萬(wàn)家歡 薛原

摘?要：[目的]梳理不同國(guó)家抗菌藥物管理開(kāi)展情況及其管理經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)抗菌藥物管理模式優(yōu)化提供借鑒。[方法]檢索Pubmed、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)及不同國(guó)家政府衛(wèi)生部門(mén)官網(wǎng)，通過(guò)文獻(xiàn)回顧及政策分析方法，對(duì)比分析國(guó)內(nèi)外抗菌藥物管理異同。[結(jié)果]我國(guó)在國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃制定、治理體系構(gòu)建及耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)方面已取得顯著成效，具備一定優(yōu)勢(shì)特征，但仍存在制度更新不及時(shí)、治理體系效率較低、監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)不夠全面等問(wèn)題。[結(jié)論]應(yīng)在One?Health視角下繼續(xù)及時(shí)更新國(guó)家戰(zhàn)略，構(gòu)建跨部門(mén)高效協(xié)作機(jī)制，提升監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)共享水平，以更好提升AMS治理效能。

關(guān)鍵詞：整體性治理；抗菌藥物管理；國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)：F27?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.03.025

自1983年世界衛(wèi)生組織（WHO）回顧抗菌藥物應(yīng)用中存在的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題，指出必須在人群和動(dòng)物中控制抗菌藥物的使用已有四十余年，但抗菌藥物濫用引起的抗菌藥物耐藥性問(wèn)題（AMR）仍是全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。近年來(lái)，我國(guó)為應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)積極開(kāi)展了一系列抗菌藥物管理的新探索，取得了一定的成效。但2020年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)提示，仍有部分耐藥菌檢出率維持較高的水平。因而，本文將選取抗菌藥物管理體系建立較早，發(fā)展較為完整的歐美國(guó)家，如美國(guó)、英國(guó)、瑞典等，通過(guò)梳理其抗菌藥物管理開(kāi)展情況及管理經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)抗菌藥物管理模式優(yōu)化提供借鑒。

1?整體性治理視角下的國(guó)外抗菌藥物管理實(shí)施現(xiàn)狀及進(jìn)展

1986年美國(guó)學(xué)者?McGowan與Gerding率先提出“Anti-microbial?Stewardship?（AMS）”這一概念，即“抗菌藥物合理使用”。當(dāng)前，AMS主要指為改善人群健康、減少包括耐藥性在內(nèi)的抗菌藥物相關(guān)不良事件所做的努力，涵蓋了管理計(jì)劃、抗菌藥物政策、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和感染控制等部分，本文從國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃、治理體系框架及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)三個(gè)部分展開(kāi)討論。

1.1?多領(lǐng)域協(xié)同應(yīng)對(duì)的國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃

宏觀的國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃作為具有長(zhǎng)期性和總體性的頂層設(shè)計(jì)，其自身雖然不具備法律強(qiáng)制性，但對(duì)政策法規(guī)的制定、基層管理的實(shí)施都具有重要引領(lǐng)作用。為遏制AMR，強(qiáng)化抗菌藥物合理使用，各國(guó)在宏觀層面都不斷完善國(guó)家級(jí)行動(dòng)計(jì)劃。英國(guó)政府早在2000年就已發(fā)布，指出要以降低耐藥菌感染發(fā)病率和死亡率、保持抗菌藥物有效性為目標(biāo)開(kāi)展治理工作，但其早期的國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃涉及部門(mén)繁多，且缺乏協(xié)調(diào)機(jī)制，難以深入推進(jìn)。

在大健康視角下，人們逐步注意到人與環(huán)境之間的密切關(guān)系。One?Health這一概念應(yīng)運(yùn)而生，意指一個(gè)可持續(xù)地平衡和改善人群、動(dòng)物和生態(tài)系統(tǒng)的同一健康框架，其要求多學(xué)科多部門(mén)協(xié)同，從人群、動(dòng)物、環(huán)境等多個(gè)維度共同應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。2015年世界衛(wèi)生大會(huì)將One?Health概念正式引入AMR治理領(lǐng)域，要求包括衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、環(huán)保等部門(mén)基于這一概念聯(lián)合治理AMR問(wèn)題。在此倡導(dǎo)下，各國(guó)都積極響應(yīng)，美國(guó)、英國(guó)、瑞典等均更新了國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃。

