)食之前將飯盒放在稱上先稱重，餐后再稱重，兩者相減，就得出每餐的攝入量；面包類的點(diǎn)心外包裝上通常都有重量，也要記錄；喝水用帶有刻度的水杯，每天記錄自己喝了幾杯水；尿解到帶有刻度的尿壺里；出汗較多時(shí)，記錄出汗量，采取稱重汗?jié)竦牟√?hào)服的方法。護(hù)士收集患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)，每天評(píng)估患者的出入量是否平衡，根據(jù)出入量動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)患者的飲食、飲水量以及補(bǔ)液量，防止發(fā)生水鈉潴留，引起心功能衰竭。通過(guò)以上措施，該患者雙下肢水腫逐漸消退，住院期間未發(fā)生胸悶加重，呼吸困難等心力衰竭的癥狀。

2.4 癥狀與體征的觀察與護(hù)理

由于受甲狀腺激素的直接作用以及醛固酮系統(tǒng)激活和交感腎上腺激素系統(tǒng)的間接作用,甲亢性心臟病患者會(huì)長(zhǎng)時(shí)間處于高代謝的循環(huán)狀態(tài),以致出現(xiàn)心律失常乃至心力衰竭的情況,而且行131I治療后原有癥狀也可能會(huì)一過(guò)性的加重，因此對(duì)患者心率、心律的監(jiān)測(cè)非常重要[6]。該患者入院時(shí)心電圖顯示：快室率心房顫動(dòng)，心室率136次/min。遵醫(yī)囑予3 L/min雙鼻導(dǎo)管吸氧，地高辛+普奈洛爾片控制心率，住院期間每天2次監(jiān)測(cè)患者的脈搏，并教會(huì)患者自測(cè)脈搏，告知患者如有胸悶、心悸、呼吸困難等不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?；颊呖诜馗咝疗陂g，每次發(fā)藥前先測(cè)脈搏，脈搏低于60次/min，暫停用藥并報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)注意觀察是否有頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、黃視、綠視等洋地黃中毒的癥狀。告知患者要保持情緒平穩(wěn)，不玩競(jìng)技類的游戲，不觀看懸疑刺激類的電視，可聽(tīng)舒緩類的輕音樂(lè)等,防止情緒大起大落，引起心率增快，造成心悸不適。該患者行131I治療前復(fù)查心電圖顯示：竇性心動(dòng)過(guò)速，心室率下降至104次/min，患者主訴心悸次數(shù)也減少。

2.5 心理護(hù)理

甲亢患者多伴有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如易激動(dòng)、焦慮煩躁、手震顫等，加之131I治療具有放射性且對(duì)于大部分患者來(lái)說(shuō)比較陌生，很多患者都會(huì)產(chǎn)生恐懼和焦慮心理[7]。因此，心理護(hù)理在平時(shí)的護(hù)理工作中應(yīng)引起足夠的重視。治療前向患者詳細(xì)介紹131I治療的原理與治療過(guò)程，發(fā)放宣傳冊(cè)，減少患者對(duì)核素的恐懼和焦慮。告知患者131I衰變時(shí)放出的β射線在組織內(nèi)的射程僅約0.8 mm，不會(huì)影響臨近組織，不用擔(dān)心自身正常組織受損害。該患者雙眼輕度突出，甲狀腺Ⅱ°腫大，無(wú)家屬陪護(hù)。外觀的改變，還有陌生的環(huán)境導(dǎo)致其言語(yǔ)不多，情緒緊張焦慮，與同室病友基本無(wú)交流，人際關(guān)系敏感。護(hù)士主動(dòng)與患者交流，以溫和耐心的態(tài)度傾聽(tīng)患者的不適和煩惱，用專業(yè)的知識(shí)告訴患者131I治療之后不適癥狀會(huì)改善，提高患者治療信心?；颊咦≡浩陂g，囑同室病友與患者多交流，同樣的疾病經(jīng)歷讓患者之間有更多的話題，相互傾訴和安慰也讓患者心理上獲得舒適和愉悅。2 d后，患者的緊張情緒明顯得到改善，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員和病友進(jìn)行交談。

2.6 131I治療的護(hù)理

囑患者口服131I時(shí)要盡量將藥水吞盡，不吐痰，可適量飲水，服藥2 h后方可進(jìn)食；有暈車史的患者在口服131I后盡量避免乘用機(jī)動(dòng)車，以防暈車嘔吐，影響藥物劑量與療效，必要時(shí)可在服藥前1 h左右使用止吐藥物；口服131I后48 h內(nèi)要多飲水，建議每天飲水3 000～4 000 mL?？诜?31I一周左右甲狀腺部位可出現(xiàn)輕微的壓痛、發(fā)癢，這是輕度無(wú)菌性放射性甲狀腺炎的表現(xiàn)，出現(xiàn)后不要揉壓甲狀腺，幾天后可自行消退；131I治療后要注意休息，防止感染，避免勞累和精神刺激，以免病情加重，如出現(xiàn)高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速、惡心嘔吐等甲亢危象的癥狀，要立即去醫(yī)院處理；1周內(nèi)大小便后要增加沖水次數(shù)，有條件者配備單獨(dú)使用的衛(wèi)生間；治療后1周內(nèi)在固定居所要與他人保持1.8 m以上的距離，盡量避免在公共場(chǎng)所活動(dòng)。治療后1個(gè)月內(nèi)要避免與家人近距離接觸，特別是孕婦和兒童；避免與家人共用餐具，可配備自己的單獨(dú)餐具，清洗時(shí)要與家人的餐具分開清洗；穿過(guò)的貼身衣褲，蓋過(guò)的被褥不應(yīng)給別人使用，應(yīng)當(dāng)放置一段時(shí)間(2～3個(gè)月)后才能再次使用。

3 小結(jié)

該例甲亢性心臟病患者伴有多漿膜腔積液，病情復(fù)雜，行放射性131I治療難度較大。醫(yī)囑予放置1根胸腔ARROW管，并使用利尿劑利尿，使胸腔和其他漿膜腔積液盡快吸收，因此護(hù)理工作中要做好胸腔ARROW管的護(hù)理，防止因出汗較多導(dǎo)致的管道滑脫；同時(shí)還要做好飲食與出入量管理，并密切注意觀察患者的癥狀和體征，防止發(fā)生心力衰竭；甲亢患者易激動(dòng)和焦慮，要做好心理護(hù)理，使其情緒保持穩(wěn)定；由于放射性核素治療的特殊性，行131I治療時(shí)，做好宣教和防輻射指導(dǎo)，以保證放射性131I治療的順利進(jìn)行，防止對(duì)周圍環(huán)境和人群造成輻射危害。