王潔萍,樊必雙,彭娟,張斐雪,胥方元

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 瀘州 646000）

隨著我國社會發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，國家對殘疾人預(yù)防、治療工作越來越重視，康復(fù)醫(yī)學(xué)這一新興學(xué)科得以迅速發(fā)展。心肺康復(fù)是康復(fù)治療學(xué)中的重要課程，對治療從業(yè)人員多學(xué)科基礎(chǔ)理論與臨床實踐技能等綜合素質(zhì)要求極高。但心肺康復(fù)課程在各高校中普遍開設(shè)較晚，尤其是實習(xí)階段教學(xué)手段單一，教學(xué)經(jīng)驗不足，導(dǎo)致學(xué)生缺乏獨(dú)立思考能力，學(xué)科知識體系不完善，臨床實踐技能較弱，分析問題、解決問題能力不足，面對心肺康復(fù)患者往往束手無策。探索一種有效的康復(fù)治療專業(yè)心肺康復(fù)實習(xí)教學(xué)模式是當(dāng)今社會賦予心肺康復(fù)教育工作者的使命，也是目前心肺康復(fù)教育工作者亟需解決的問題。本文將以問題導(dǎo)向為中心，鼓勵學(xué)生成為主體的（problem based learning，PBL）教學(xué)方法與思維導(dǎo)圖相結(jié)合應(yīng)用于康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生心肺康復(fù)實習(xí)，兩者相結(jié)合達(dá)到了良好的臨床教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科心肺康復(fù)組實習(xí)的2017級和2018級康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生為研究對象，所有學(xué)生均來自西南醫(yī)科大學(xué)，共59名。依據(jù)教學(xué)方法不同將實習(xí)生分為兩組：對照組為2017級實習(xí)生29名，采用傳統(tǒng)教學(xué)法，觀察組為2018級實習(xí)生30名，采用PBL結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法。兩組實習(xí)生一般資料比較無顯著差異，具有可比性（P＞0.05），見表1。兩組實習(xí)生均由同一組教師帶教，教師均有豐富的心肺康復(fù)工作經(jīng)驗及教學(xué)經(jīng)驗，本研究所有參與教師均熟練掌握傳統(tǒng)教學(xué)法、PBL教學(xué)法及思維導(dǎo)圖教學(xué)法。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法，按照實習(xí)大綱要求，結(jié)合心肺康復(fù)組優(yōu)勢病種選取慢性阻塞性肺疾病、冠心病兩種典型病例各一例進(jìn)行臨床教學(xué)4周。在授課中主要結(jié)合典型病例給學(xué)生講解該患者的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，引出疾病臨床診斷，分析患者存在的功能障礙，著重講解康復(fù)評定，演示針對該患者的個體化物理治療技術(shù)。在康復(fù)評估及心肺治療技術(shù)的操作環(huán)節(jié)，先由教師演示，學(xué)生觀看，然后隨機(jī)抽取學(xué)生考核操作，教師結(jié)合學(xué)生操作情況進(jìn)行點(diǎn)評。