如表1所示，當(dāng)前各國(guó)均已經(jīng)注意到了開(kāi)展跨部門(mén)協(xié)同治理、加強(qiáng)多領(lǐng)域耐藥監(jiān)測(cè)工作、抗微生物感染的新型診療技術(shù)研發(fā)、參與全球合作等多項(xiàng)治理目標(biāo)的重要性。同時(shí)指出了不僅需要專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)合作外，還需要公眾的廣泛參與。

需要特別指出的是，英國(guó)在2019年不僅發(fā)表了表1中所列的為期5年的近期國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃，還同時(shí)發(fā)布了2020年至2040年的遠(yuǎn)景規(guī)劃。這一文件在總體目標(biāo)上與5年國(guó)家行動(dòng)相呼應(yīng)，形成了近遠(yuǎn)期協(xié)同。這將有助于保持政策的穩(wěn)定性，推進(jìn)抗菌藥物管理一體化水平提升。

1.2?跨部門(mén)協(xié)調(diào)合作的治理體系框架

One?Health視角下的抗菌藥物管理是一個(gè)涉及多領(lǐng)域、多部門(mén)的監(jiān)管項(xiàng)目，這在治理體系建設(shè)中除了要求自上而下的部門(mén)內(nèi)縱向協(xié)作，也對(duì)跨部門(mén)橫向協(xié)同提出了一定的要求，否則將由于監(jiān)管參與主體過(guò)多造成治理碎片化問(wèn)題，對(duì)典型國(guó)家的治理體系梳理見(jiàn)圖1。

以上三個(gè)國(guó)家雖然政治體制有較大差異，但治理體系總體框架較為相似，均是以衛(wèi)生部門(mén)和農(nóng)業(yè)部門(mén)為主開(kāi)展相關(guān)工作，并設(shè)有一個(gè)國(guó)家級(jí)的跨部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作、提升一體化程度。美國(guó)就是較為典型的示例。

而瑞典在多部門(mén)協(xié)同機(jī)制建設(shè)方面的成果較為突出，除了與美國(guó)較為相似的政府部門(mén)分工協(xié)調(diào)外，在1996年就已建立了抗菌藥物耐藥戰(zhàn)略項(xiàng)目（STRAMA），負(fù)責(zé)醫(yī)療用藥和動(dòng)物用藥的協(xié)調(diào)與技術(shù)支持工作。該項(xiàng)目分為中央和地方兩級(jí)機(jī)構(gòu)。中央層面負(fù)責(zé)耐藥監(jiān)測(cè)工作與跨部門(mén)協(xié)調(diào)工作；地方層面則負(fù)責(zé)依據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況，開(kāi)展耐藥監(jiān)測(cè)和合理用藥宣傳工作。這一機(jī)構(gòu)雖然不同于常規(guī)政府部門(mén)，不參與實(shí)質(zhì)性管理工作，但廣泛聯(lián)系了瑞典醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)的政府部門(mén)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、科研組織、學(xué)術(shù)團(tuán)體，具有良好的橫向協(xié)調(diào)能力，同時(shí)依托自身中央地方兩級(jí)機(jī)構(gòu)的設(shè)置，縱向一體化程度較高，有效實(shí)現(xiàn)了整體化治理目標(biāo)。

英國(guó)雖然沒(méi)有專(zhuān)項(xiàng)的抗菌藥物管理項(xiàng)目，但其依靠跨部門(mén)高級(jí)協(xié)調(diào)小組開(kāi)展橫向協(xié)調(diào)，并通過(guò)衛(wèi)生和社會(huì)保健部原有的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）開(kāi)展耐藥監(jiān)測(cè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理等工作，一體化程度也較高。

1.3?數(shù)據(jù)共享的耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)

抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)是實(shí)施高效監(jiān)管、評(píng)估監(jiān)管措施成效的基礎(chǔ)。伴隨日益嚴(yán)重的多重耐藥菌問(wèn)題，對(duì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)提出了越來(lái)越高的要求。為促進(jìn)抗菌藥物合理用藥，上述各國(guó)目前均已建立相關(guān)耐藥監(jiān)測(cè)機(jī)制，依據(jù)既往研究及政府公開(kāi)信息繪制表2。

