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        零售藥店醫(yī)?;鸹藱z查方法簡析

        2023-03-23 01:46:18吳永芳
        中國醫(yī)療保險 2023年1期
        關鍵詞:藥店定點藥師

        吳永芳

        (安徽省銅陵市義安區(qū)醫(yī)療保障管理服務中心 銅陵 244100)

        醫(yī)保定點零售藥店是方便群眾購藥,為群眾提供藥事服務咨詢的“第一服務站”,具有分布廣、市場化程度高等特點。隨著職工醫(yī)保參保擴面的開展,職工醫(yī)保個人賬戶的醫(yī)保基金逐年增加,定點零售藥店的數(shù)量也逐漸增加,對醫(yī)保部門的監(jiān)管提出了更高的要求。

        學界關于定點零售藥店基金監(jiān)管的研究較少,本文結合銅陵市義安區(qū)實踐情況,梳理零售藥店違規(guī)使用醫(yī)?;鸬幕榉椒ǎ喴治龃嬖诘膯栴},并提出對策建議,以期為零售藥店監(jiān)管提供借鑒。

        1 現(xiàn)狀

        通常,零售藥店常見的違規(guī)問題主要有四類。

        一是執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥或藥師不按規(guī)定審方、驗方。二是用醫(yī)??ńY算與醫(yī)藥無關的日用品,或替非定點機構刷卡進行醫(yī)保結算,如將保健品、生活用品串換成藥品或消械類物品結算。三是將飲片類或其他生活用品籠統(tǒng)以“中藥飲片”項目進行醫(yī)保結算,沒有將單味飲片按處方實際名稱逐項錄入系統(tǒng)。四是藥品進銷存不符,通過比對藥品隨貨同行單及實際庫存,如果銷售系統(tǒng)藥品進銷存不符(初庫存數(shù)量+采購數(shù)量-銷售數(shù)量-期末庫存數(shù)量=差異量)[1],醫(yī)?;鸩挥柚Ц?。

        2019年—2022年,安徽省銅陵市義安區(qū)定點零售藥店共90家,有28家地處邊遠基層,經營規(guī)模大小不一,存在不同程度的違法違規(guī)刷卡結算行為。為發(fā)揮零售藥店哨點作用和市場活力,相關部門不僅核發(fā)了藥品經營許可證,還核發(fā)了食品經營許可證,允許藥店內擺放與用藥治療無關的食品類、保健類、消械類物品,且醫(yī)保協(xié)議中也有乙方可以經營藥品(含中藥飲片)、醫(yī)療保健器械、消毒用品、醫(yī)用材料等,給醫(yī)?;鸨O(jiān)管帶來很大挑戰(zhàn)。

        義安區(qū)醫(yī)保局成立前期,機關行政編制不足,監(jiān)管人員職能交叉、一人多崗,加之稽核業(yè)務熟練的專職人員較少,年齡老化,大數(shù)據(jù)采集業(yè)務能力有待提高,在零售藥店實地檢查、舉報查實等監(jiān)管工作中,稽核覆蓋面及監(jiān)管力度不足。

        2 措施

        為規(guī)范定點零售藥店服務管理,保證醫(yī)保基金和藥品質量安全,維護參保人員合法權益,義安區(qū)采取多項措施改進稽核檢查方法?;槿藛T事前從醫(yī)保系統(tǒng)導出所要檢查時間段的醫(yī)保結算明細,查看藥品經營質量管理規(guī)范(GSP)系統(tǒng)端口項目和醫(yī)保項目匹配是否正確,字段包含醫(yī)保項目名稱及編碼、GSP端項目名稱及編碼、單價、規(guī)格、劑型等。事中檢查藥店是否有定點資質,是否建立醫(yī)保和藥店相關管理制度(包括有無與經辦機構簽訂協(xié)議、實際從業(yè)人員與報備在冊人員一致),是否符合《藥品經營質量管理規(guī)范》規(guī)定,零售藥店采購藥品與供貨單位的隨貨同行單(票)是否票、賬、貨相符,藥店銷售系統(tǒng)的庫存與實際陳列藥品數(shù)量是否相符,執(zhí)業(yè)藥師是否為駐店藥師。事后對違法違規(guī)問題分析建檔,跟蹤檢查落實整改到位。具體措施包括三方面。

        2.1 從資質管理方面檢查

        查看藥店定點資質是一種最基本的檢查方法[2]。零售藥店需懸掛五個證書,即藥品經營許可證、食品經營許可證、營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經營許可證、執(zhí)業(yè)藥師注冊證?;巳藛T從藥店申請定點的報備資料、醫(yī)保登錄賬號、藥店機構代碼及現(xiàn)場核對藥品經營許可證,查看藥店名稱、法定代表人、企業(yè)負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍、執(zhí)業(yè)藥師的注冊地址與執(zhí)業(yè)地址是否與上報資料相符。對于零售藥店執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥的,約談負責人責令整改;對于執(zhí)業(yè)藥師長期不在崗或掛證的藥店,按照《藥品流通監(jiān)督管理辦法》規(guī)定,由醫(yī)保部門收集相關資料移交市場監(jiān)督局處理,以便給出客觀公正的鑒定意見。

        2.2 從基礎管理方面檢查

        2.2.1 零售藥店經營場所及周邊藥店布局情況檢查。一是查看是否按規(guī)定設有布局合理的經營場地,在顯著位置懸掛“定點零售藥店”標識,在店面門頭安裝電子屏播放醫(yī)保宣傳標語,公布舉報電話。二是查看是否建立符合協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥械管理、醫(yī)保人員管理、政策學習、統(tǒng)計信息管理和醫(yī)保費用結算等基本制度的臺賬。三是按照藥械經營質量管理規(guī)范要求[3],查看是否開展處方藥與非處方藥分類分區(qū)管理,有無“醫(yī)保用藥”標識和“現(xiàn)金結算”標識。四是藥械是否統(tǒng)一明碼標價,藥師是否對處方藥、甲類非處方藥進行審核簽字后再進行醫(yī)保結算。

