劉皓冉 王 婷 周吳平 簡偉研

（北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191）

《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》頒布實(shí)施以來，DRG/DIP在全國加速推廣。DRG付費(fèi)倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本的機(jī)理有兩個(gè)方面：一是打包定額付費(fèi)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，從而增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本的動(dòng)機(jī)；二是增強(qiáng)了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭的強(qiáng)度，從而促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提升效率。有不少國家和地區(qū)都注意到這樣一個(gè)現(xiàn)實(shí)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)身處某個(gè)特定環(huán)境或（和）承擔(dān)某些特定功能，使得他們提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)承擔(dān)了“額外的”成本，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)便在區(qū)域競爭中處于“天然的弱勢”。

而且，如果他們外圍的環(huán)境不變、扮演的角色持續(xù)，這種競爭劣勢就無法通過自身的努力來克服。有些國家和地區(qū)采用調(diào)節(jié)DRG費(fèi)率的方式給那些必須承擔(dān)額外成本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“額外的”補(bǔ)償。具體做法是在計(jì)算病種定額補(bǔ)償額度時(shí)，再乘以一個(gè)“調(diào)節(jié)系數(shù)”。本文總結(jié)了部分國家和地區(qū)DRG費(fèi)率調(diào)整系數(shù)的做法，為我國完善DRG支付政策提供經(jīng)驗(yàn)參考。

1 美國

美國Medicare的DRG付費(fèi)共包括13種政策調(diào)整因素，可分為兩大類。第一大類與醫(yī)院類型有關(guān)，包括直接醫(yī)學(xué)教育、間接醫(yī)學(xué)教育、貧困患者比例、單獨(dú)社區(qū)醫(yī)院、Medicare附屬醫(yī)院、鄉(xiāng)郊轉(zhuǎn)診中心、低流量醫(yī)院、使用特定創(chuàng)新治療技術(shù)[1-3]。第二大類與醫(yī)院績效有關(guān)，包括轉(zhuǎn)診情況、高額重癥患者、再入院減少計(jì)劃、醫(yī)療服務(wù)價(jià)值購買計(jì)劃、醫(yī)院獲得性疾病削減計(jì)劃[2,3]。

對于開展住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目（經(jīng)批準(zhǔn)）的醫(yī)院，綜合考慮住院醫(yī)師培訓(xùn)費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)病人住院天數(shù)等，補(bǔ)償其直接運(yùn)營成本[3]。對于教學(xué)醫(yī)院，補(bǔ)償間接醫(yī)學(xué)教育成本，通過教學(xué)醫(yī)院加成調(diào)整系數(shù)調(diào)整，教學(xué)醫(yī)院加成將實(shí)習(xí)醫(yī)師人數(shù)、住院醫(yī)師人數(shù)、床位數(shù)考慮在內(nèi)[1,3]。對于收治大量貧困患者的醫(yī)院，Medicare依據(jù)醫(yī)院診療貧困患者比例以及不同類型患者的住院床日數(shù)對其進(jìn)行非比例分?jǐn)傃a(bǔ)償[3]。對于Medicare附屬醫(yī)院，通過計(jì)算醫(yī)院DRG病例的標(biāo)準(zhǔn)化成本，考慮住院患者的參保類型、床位數(shù)、醫(yī)院地理位置等，每年為每一家醫(yī)院分配一個(gè)新的基本支付率。根據(jù)全國范圍內(nèi)的通貨膨脹等趨勢，調(diào)整支付給醫(yī)院的費(fèi)用[3,4]。此外，年出院總?cè)藬?shù)低于200人的低容量醫(yī)院，可獲得每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)病人出院額外25%的調(diào)整幅度[3]。