美國(guó)與瑞典的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)都較早開(kāi)始。美國(guó)主要依托農(nóng)業(yè)部、衛(wèi)生部?jī)纱蟛块T(mén)的下設(shè)機(jī)構(gòu)展開(kāi)合作，建設(shè)了NARMS系統(tǒng)以監(jiān)測(cè)人群和動(dòng)物的耐藥菌情況，并開(kāi)展預(yù)測(cè)工作。瑞典則通過(guò)STRAMA監(jiān)測(cè)全國(guó)藥房抗菌藥物銷(xiāo)售和醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物處方情況。有研究指出：瑞典實(shí)行醫(yī)藥分離，由國(guó)有連鎖藥店Apotek負(fù)責(zé)藥品銷(xiāo)售，其可以直接將銷(xiāo)售數(shù)據(jù)匯總呈報(bào)給STRAMA以滿足監(jiān)測(cè)需要。STRAMA目前也已合并了曾負(fù)責(zé)各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床微生物檢驗(yàn)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的瑞典傳染病控制研究所。從而，實(shí)現(xiàn)自處方、銷(xiāo)售至耐藥菌演變趨勢(shì)的全周期監(jiān)測(cè)，有助于數(shù)據(jù)信息深入挖掘，更好優(yōu)化監(jiān)管措施。英國(guó)ESPAUR由衛(wèi)生和社會(huì)保障部建立，公共衛(wèi)生署實(shí)施，其收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素使用數(shù)據(jù)，以評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素管理效果。

2?我國(guó)抗菌藥物管理現(xiàn)狀及主要問(wèn)題分析

伴隨《“健康中國(guó)2030戰(zhàn)略”規(guī)劃》的推進(jìn)，我國(guó)已進(jìn)入全面加強(qiáng)衛(wèi)生體系建設(shè)的新時(shí)期?？咕幬锕芾硪矎膹?qiáng)制性的政策法規(guī)推行逐步轉(zhuǎn)向多學(xué)科協(xié)同參與治理的新模式。而多學(xué)科聯(lián)合治理必然導(dǎo)致多部門(mén)參與，跨部門(mén)合作不可避免。因而梳理我國(guó)治理現(xiàn)狀，探討頂層設(shè)計(jì)、治理體系、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中面對(duì)整體性治理所存在的問(wèn)題，對(duì)進(jìn)一步改善我國(guó)抗菌藥物治理體系，提升治理效能具有重要意義。

2.1?已出臺(tái)遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃，治理效果顯著但需及時(shí)更新

2015年WHO再次強(qiáng)調(diào)全球合作應(yīng)對(duì)AMR問(wèn)題，并要求各國(guó)出臺(tái)相關(guān)國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃以推進(jìn)AMS實(shí)施。我國(guó)在此后兩年中分別出臺(tái)了《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）》和《全國(guó)遏制動(dòng)物源細(xì)菌耐藥行動(dòng)計(jì)劃（2017-2020年）》。第一份文件作為14個(gè)部門(mén)的聯(lián)合文件發(fā)布，在One?Health概念指導(dǎo)下，涵蓋醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域和畜牧業(yè)，對(duì)抗菌藥物的研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用、結(jié)局監(jiān)測(cè)等多個(gè)環(huán)節(jié)分別指定管理部門(mén)，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。這使得我國(guó)也成為較早響應(yīng)WHO遏制細(xì)菌耐藥全球行動(dòng)的國(guó)家之一。而第二份文件則由農(nóng)業(yè)部單獨(dú)發(fā)文，針對(duì)我國(guó)之前畜牧業(yè)抗菌藥物監(jiān)管缺失的問(wèn)題，制定專(zhuān)門(mén)的國(guó)家戰(zhàn)略。根據(jù)2020年中國(guó)獸用抗菌藥使用情況報(bào)告，該行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施期間，我國(guó)境內(nèi)使用的獸用抗菌藥總量降幅達(dá)到21.9%，取得了卓越的成效。

但時(shí)至2022年，這兩項(xiàng)國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃均已超出預(yù)先計(jì)劃年限，新的國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃尚未出臺(tái)。目前的人群健康領(lǐng)域的抗菌藥物管理主要依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》開(kāi)展；畜牧業(yè)則發(fā)布了《全國(guó)獸用抗菌藥使用減量化行動(dòng)方案（2021-2025年）》對(duì)藥物使用這一環(huán)節(jié)開(kāi)展治理，耐藥監(jiān)測(cè)計(jì)劃等其他環(huán)節(jié)的政策主要依照《獸藥管理?xiàng)l例》制定。