1.2.2 觀察組 采用PBL結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法，按照實習(xí)大綱要求，結(jié)合心肺康復(fù)組優(yōu)勢病種選取慢性阻塞性肺疾病、冠心病兩種典型病例各一例進(jìn)行臨床教學(xué)4周。將觀察組實習(xí)生分為5組，每組6名，每組設(shè)定1名組長。在開課前1周，教師針對慢性阻塞性肺疾病及冠心病疾病特點(diǎn)，提前設(shè)計問題，引導(dǎo)學(xué)生帶著問題提前進(jìn)入思考、進(jìn)行資料查詢，掌握病史詢問要點(diǎn)及體格檢查；對學(xué)生進(jìn)行心肺康復(fù)學(xué)科思維導(dǎo)圖繪制培訓(xùn)，讓學(xué)生完成《慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)》和《冠心病的康復(fù)》兩個章節(jié)理論知識思維導(dǎo)圖繪制，提前讓學(xué)生儲備思維導(dǎo)圖繪制方法及要點(diǎn)。第1周，教師引出病案，指導(dǎo)學(xué)生查看患者，收集患者一般資料及采集病史，體格檢查，指導(dǎo)學(xué)生查閱實驗室檢查結(jié)果及影像學(xué)檢查結(jié)果，教師引導(dǎo)學(xué)生基于康復(fù)ICF理論做出初步的疾病臨床診斷及功能診斷。布置學(xué)生以小組為單位，從病情出發(fā)，就患者存在的功能障礙進(jìn)行討論并繪制思維導(dǎo)圖，根據(jù)思維導(dǎo)圖分支提出康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)評估及個體化心肺康復(fù)治療方案，明晰擬采用的心肺治療技術(shù)間的區(qū)別及聯(lián)系，形成系統(tǒng)的知識體系。小組內(nèi)完成后進(jìn)行小組間討論。第2周，由每個小組組長代表匯報思維導(dǎo)圖，教師進(jìn)行點(diǎn)評，每個小組組長匯報時間20min，教師點(diǎn)評時間20min，教師根據(jù)每組匯報情況著重于思維導(dǎo)圖修正及補(bǔ)充，在此過程中教師起到啟發(fā)、引領(lǐng)作用，而非單純知識灌輸。點(diǎn)評完成后，結(jié)合學(xué)生對多學(xué)科知識、臨床思維掌握程度，有側(cè)重針對性地進(jìn)行講解操作。教師操作后，再隨機(jī)從每小組中抽取學(xué)生進(jìn)行操作考核，教師觀察并進(jìn)一步分析學(xué)生掌握水平情況。第3周，學(xué)生針對患者當(dāng)前已改善的問題及未解決的問題再次進(jìn)行小組討論及組間討論，由每個小組組長分別進(jìn)行匯報，針對自身之前繪制的思維導(dǎo)圖中的康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)評定、康復(fù)技術(shù)提出修正方案和補(bǔ)充方案，討論匯報完畢后，由教師再次進(jìn)行點(diǎn)評并再次進(jìn)行修正技術(shù)方案操作演示，隨機(jī)抽取每組學(xué)生再次進(jìn)行操作。并布置每位學(xué)生課余思考自身此前繪制思維導(dǎo)圖的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，今后如何完善所采取的措施，臨床思維構(gòu)建的方法等。第4周，每小組任選慢性阻塞性肺疾病、冠心病中一個病種完成PBL結(jié)合思維導(dǎo)圖的自我評估，寫明在心肺康復(fù)組實習(xí)參與討論的感想、收獲、不足、貢獻(xiàn)等。所有材料由一名教師專門負(fù)責(zé)收集、整理并存入教學(xué)檔案，以供今后改進(jìn)心肺康復(fù)臨床教學(xué)。

1.3 評價方法

1.3.1 學(xué)習(xí)效果 分為理論考試和技能操作兩部分，分別占50分，總計100分。理論考試采取閉卷形式，分為主觀題和客觀題，其中客觀題為選擇題、填空題、名詞解釋，占25分，主觀題為病案分析題，占25分。技能操作主要考核學(xué)生疾病分析、體格檢查、功能診斷、康復(fù)評定、康復(fù)治療等，占50分。兩組學(xué)生均采用同一套試卷，兩組學(xué)生考試均由相同的教師進(jìn)行考核及閱卷。

1.3.2 學(xué)生評價 為學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括教學(xué)形式、教學(xué)內(nèi)容、溝通技巧、自我評價、教師評價5個方面，每個部分各20分，總分100分。

1.3.3 患者評價 為患者發(fā)放調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括實習(xí)生的服務(wù)理念、溝通技巧、技術(shù)水平三個方面，其中服務(wù)理念、溝通技巧各占20分，技術(shù)水平占60分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)習(xí)效果 兩組客觀題得分無顯著差異（P＞0.05）；觀察組主觀題、技能操作得分及總分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)習(xí)效果比較(±s,分)

表2 兩組學(xué)習(xí)效果比較(±s,分)

