吳海波 陳拾菊

（江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院 南昌 330004）

根據(jù)全國老齡工作委員會（2018）、中國老齡科學研究中心（2021）[1,2]發(fā)布的相關數(shù)據(jù)顯示，我國約有4000萬失能半失能老人，預計到2050年，該群體將增加到6551.4萬[3]。龐大的老年失能群體會給家庭、社會帶來較大風險。

面對日益嚴重的失能問題，2016年6月，國家層面出臺的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》指出，探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。2020年9月，國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）（以下簡稱《指導意見》），進一步擴大了長期護理保險的試點范圍。長護險試點工作的開展，不僅減輕了失能老人及其家庭經(jīng)濟和事務性負擔，也有效促進了我國養(yǎng)老、照護產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，但在試點過程中也面臨諸多問題。

本文在總結長護險試點經(jīng)驗的基礎上，闡述了構建長護險績效評價指標體系的必要性，制定了相應的績效評價指標體系對長護險試點工作效果、運行效率進行評價，為完善制度政策框架并促進制度可持續(xù)健康發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 構建績效評價指標體系的必要性

1.1 破解制度試點難題的需要

長護險自2016年7月開展試點工作以來，目前已在全國49個城市全面鋪開。各地在長護險管理、保障、服務等方面積累了豐富經(jīng)驗。但同時也暴露出眾多問題，例如，經(jīng)辦與承辦機構的職責定位不明確、籌資渠道與籌資標準不統(tǒng)一、保障范圍與保障水平不匹配、護理機構與保險機構合作不深入等。要解決這些問題，需要總結試點地區(qū)的經(jīng)驗做法和具體問題。本文通過構建科學合理的績效評價體系，開展長護險績效評價工作，運用評價結果分析問題產(chǎn)生的原因，提出具體的對策建議。

因此構建科學合理的績效評價體系，是解決長護險制度難題的有效措施。

1.2 評價制度實施效果，檢測制度運行效率的需要

評估長護險的運行效果關鍵要看與參與主體滿意度密切相關的三個指標是否達到預期效果，即經(jīng)辦機構是否贏得民心、承辦與服務機構是否得到發(fā)展、參保群眾是否得到實惠。從現(xiàn)有試點結果來看，由于缺乏評價依據(jù)和準確的評價結果，對上述目標是否實現(xiàn)無法做出準確判斷。

因此，有必要在深入分析長護險試點現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢的基礎上,構建一套以保障服務水平和提高參保人滿意度為核心的評價指標體系，作為評價制度實施效果、監(jiān)測制度運行效率的重要依據(jù)。

1.3 完善制度政策框架，探索制度改革路徑的需要

2020年的《指導意見》指出，力爭在“十四五”期間，基本形成適應我國經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護理保險制度政策框架[4]。相關政策和長護險的文章對長護險制度政策框架的具體內容的研究有待進一步完善。為此，有必要從探索制度改革路徑出發(fā)，結合《指導意見》提出的其他主要任務，制定相應的績效評價指標體系，以此作為評判制度政策框架是否合理、制度設計條款是否科學的重要依據(jù)。

2 構建績效評價指標體系的原則

長護險績效評價結果是否準確客觀,符合實際情況,關鍵在于是否有明確的評價內容和量化的評價標準。因此,應按照“分層分類、量化細化”的原則,制定一套科學、合理的評價指標體系[5]。具體而言，應遵循以下三個原則。

2.1 全面性和重點性相結合

構建績效指標評價體系既要全面系統(tǒng)，又要突出重點。一方面，評價指標應力求覆蓋各個利益主體的訴求,包括但不限于承辦機構、經(jīng)辦機構、護理機構、參保人群，評價指標均能對其滿意度進行全面、合理的評價，不失偏頗。另一方面，應從簡單、明確、實用、可靠的標準出發(fā)，重點選擇部分既能直接反映經(jīng)辦機構管理水平、承辦機構社會效益和護理機構服務質量，又能充分體現(xiàn)長護險制度運行效率及其準公共產(chǎn)品屬性和公益性的指標。