對地理位置偏僻的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)包括：醫(yī)院是否位于農(nóng)村、距最近其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、路程時(shí)間、醫(yī)院就診量、床位數(shù)、年收治患者時(shí)間[3]。對于鄉(xiāng)郊轉(zhuǎn)診中心，考慮床位數(shù)，患者轉(zhuǎn)診比例，患者離醫(yī)院距離，適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)償，相比較其他農(nóng)村醫(yī)院的非比例分?jǐn)傃a(bǔ)償12%的調(diào)整上限，轉(zhuǎn)診醫(yī)療中心不受限制[3,5]。

對于使用某些特定創(chuàng)新治療技術(shù)的病例，即使這些新技術(shù)本身可能會帶來高昂的醫(yī)療成本，但若論證后發(fā)現(xiàn)這些新技術(shù)的使用能夠在很大程度上改善病人的臨床治療效果，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）會對使用新技術(shù)的病例增加報(bào)銷費(fèi)用，以補(bǔ)償額外成本。在新技術(shù)/藥物上市2年—3年內(nèi)，針對DRG打包付費(fèi)外的額外成本進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償百分比在65%—75%，若超過2年—3年，CMS會重新確認(rèn)是否需要補(bǔ)償付費(fèi)[3]。

轉(zhuǎn)診情況主要考慮患者住院時(shí)間以及下轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)。當(dāng)患者住院時(shí)間至少比DRG平均住院日少1天或患者下轉(zhuǎn)長期護(hù)理機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)時(shí)，適當(dāng)減少DRG支付費(fèi)用[3]。美國為高額重癥患者支付額外費(fèi)用，以促進(jìn)重病患者獲得高質(zhì)量的住院治療[3]。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)成本與固定損失閾值識別高額支付病例，并通過降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營和基礎(chǔ)利率來減少高額支付病例。再入院減少計(jì)劃是指CMS鼓勵(lì)醫(yī)院改善溝通和護(hù)理協(xié)調(diào)，以更好地讓病人和護(hù)理人員參與出院計(jì)劃，從而減少患者30天內(nèi)再住院率?？紤]在內(nèi)的疾病包括心肌梗死、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、肺炎、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者再入院率情況，減少DRG組的支付費(fèi)用，上限為3%（即付款調(diào)整系數(shù)為0.97）[3,6]。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)值購買計(jì)劃考慮醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。CMS提前扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)2%的醫(yī)療保險(xiǎn)資金。綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡率和并發(fā)癥、醫(yī)療相關(guān)感染、病人安全、就診體驗(yàn)、提高效率和降低成本等方面后，評估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。根據(jù)醫(yī)院表現(xiàn)，使用提前扣除的資金進(jìn)行激勵(lì)[3,7]。醫(yī)院獲得性疾病削減計(jì)劃調(diào)減績效考核較差的醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病人安全和不良事件與疾控中心認(rèn)定的感染情況對醫(yī)院進(jìn)行排名，排名后25%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本年度支付總額降低1%[3,8]。

2 澳大利亞

目前，澳大利亞用于DRG付費(fèi)的系統(tǒng)稱作Australian-refined diagnosis related groups classification（AR-DRG）[9,10]。AR-DRG對于偏遠(yuǎn)地區(qū)、兒科患者、重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間、疾病?？普{(diào)整等因素制定調(diào)整系數(shù)，給予額外補(bǔ)償。公立醫(yī)院住院服務(wù)事件價(jià)格模型由全國指導(dǎo)價(jià)格、價(jià)格權(quán)重和調(diào)整因素構(gòu)成，全國指導(dǎo)價(jià)格根據(jù)前3年成本數(shù)據(jù)推導(dǎo)而來，2017年—2018年全國指導(dǎo)價(jià)格為4910澳元。價(jià)格權(quán)重指不同DRG組的價(jià)格權(quán)重。調(diào)整因素則是指偏遠(yuǎn)地區(qū)、兒科患者、重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間、疾病?？普{(diào)整等因素，用以調(diào)整治療部分患者的額外費(fèi)用。具體調(diào)整計(jì)算公式如下。