注：經(jīng)過學(xué)習(xí)后，觀察組同學(xué)在病案分析及技能操作能力上有明顯提高。

組別 例數(shù) 客觀題得分 主觀題得分 技能操作得分 總分對照組 29 20.62±1.37 14.27±1.56 32.43±2.21 67.32±5.14觀察組 30 21.79±0.85 23.18±1.74 44.83±1.98 89.80±4.57 t 1.847 2.526 2.489 2.607 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 學(xué)生評價 觀察組在教學(xué)形式、教學(xué)內(nèi)容、溝通技巧、自我評價、教師評價5個方面的得分及總分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組學(xué)生評價比較(±s,分)

表3 兩組學(xué)生評價比較(±s,分)

注：經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)生更喜歡PBL結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法，學(xué)習(xí)后溝通技巧明顯提高。

組別 例數(shù) 教學(xué)形式 教學(xué)內(nèi)容 溝通技巧 自我評價 教師評價 總分對照組 29 11.38±0.26 65.17±2.77觀察組 30 18.74±0.52 13.39±0.74 14.21±0.39 12.83±0.97 13.36±0.41 91.56±2.38 t 2.275 2.231 2.197 2.204 2.216 2.378 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 19.02±0.27 17.65±0.43 17.26±0.45 18.89±0.71

2.3 患者評價 觀察組在實習(xí)生的服務(wù)理念、溝通技巧、技術(shù)水平3個方面的得分及總分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者評價比較(±s,分)

表4 兩組患者評價比較(±s,分)

注：觀察組學(xué)生經(jīng)過學(xué)習(xí)后，服務(wù)理念得到了提高，在對患者的治療過程中，溝通技巧和技術(shù)能力顯著上升，得到了患者較好的評價。

組別 例數(shù) 服務(wù)理念 溝通技巧 技術(shù)水平 總分對照組 29 14.36±1.75 13.72±1.58 37.59±3.86 65.67±7.19觀察組 30 17.23±1.44 16.87±1.23 52.15±5.01 86.25±7.68 t 2.186 2.195 2.394 2.367 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

康復(fù)醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科相比屬于新興學(xué)科，康復(fù)治療學(xué)專業(yè)在全國高校教學(xué)工作中普遍開設(shè)課程較晚，而在康復(fù)治療學(xué)課程開設(shè)中，心肺康復(fù)課程開設(shè)更晚[1-2]?！秶覛埣差A(yù)防行動計劃（2016-2020）》明確提出應(yīng)重視創(chuàng)新型及技術(shù)型技能人才梯隊建設(shè)，因此各高校對優(yōu)秀康復(fù)技術(shù)人才的培養(yǎng)十分重視。隨著全球及我國心肺疾病發(fā)病率、致殘率、致死率的急劇增加，心肺康復(fù)納入心肺疾病整體管理的理念受到關(guān)注。并且隨著研究的深入及循證證據(jù)的增加，心肺物理治療正成為心肺疾病多學(xué)科管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，心肺物理治療師作為功能管理的專業(yè)從業(yè)人員得到了全球廣泛認(rèn)可。面對新型冠狀病毒（COVID-19）肆虐的全球嚴(yán)峻形勢，中國在全世界范圍內(nèi)最早面對疫情，在應(yīng)對這一嚴(yán)重的公共衛(wèi)生事件的同時，尤其面對重癥、疑難患者時，也暴露出心肺物理治療師治療教育的不足。

心肺物理治療是一門綜合性及實踐應(yīng)用要求極高的課程，主要涉及學(xué)科眾多，覆蓋面廣，知識體系龐大[3-5]。目前我國高校心肺康復(fù)教學(xué)現(xiàn)狀是心肺康復(fù)課程設(shè)置缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在不同高校培養(yǎng)計劃中的課程設(shè)置相差巨大，教師教學(xué)經(jīng)驗不足，教學(xué)手段單一，教學(xué)中更多關(guān)注功能評定及物理治療技術(shù)，較忽視學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)，同時心肺疾病患者具有功能障礙復(fù)雜、物理治療風(fēng)險性高的特點(diǎn)，導(dǎo)致康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)階段，由于多學(xué)科基礎(chǔ)知識薄弱，沒有搭建良好的心肺康復(fù)臨床思維，面對心肺疾病患者常不能綜合應(yīng)用多學(xué)科知識來正確分析功能問題，無法合理落實心肺物理評估及治療策略，學(xué)生失去心肺康復(fù)學(xué)習(xí)的積極性和自信心。