2.2 定性與定量相結合

長護險運行效果評價既要關注管理、保障和服務等維度的內容，又要了解籌資、費用管理和支付等方面的具體情況。因此，長護險試點績效評價指標的篩選，既要有定性的描述，也要有定量的設置。尤其是定量指標的設置更為重要，因為定量指標不僅簡單、明確、直觀，而且還可以證明定性評判的客觀性與準確性。只有定性與定量指標相結合，才能確保評價結果的有效性與公正性。

2.3 時效性和地域性相結合

長護險指標體系的構建既要與時俱進，又要因地制宜。《指導意見》進一步強調了試點時間和擴大試點范圍的安排。隨著制度的變化，評價指標也必須伴隨形勢變化做出相應的調整。與此同時，評價指標和評價方法也應根據(jù)地方實際情況及時作出及時調整，既要考慮地域性差異，又要具有時效性。

3 績效評價內容與評價指標體系的構成

3.1 績效評價內容

對長護險試點績效評價，應聚焦以下兩方面的內容。

3.1.1 評價項目和具體評價指標。包括管理、籌資、費用管理、保障、服務、支付、結算、撥付、稽核、信息化系統(tǒng)建設、維護和管理等項目及相關指標。

3.1.2 評價對象。應將所有制度的參與主體納入評價范圍。長護險的實施，牽涉到經(jīng)辦機構、承辦機構、護理機構和參保群眾等多方主體利益。

因此，對長護險試點績效評價也必然圍繞經(jīng)辦、承辦、護理服務與滿意度及其相關項目展開。其中，滿意度是根本、護理服務是保障、承辦是基礎、經(jīng)辦是源泉。其因果鏈基本走向為：經(jīng)辦→承辦→護理服務→滿意度。所有評價內容都必須以實現(xiàn)長護險的試點目標和主要任務為核心。

綜上所述，長護險績效評價內容、試點目標、主要任務之間的關系如圖1所示。

圖1 長期保險試點績效評價基本框架

3.2 績效評價指標體系的構成

評價指標是評價內容的細化與延伸，而評價內容則是評價指標體系確立的基礎與根本。因此，長護險績效評價指標體系的確立，應以規(guī)范性、科學性、有效性和反映客觀事實為指導思想，根據(jù)最少的指標控制最大績效原則進行構建。在征詢17位相關專家意見的基礎上，本文最終選擇經(jīng)辦績效（又稱監(jiān)管績效）、承辦績效、服務績效和參保人員滿意度四個維度對長護險進行績效評價。

3.2.1 經(jīng)辦績效。經(jīng)辦效果是否顯著，關鍵看制度的頂層設計是否合理，對制度執(zhí)行、人員評定、待遇支付以及管理服務等方面的監(jiān)管是否到位。因此，對經(jīng)辦績效的考核，應重點評價職能部門（主要指各級醫(yī)保部門）的職責落實情況，具體包括制度建設成效、籌資成效、醫(yī)療費用管理成效等指標。

3.2.2 承辦績效。承辦機構的市場行為是否規(guī)范，承辦水平是否達標以及能否提供優(yōu)質高效、經(jīng)濟便捷的承辦服務等內容是影響承辦績效的關鍵。因此，對承辦績效的考核，應重點評價承辦機構的承辦質量與承辦水平，包括承辦資質、承辦效率與服務水平等指標。

3.2.3 護理服務績效。護理服務是否有成效，關鍵看護理機構是否能夠按照制度要求提供優(yōu)質高效的生活照料和護理服務。因此，對于護理服務績效的考核，重點在于評價護理機構的護理服務質量與護理服務水平，包括護理資質、護理服務行為規(guī)范、護理服務水平、護理服務方式、費用收取等內容。

3.2.4 參保人員滿意度。參保人員的滿意度重點取決于兩方面的因素，即護理價格是否合理、護理服務是否到位。因此，對參保人員滿意度的考核，關鍵在于護理服務水平和群眾的獲得感，具體包括對個人及家庭經(jīng)濟或事務性護理負擔減輕程度、社會公平性體驗感等。

在明確了具體評價內容與評價指標后，本文運用德爾斐法，選擇了17位相關領域的權威專家開展專家咨詢。其中社會保險管理專家7位、健康保險專家3位、護理專家4位、醫(yī)院管理專家3位，他們分別來自高校、社會保險監(jiān)管部門、醫(yī)療及護理機構等。經(jīng)過多輪專家咨詢和反復討論，篩選適合評價要求的二級指標和三級指標，從而構建評價指標體系。具體如表 1 所示。