        2.2.2 零售藥店經營范圍檢查?;巳藛T重點關注靶向藥品、心血管藥品、二類精神藥品、含麻黃堿類復方制劑、進口藥品、中藥飲片、保健品等品種[4]。每個品種抽取一個批次一兩個規(guī)格進行追溯檢查,要求零售藥店提供藥品的合法證明文件(包括生產企業(yè)資質、隨貨同行單、銷售發(fā)票、進口藥品注冊證、“雙通道”資質等)和銷售記錄,重點檢查藥店銷售系統(tǒng)的藥品入庫記錄是否與隨貨同行單數(shù)據(jù)一致,計算機系統(tǒng)庫存與實際陳列藥品數(shù)量是否一致。

        如果實際庫存少于計算機庫存,說明該零售藥店可能存在未經銷售系統(tǒng)直接銷售藥品、質量管理制度執(zhí)行不力、藥品追溯體系制度不健全等違法情形。例如,將醫(yī)保不予以支付的項目串換成可以支付的項目在醫(yī)保系統(tǒng)結算,或者只在醫(yī)保系統(tǒng)直接結算,沒有在銷售系統(tǒng)做核減。對此,結合現(xiàn)場情節(jié)嚴重程度,依據(jù)《銅陵市義安區(qū)定點零售藥店醫(yī)療保障服務協(xié)議》第五十三條,醫(yī)保部門可解除協(xié)議,拒付違規(guī)費用,已經支付的予以追回,并有權扣除考核預留金,要求乙方支付違約金,并向社會公布。

        如果實際庫存多于計算機庫存,應著重核查藥品的購進數(shù)量、入庫數(shù)量等,排除非法途徑采購、回收藥品等違法違規(guī)行為。從銷售系統(tǒng)中抽取藥品進行檢查時,除核查合法購進證明材料外,稽查人員重點檢查藥品有無采購、驗收記錄及相關人員對崗位職責的了解程度等。同時,將抽查延伸至銷售記錄,檢查是否憑處方銷售處方藥或有無處方藥銷售記錄,含麻黃堿類復方制劑銷售是否符合含特殊藥品的復方制劑相關規(guī)定,在銷售系統(tǒng)是否設置了銷售數(shù)量上限的預警和如實做好購藥人或代購人身份證登記。

        2.3 從制度建設方面檢查

        根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律法規(guī),醫(yī)保經辦機構與零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議,并按照零售藥店規(guī)模和經營方式分檔繳納醫(yī)保工作質量保證金。年終醫(yī)保部門以單體店和連鎖分店為單位,對零售藥店進行質效考評、等次確定、獎懲授牌等。

        3 建議

        3.1 進一步加大醫(yī)?;榱Χ?/h3>

        醫(yī)保部門對零售藥店進行日常檢查、監(jiān)督巡查,必要時可采取突擊、延伸檢查,加大醫(yī)?;鹬Ц痘肆Χ取γ看螜z查存在的問題匯總建檔,以便跟蹤檢查直至整改落實到位。常見違規(guī)問題包括提供的醫(yī)保結算服務與銷售明細不符,經核實屬于串換、轉嫁項目結算以及超《定點零售藥店醫(yī)療保障服務協(xié)議》支付范圍結算等。

        3.2 創(chuàng)建專業(yè)稽核人才梯隊

        醫(yī)?;斯ぷ鞅旧砭哂袕碗s、繁重的特點,其專業(yè)領域可以延伸至不同醫(yī)學細化分類[5]。因此,稽核部門應加快創(chuàng)建專業(yè)人才梯隊,廣泛吸納不同科室的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、臨床藥劑師、醫(yī)保業(yè)務人員、財務管理人員等人才,優(yōu)化人員結構。對醫(yī)保監(jiān)督檢查中遇到的難以界定的問題進行會審認定,定期總結分析典型案例,提高整體稽核團隊的綜合素質,為醫(yī)?;鸾㈤L效管理機制創(chuàng)造基礎。同時,建立審核意見復議機制,保障定點醫(yī)藥機構工作人員的申訴權益,確?;私Y果的準確性,進一步提升稽核效率和質量。

        3.3 建立多部門聯(lián)合稽核制度

        基于建立醫(yī)?;鸨O(jiān)管長效機制的目標,醫(yī)保部門可根據(jù)實際情況選擇聘請第三方監(jiān)管機構,通過飛行抽查的方式輔助稽核。第三方機構稽核經驗豐富,數(shù)據(jù)分析能力強,能夠對醫(yī)藥機構的醫(yī)保政策實施情況、資質范圍、服務情況、運營成本及管理情況等進行全面稽核。稽核過程中可由醫(yī)保部門稽核人員帶隊,第三方稽核人員共同參與,雙方互為監(jiān)督,確保稽核檢查的全過程公開、公平、公正,切實規(guī)范基層醫(yī)藥機構的醫(yī)療服務行為,有效控制不合理費用增長。

        3.4 加強信息化建設

        醫(yī)保部門應加強定點零售藥店的信息化、智能化、數(shù)據(jù)化建設,進一步完善醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)。將醫(yī)藥服務行為的數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析等環(huán)節(jié)納入智能稽核要點[6,7],為重點稽核、疑點稽核工作奠定監(jiān)管基礎,提升稽核管理工作的監(jiān)管效率及質量。

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