臨床實習(xí)是康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生從基礎(chǔ)知識向?qū)嵺`操作轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段，也是成長為優(yōu)秀康復(fù)治療師的必經(jīng)之路，臨床實習(xí)更是康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的核心環(huán)節(jié)[6-8]。目前心肺康復(fù)實習(xí)階段教學(xué)多采取傳統(tǒng)教學(xué)法，教師作為教學(xué)主體將理論知識結(jié)合臨床典型病例給學(xué)生進(jìn)行講解，引導(dǎo)學(xué)生分析心肺功能障礙，制定康復(fù)評定計劃，演示心肺物理治療技術(shù)，然后隨機(jī)抽查學(xué)生進(jìn)行操作演示。傳統(tǒng)教學(xué)法的優(yōu)勢是在學(xué)生實習(xí)階段延續(xù)心肺康復(fù)理論授課階段知識的完整性，并結(jié)合典型案例進(jìn)行講解幫助學(xué)生消化、鞏固知識記憶。本研究對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，結(jié)果顯示在客觀題得分部分與PBL結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法組無顯著差異，客觀題主要反映學(xué)生對基礎(chǔ)知識的記憶，說明傳統(tǒng)教學(xué)法對學(xué)生知識積累仍然明顯有效。但傳統(tǒng)教學(xué)法在主觀題得分、技能操作得分、學(xué)生評價、患者評價方面明顯不如PBL結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)組，也暴露出傳統(tǒng)教學(xué)法的不足。基于傳統(tǒng)教學(xué)法學(xué)習(xí)，學(xué)生缺少主動思考，完全依靠被動灌輸知識，對知識體系歸納、總結(jié)能力不足，沒有構(gòu)建良好的臨床思維，心肺康復(fù)實習(xí)教學(xué)效果不理想[9-11]。心肺疾病不同于其他疾病所致功能障礙，同一個患者心肺功能隨時可能出現(xiàn)變化，不同的心肺疾病個體可能出現(xiàn)同樣的功能障礙表現(xiàn)，但其產(chǎn)生的原因千差萬別，關(guān)乎物理策略的差異，當(dāng)學(xué)生獨(dú)立面對這些問題的時候，往往顯得手足無措。這是目前心肺康復(fù)實習(xí)階段教學(xué)普遍存在的困境，也是康復(fù)教學(xué)改革亟需解決的問題。