2.2?多部門(mén)共同參與抗菌藥物國(guó)家治理體系，分工協(xié)同治理但效率欠佳

我國(guó)現(xiàn)行抗菌藥物國(guó)家治理體系主要涉及衛(wèi)健委、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、農(nóng)業(yè)部等部門(mén)。應(yīng)多部門(mén)多學(xué)科聯(lián)合治理需要，我國(guó)政府在《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）》中對(duì)參與AMS的部門(mén)進(jìn)行了梳理，并明確了各部門(mén)職責(zé)。以該文件為框架，可以注意到AMR治理除上述五個(gè)衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)領(lǐng)域的部門(mén)外，還涉及到發(fā)改委、財(cái)政部、教育部等另外9個(gè)部委共同參與，具體框架如圖2所示。

圖2?我國(guó)抗菌藥物治理體系框架

該文件對(duì)于各部門(mén)職責(zé)的明確起到了積極作用，確立了一致的跨部門(mén)合作目標(biāo)，整合了獨(dú)立的組織資源，且提升了各部門(mén)間資源共享水平，完善了政府治理模式。但是，當(dāng)前治理體系自宏觀政策制定到微觀措施實(shí)施，從研發(fā)到生產(chǎn)、流通再到使用，仍被分為諸多條塊，由不同部門(mén)實(shí)施監(jiān)管，部門(mén)之間功能交叉，界限模糊的問(wèn)題并未徹底解決。以人用抗菌藥物為例，由衛(wèi)健部門(mén)同藥監(jiān)部門(mén)共同管理，事實(shí)上在藥品流通環(huán)節(jié)還有工信部、國(guó)家醫(yī)保局等部門(mén)參與，形成了多頭領(lǐng)導(dǎo)。同時(shí)受信息共享機(jī)制、部門(mén)本位主義理念等影響，仍產(chǎn)生了一定的碎片化問(wèn)題，阻礙了抗菌藥物合理用藥目標(biāo)的達(dá)成。

2.3 建立國(guó)家級(jí)耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，有力支撐相關(guān)研究但監(jiān)測(cè)范圍有限

我國(guó)的最早的全國(guó)性細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是由復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所在2004年主辦的“CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”，該系統(tǒng)由當(dāng)時(shí)已經(jīng)開(kāi)展耐藥監(jiān)測(cè)的8所醫(yī)院聯(lián)合建立。隨后的2005年，在衛(wèi)生部要求下，我國(guó)建立了全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)與抗菌藥物臨床監(jiān)測(cè)網(wǎng)（合稱(chēng)“兩網(wǎng)”），目前由國(guó)家衛(wèi)健委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)負(fù)責(zé)運(yùn)行，以年度為單位發(fā)布監(jiān)測(cè)報(bào)告。

當(dāng)前，兩網(wǎng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)依托成員單位的采樣、檢測(cè)數(shù)據(jù)上傳，已成為我國(guó)最為主要的抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，為諸多抗菌藥物耐藥性研究提供了有力支撐。但目前“兩網(wǎng)”監(jiān)測(cè)范圍仍以三級(jí)醫(yī)院為主，二級(jí)醫(yī)院成員單位占比不足30%，且由于各地區(qū)各層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生水平存在差異，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)又高度依賴各成員單位報(bào)送的臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，存在著數(shù)據(jù)質(zhì)量控制問(wèn)題。此類(lèi)偏倚的存在對(duì)于有關(guān)研究的開(kāi)展造成了一定的阻礙，為應(yīng)對(duì)這這些問(wèn)題，近年來(lái)有關(guān)政策文件持續(xù)強(qiáng)調(diào)將基層醫(yī)院納入監(jiān)測(cè)，國(guó)家衛(wèi)健委也在積極開(kāi)展技術(shù)下基層、培微計(jì)劃等提升醫(yī)院報(bào)送數(shù)據(jù)質(zhì)量。

動(dòng)物源性耐藥監(jiān)測(cè)方面我國(guó)始于2008年，由農(nóng)業(yè)部負(fù)責(zé)，依托國(guó)家獸藥安全評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，目前已基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)制定了一系列監(jiān)管措施，有效遏制了動(dòng)物源性耐藥上升趨勢(shì)，但受畜牧業(yè)長(zhǎng)期濫用藥物所造成的影響，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)提示AMR問(wèn)題仍較為嚴(yán)重。