公立醫(yī)院住院服務(wù)事件價(jià)格=全國指導(dǎo)價(jià)格×{[價(jià)格權(quán)重×兒科調(diào)整因素×（1+精神?？颇挲g調(diào)整因素）×（1+內(nèi)生調(diào)整因素+偏遠(yuǎn)地區(qū)調(diào)整因素+放射治療的調(diào)整因素+透析調(diào)整因素）+重癥監(jiān)護(hù)室調(diào)整因素×重癥觀察室服務(wù)時(shí)間]-[（價(jià)格權(quán)重+重癥監(jiān)護(hù)室調(diào)整因素×重癥監(jiān)護(hù)室服務(wù)時(shí)間）×私人醫(yī)療服務(wù)調(diào)整因素+住院天數(shù)×私人住院服務(wù)調(diào)整因素]}[11,12]。

根據(jù)過去一年的住院服務(wù)成本，綜合考慮兒科、偏遠(yuǎn)地區(qū)、精神?？颇挲g等事件構(gòu)建成本模型，隨后將成本模型向價(jià)格模型轉(zhuǎn)換，預(yù)測未來一年度的公立醫(yī)院住院服務(wù)事件價(jià)格。

3 德國

在醫(yī)院運(yùn)營過程中，產(chǎn)生的某些特殊服務(wù)或昂貴藥品的費(fèi)用通過補(bǔ)充費(fèi)用額外償還。具體包括：創(chuàng)新診斷和治療程序、昂貴藥品、使用先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、門診老年病護(hù)理、教學(xué)補(bǔ)助金、與質(zhì)量改進(jìn)或綜合護(hù)理和其他項(xiàng)目有關(guān)的活動(dòng)[13]。

德國同樣根據(jù)住院床日數(shù)對異常病例進(jìn)行額外規(guī)定?；颊邔?shí)際住院天數(shù)在病種住院床日數(shù)下限以下，采取類似于按床日付費(fèi)的方法，費(fèi)用總額低于病種平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；患者實(shí)際住院天數(shù)在病種住院床日數(shù)上下限之間時(shí)，統(tǒng)一按照病種平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付，成本與補(bǔ)償總體持平；患者實(shí)際住院天數(shù)超過病種住院床日數(shù)上限時(shí)，在病種平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，按照超出住院床日數(shù)上限的時(shí)間，每日適當(dāng)進(jìn)行附加補(bǔ)償[14]。醫(yī)院的特征因素（如醫(yī)院病床數(shù)、醫(yī)院等級、公立或私立、地處城市或農(nóng)村等）也被考慮在內(nèi)。

4 我國臺灣地區(qū)

為了校正不同等級的醫(yī)院擔(dān)負(fù)不同的任務(wù)，同時(shí)考慮到疾病嚴(yán)重程度不同的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，臺灣地區(qū)在給付Tw-DRG定額的時(shí)候考慮以下4項(xiàng)加成[15-17]（見表1）。首先是基本診療加成，醫(yī)學(xué)中心（相當(dāng)于三級甲等醫(yī)院）加成率7.1%，區(qū)域醫(yī)院（相當(dāng)于二級甲等醫(yī)院）加成率6.1%；地區(qū)醫(yī)院（相當(dāng)于二級乙等與一級醫(yī)院）加成率5.0%。第二是兒童加成，根據(jù)年齡與內(nèi)外科系Tw-DRG給予9%—66%的加成。第三是病例組合指數(shù)（CMI）加成，根據(jù)醫(yī)院CMI值，加成1%—3%。第四是山地離島地區(qū)醫(yī)院加成2%。