康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生進(jìn)入實習(xí)之前，已經(jīng)完成了理論學(xué)習(xí)，面對心肺功能障礙患者，學(xué)生缺乏的是在頭腦中快速整合多學(xué)科知識，并提取有價值的信息做出快速、準(zhǔn)確的臨床診斷及功能診斷，找出問題所在，分清問題主次，運(yùn)用結(jié)構(gòu)化的知識、邏輯化的思維、辯證化的態(tài)度來對問題進(jìn)行分析、推理、歸納、總結(jié)，制定出合理的康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)計劃。對于心肺康復(fù)治療學(xué)生而言，不僅需要具備扎實的理論基礎(chǔ)，臨床實踐能力更為重要，而臨床思維及實踐技能培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段培養(yǎng)的重要目標(biāo)，因此心肺康復(fù)實習(xí)階段的教學(xué)是優(yōu)秀心肺康復(fù)治療師成長的起點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，心肺康復(fù)實習(xí)教學(xué)任重道遠(yuǎn)，如何進(jìn)行教學(xué)改革取得最大教學(xué)成果是每一位心肺康復(fù)教育工作者需要深度思考的問題?，F(xiàn)代教學(xué)理論認(rèn)為教學(xué)主體應(yīng)從教師主體向?qū)W生主體轉(zhuǎn)變。PBL即是以問題為導(dǎo)向，學(xué)生為主體，小組為單位的一種學(xué)習(xí)形式，是目前教學(xué)改革中應(yīng)用較為廣泛的方法，并得到了醫(yī)學(xué)教育組織的肯定[12-13]。PBL教學(xué)法讓學(xué)生有主動探索臨床問題的機(jī)會，并進(jìn)行小組內(nèi)、小組間討論，可相互學(xué)習(xí)，不斷反思。因心肺康復(fù)治療臨床思維要求高，關(guān)聯(lián)學(xué)科廣泛，延伸知識繁雜，很難將復(fù)雜的臨床問題與理論知識清晰地關(guān)聯(lián)起來，因此筆者將思維導(dǎo)圖的教學(xué)法融入到PBL教學(xué)之中，思維導(dǎo)圖是英國教育學(xué)者提出的一種圖形思維方法，將抽象思維用形象的圖文并用方式，按照各級主題間層次、隸屬關(guān)系進(jìn)行連接和展示。思維導(dǎo)圖利于學(xué)生直觀地將零散知識梳理機(jī)構(gòu)化，幫助學(xué)生構(gòu)建良好的心肺康復(fù)臨床思維。本研究中在思維導(dǎo)圖繪制之后，仍采取小組討論、教師點(diǎn)評、組間共享的方式反復(fù)修正思維導(dǎo)圖，隨著心肺康復(fù)臨床思維導(dǎo)圖不斷補(bǔ)充完善，學(xué)生心肺康復(fù)的發(fā)散、聯(lián)想思維越發(fā)活躍，體系內(nèi)涵越發(fā)豐富，逐步幫助學(xué)生搭建完整的心肺康復(fù)治療臨床思維的同時提高學(xué)生臨床思考創(chuàng)新意識及能力。在分組討論、思維導(dǎo)圖繪制過程中，更能提升學(xué)習(xí)主動性，學(xué)生會努力利用課余時間查閱資料，不斷梳理層次，找尋多學(xué)科間知識的關(guān)系和結(jié)構(gòu)，最終實現(xiàn)知識由點(diǎn)到面。同時這種方式還能強(qiáng)化學(xué)生記憶，學(xué)生通過自主參與病例從病歷采集到功能診斷、康復(fù)評估、康復(fù)治療的全過程，能將死板的書本知識與生動的臨床案例相結(jié)合，提高學(xué)生理論知識與臨床實踐結(jié)合的能力，提高臨床分析及處置的能力[14-15]。同時因思維導(dǎo)圖采取的是圖像與文字相結(jié)合的方式，在節(jié)省記憶時間的同時，強(qiáng)化學(xué)生記憶深度，拓展記憶廣度，比傳統(tǒng)教學(xué)方式記憶更高效。

本研究結(jié)果表明，PBL結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法應(yīng)用于康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生心肺康復(fù)實習(xí)教學(xué)，在保持傳統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)勢基礎(chǔ)上，更能提高學(xué)生綜合成績，充分調(diào)動學(xué)生的積極性，增強(qiáng)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，提高服務(wù)理念，更系統(tǒng)全面地構(gòu)建心肺康復(fù)治療臨床思維，提高學(xué)生心肺康復(fù)技術(shù)水平，更容易獲得患者認(rèn)同，并促使教師及學(xué)生不斷用創(chuàng)新視角豐富心肺康復(fù)治療體系。值得在心肺康復(fù)實習(xí)教學(xué)中進(jìn)行應(yīng)用。但本研究仍存在一些問題，首先PBL結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法應(yīng)用于康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生心肺康復(fù)實習(xí)教學(xué)，對學(xué)生綜合能力要求高，部分學(xué)科功底薄弱的同學(xué)容易被打擊學(xué)習(xí)積極性，今后如何在理論教學(xué)階段優(yōu)化課程設(shè)置仍是筆者需深度思考的問題；其次，PBL結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法對教師的知識儲備、專業(yè)能力要求極高，需不斷加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)；第三，目前PBL結(jié)合思維導(dǎo)圖的教學(xué)模式應(yīng)用于心肺康復(fù)實習(xí)教學(xué)尚屬空白，筆者也僅進(jìn)行了兩屆心肺康復(fù)實習(xí)生的對照研究，今后將繼續(xù)擴(kuò)大研究學(xué)生人數(shù)，進(jìn)行多實習(xí)中心、大樣本量的研究；最后，需進(jìn)一步摸索適用于該教學(xué)手段的評估方法，進(jìn)一步探索適用于康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生心肺康復(fù)實習(xí)階段多樣化教學(xué)模式的最佳組合方案。