3?對(duì)比與啟示

我國(guó)的AMS工作相對(duì)于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家起步較晚，至今仍與國(guó)際先進(jìn)水平存在著一定的差距，雖然我國(guó)在國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃、治理體系框架、耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)方面均已開(kāi)展了大量的工作，有效遏制了細(xì)菌耐藥問(wèn)題，但面對(duì)當(dāng)前向多學(xué)科協(xié)同治理轉(zhuǎn)變的新時(shí)期，由于部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制不暢，管理界限不明，仍存在漏洞，需要進(jìn)一步探索完善。因此，對(duì)比國(guó)內(nèi)外AMS工作開(kāi)展現(xiàn)狀，總結(jié)國(guó)外AMS整體性治理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提出以下建議，以期為抗菌藥物管理模式優(yōu)化提供參考。

3.1?堅(jiān)持One?Health理念，繼續(xù)完善頂層設(shè)計(jì)

在國(guó)家行動(dòng)方面，英、美、瑞典等國(guó)自2013年到2015年之間均發(fā)布了為期五年左右的計(jì)劃，開(kāi)始時(shí)間早于WHO的要求，且近三年各國(guó)都已陸續(xù)更新。雖然新版的國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃出現(xiàn)了核心目標(biāo)不變，總體要求改變不大的特征，但其表明了政府對(duì)這一問(wèn)題的重視與持續(xù)關(guān)注。然而我國(guó)國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃自2020年期滿后至今尚未更新，因而當(dāng)務(wù)之急的是盡快明確在醫(yī)療體制改革逐步深化、新冠肺炎疫情防控占用大量衛(wèi)生資源的背景下，開(kāi)展抗菌藥物管理的宏觀目標(biāo)與戰(zhàn)略機(jī)制。

此外，我國(guó)正大力推進(jìn)分級(jí)診療和區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在新的國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃中可以引導(dǎo)區(qū)域性大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)將抗菌藥物管理通過(guò)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體延伸到基層醫(yī)院，并通過(guò)提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，醫(yī)療技術(shù)支持，提升管理效能。

3.2?推進(jìn)整體性治理，建立跨部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制

由于抗菌藥物涉及人群健康、畜牧、環(huán)境保護(hù)等多個(gè)領(lǐng)域，多部門(mén)協(xié)同治理不可避免。以美國(guó)為例，F(xiàn)DA作為食品、藥品的監(jiān)管部門(mén)，不僅需要承擔(dān)人用藥的監(jiān)管職責(zé)，還需要與USDA合作管理獸用藥及食源性耐藥問(wèn)題，形成了職能交叉，但得益于一個(gè)由衛(wèi)生部門(mén)和農(nóng)業(yè)部門(mén)首長(zhǎng)參與的特別行動(dòng)小組，其仍可以通過(guò)高級(jí)別的跨部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制理清部門(mén)管理界限。英國(guó)的跨部門(mén)高級(jí)協(xié)調(diào)小組、瑞典的STRAMA的成功經(jīng)驗(yàn)也都表明，面對(duì)現(xiàn)有的碎片化問(wèn)題，已不是依靠部門(mén)功能整合，繼續(xù)推進(jìn)大部制改革就能實(shí)現(xiàn)的，必須加強(qiáng)多部門(mén)橫向協(xié)作，完善跨部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制的頂層設(shè)計(jì)。在橫向溝通協(xié)作上，這需要推動(dòng)打破部門(mén)資源邊界、實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享。在頂層設(shè)計(jì)上，可以設(shè)立國(guó)家級(jí)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)管理的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌施策，以避免協(xié)作過(guò)程中出現(xiàn)的權(quán)責(zé)劃分不清、管理邊界模糊問(wèn)題。