表1 長期護理保險試點績效評價指標體系

4 確立評價指標權重

在長護險績效評價指標體系的構建中，權重是用來表示各項指標相對重要性的百分比。科學合理地確定每一項指標的權重，是保證該指標體系在實際評價工作中客觀反映事實的關鍵[6]。本研究采用客觀賦權法（CRITIC）和層次分析法（AHP）確立績效評價指標權重。首先利用專家咨詢獲取的相關指標，再通過篩選重要指標出現(xiàn)頻率的方式構成集合，最終測評確定具體權重的數(shù)值。具體確定過程如下。

假設取定5個評價指標，分別記為X1、X2，X3、X4、X5，然后請4位專家相互獨立地從指標集中挑選出自認為重要的指標，構成4個指標子集，依次記為：專家1{ X1，X2，X4}、專家2{ X1，X3，X4}、專家3{ X1，X2，X5}、專家4{ X1，X2，X4}。指標X1被選中的次數(shù)為：g1=l+1+l+l=4；指標X2被選中的次數(shù)為：g2=1+0+l+l=3；指標X3被選中的次數(shù)為：g3=0+1+0+0=1；指標X4被選中的次數(shù)為：g4=1+1+0+1=3；指標X5被選中的次數(shù)為：g5=0+0+1+0=1。并將g歸一化，即Wi=gi/∑gi，得到權重系數(shù)Wi={1/3,1/4,1/12,1/4,1/12}。由此測算出各指標權重見表2所示。

表2 長期護理保險試點績效評價指標權重

5 進一步完善績效評價的若干對策建議

5.1 引入第三方機構參與評價并細化評價標準

為避免人為因素對評價結果的影響，確保評價結果客觀公正，對長護險的評價應由承辦方與經(jīng)辦方之外的第三方機構舉辦。同時，還應進一步細化評價標準。各類指標均可按需要進一步分解成四級甚至五級指標，并細化評分標準。細化后的評價指標要涵蓋承辦、經(jīng)辦、服務與保障等各個維度,防止因評價指標過于簡單而出現(xiàn)評價結果不明確等問題。

5.2 將公益性和社會效益作為篩選評價指標的主要依據(jù)

對長護險試點績效進行評價，其主要目的并不在于測評承辦機構或護理機構的經(jīng)濟效益，而是要通過評價重點測評該制度的實施所帶來的社會效益。即通過評價，測評長護險為完善我國社保制度所作的貢獻。同時，通過評價引導承辦機構、護理機構多承擔公益屬性責任。

5.3 各地可按地方實際情況調整部分評價指標

為增強評價指標對不同地區(qū)的適用性，各地經(jīng)辦機構可根據(jù)所在地經(jīng)濟發(fā)展水平、基金籌集狀況、群眾護理需求等實際情況，對某些指標進行適當調整。在確定各級指標權重時，也可根據(jù)地方實際情況進行必要調整。

5.4 應高度重視制定科學公正的評價指標體系

評價指標體系要立足于系統(tǒng)性、層次性、規(guī)范性、操作性,要根據(jù)經(jīng)辦機構、承辦機構、護理服務機構的職責變化,隨時完善評價指標體系,進一步細化量化評價標準,提升績效評價系統(tǒng)的信息技術含量,以操作便捷、功能齊全的管理模塊實現(xiàn)長護險試點效果管理的科學化、制度化、規(guī)范化。

6 研究不足

要利用評價指標體系加強對長護險的督促檢查與監(jiān)測評價，進一步提高制度的運行效率，提升經(jīng)辦、承辦以及護理機構的管理水平和服務能力。從而有效提高參保人員對長護險制度的主觀滿意度，推動長護險制度的高質量發(fā)展。

本文選取的研究方法在構建評價指標體系時具有一定的主觀性，體系構建的客觀性不足。本文僅從理論層面構建了長護險指標評價體系，缺乏實際實施數(shù)據(jù)的校正。后續(xù)研究應進一步修改完善指標體系，以便最大限度地確保績效評價的科學性與合理性。