3.3?完善監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)，提升數(shù)據(jù)共享水平

在AMR治理中，耐藥監(jiān)測(cè)信息具有基礎(chǔ)性作用。以美國(guó)為例，在過(guò)去30年中，通過(guò)構(gòu)建NARMS系統(tǒng)，并不斷完善監(jiān)測(cè)體系，實(shí)現(xiàn)人類(lèi)和動(dòng)物源性耐藥的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)協(xié)同分析，得到了大量政策制定的支撐信息，對(duì)及時(shí)調(diào)整合理用藥政策，優(yōu)化監(jiān)管體系產(chǎn)生了巨大作用。然而令人遺憾的是，我國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)碎片化依舊嚴(yán)重，其細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)、抗菌藥物使用數(shù)據(jù)、動(dòng)物源性耐藥數(shù)據(jù)相互割裂，環(huán)境保護(hù)中的耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)尚未構(gòu)建。當(dāng)前，我國(guó)應(yīng)當(dāng)盡快完善各部門(mén)內(nèi)部抗菌藥物使用和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建人群、動(dòng)物和環(huán)境多部門(mén)的抗菌藥物立體監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。并定期公布相關(guān)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。同時(shí)可以探索參與國(guó)際耐藥監(jiān)測(cè)合作項(xiàng)目，促進(jìn)國(guó)際交流，推進(jìn)全球治理。

此外有研究指出，NARMS現(xiàn)已開(kāi)始部分菌種的全基因組測(cè)序，意在將耐藥基因遺傳機(jī)制也納入監(jiān)管，這也是我國(guó)尚未嘗試開(kāi)展的。

4?結(jié)語(yǔ)

總之，在One?Health理念倡導(dǎo)下，多方主體參與到提升抗菌藥物管理實(shí)效中來(lái)，協(xié)同共治已成為必然趨勢(shì)。借鑒歐美國(guó)家管理經(jīng)驗(yàn)，樹(shù)立整體性治理理念，打破信息壁壘，共享監(jiān)測(cè)信息數(shù)據(jù)，高效協(xié)同各方治理目標(biāo)，打破政府部門(mén)內(nèi)、跨政府部門(mén)間、政府部門(mén)與公眾間的多重屏障，協(xié)調(diào)、整合抗擊AMR的多方力量，具有必要性和緊迫性。

參考文獻(xiàn)

[1]WHO.?Antimicrobial?resistance[J].Bulletin?World?Health?Organ，1983，61（3）：383394.

[2]國(guó)家衛(wèi)生健康委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì).?2020年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告（簡(jiǎn)要版）[EB/OL].[2022-04-07].http：//www.carss.cn/Report/Details？aId=808.

[3]胡旭，張雪婷，周昕，等.?國(guó)內(nèi)外抗菌藥物合理應(yīng)用的策略研究[J].國(guó)外醫(yī)藥（抗生素分冊(cè)），2021，42（01）：?17.

[4]MCGOWAN?J?E，GERDING?D?N.Does?antibiotic?restriction?prevent?resistance？[J].New?Horizons，1996，4（3）：?370376.

[5]WHO.Tripartite?and?UNEP?support?OHHLEP's?definition?of?"One?Health"[EB/OL].[2022-04-08].https：//www.who.int/news/item/01-12-2021-tripartite-and-unep-support-ohhlep-s-definition-of-one-health.

[6]Molstad?S，Cars?O，Struwe?J.STRAMA-a?Swedish?working?model?for?containment?of?antibiotic?resistance?[J].Eurosurveillance，2008，13（46）：14.

[7]曾力楠，張祚潔，張伶俐，等.?全球抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀的循證評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2018，29（02）：145151.

[8]BRIGHT-PONTE?S，WALTERS?B，TATE?H.One?Health?and?antimicrobial?resistance，a?United?States?perspective[J].Revue?scientifique?et?technique?（?International?Office?of?Epizootics），2019，38（1）：173184.

[9]董乾，石學(xué)峰.?瑞典抗菌藥物監(jiān)管體制介紹及其啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（6）：476478.

[10]?2020年中國(guó)獸用抗菌藥使用情況報(bào)告[N].中國(guó)畜牧獸醫(yī)報(bào)，2021-11-14（003）.

[11]郭凱旋，王湘如，趙月，等.我國(guó)動(dòng)物源細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)及預(yù)警的研究進(jìn)展[J].中國(guó)獸藥雜志，2021，55（04）：?7985.

[12]朱留寶，林少武，劉躍華.美國(guó)應(yīng)對(duì)抗生素耐藥性問(wèn)題的國(guó)家治理戰(zhàn)略及對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2018，13（09）：?117121.

[13]吳博，嚴(yán)非，付朝偉.中美細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及治理演變比較[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2021，24（05）：615618.