表1 Tw-DRG費(fèi)率加成項(xiàng)目

5 其他國家和地區(qū)的特殊安排

法國、英格蘭、愛沙尼亞、荷蘭、波蘭、西班牙、瑞典支持醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新。法國特定的MERRI（missions d'enseignement, de reference et d'innovation）項(xiàng)目提供資金支持，支付與開發(fā)新療法、藥物或設(shè)備有關(guān)的費(fèi)用，或者在試驗(yàn)的基礎(chǔ)上為特定創(chuàng)新技術(shù)的使用提供資金[18]。其余國家對于醫(yī)療中的高價(jià)藥物、高新治療技術(shù)，提供補(bǔ)充付款或設(shè)定成本異常資金[18]。

泰國根據(jù)醫(yī)院的特征進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整。醫(yī)院的所有制類型（公立與私立）、級別（社區(qū)與一般醫(yī)院、區(qū)域與專業(yè)醫(yī)院）和職能（教學(xué)與非教學(xué)）都會被考慮到調(diào)整因素內(nèi)[19]。除此之外，患者的住院時(shí)間和出院狀態(tài)也被考慮在內(nèi)[20]。例如，教學(xué)醫(yī)院有最高的基本比率（16000泰銖/RW），而社區(qū)醫(yī)院有最低的基本比率（約4000泰銖/RW）。

韓國、日本和葡萄牙則根據(jù)患者住院時(shí)長進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)患者住院時(shí)長過高時(shí)，韓國根據(jù)以下公式調(diào)整：額外補(bǔ)償=（住院時(shí)長-住院時(shí)長上限）×標(biāo)準(zhǔn)時(shí)長費(fèi)用×（固定費(fèi)用的1%）×0.9/平均住院時(shí)長[20]。

而日本將住院時(shí)長分為四個(gè)等級[21]：第一等級，住院時(shí)長低于平均住院時(shí)長的四分位數(shù)下限時(shí)，每日補(bǔ)償增加15%；第二等級，住院時(shí)長不超過平均住院時(shí)長時(shí)，補(bǔ)償水平即為平均住院時(shí)長補(bǔ)償；第三階段，住院時(shí)長高于平均住院時(shí)長，且低于“平均住院時(shí)長+2倍標(biāo)準(zhǔn)差”，付款率是第二階段的85%；第四階段，住院時(shí)長高于第三階段，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按照按服務(wù)付費(fèi)進(jìn)行。

葡萄牙的計(jì)算公式為：醫(yī)院總支付額=病例組合指數(shù)×調(diào)整住院時(shí)間×基礎(chǔ)費(fèi)率。短期住院、長期住院和轉(zhuǎn)院等同于出院，將每個(gè)DRG的異常值和住院天數(shù)除以該DRG的平均住院時(shí)間，并乘以0.6倍長期住院異常天數(shù)即得出調(diào)整住院時(shí)間[22]。

6 小結(jié)

整體來看，科技創(chuàng)新成為各國調(diào)整支付費(fèi)率的共同關(guān)注因素。過半數(shù)國家地區(qū)鼓勵(lì)科技創(chuàng)新，或設(shè)立特定的技術(shù)創(chuàng)新支持資金，或?qū)μ囟夹g(shù)、藥物、患者進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償。其次，患者住院時(shí)間、醫(yī)院位置、是否是教學(xué)醫(yī)院以及醫(yī)院等級同樣被考慮在內(nèi)。1/3的國家地區(qū)將患者住院時(shí)長考慮在內(nèi)，如泰國、韓國、日本，東南亞國家超過半數(shù)，但具體的調(diào)整策略稍有差異。醫(yī)院位置方面，各國/地區(qū)對于位于農(nóng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)或山地離島地區(qū)的醫(yī)院給予相應(yīng)的補(bǔ)償。教學(xué)醫(yī)院與普通醫(yī)院所承擔(dān)的職責(zé)不同，除了提供常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)，教學(xué)醫(yī)院還要承擔(dān)開展教學(xué)項(xiàng)目、培養(yǎng)醫(yī)療人才的成本。因此，美國、德國和泰國給予教學(xué)醫(yī)院相應(yīng)的教學(xué)補(bǔ)貼。美國對于直接教學(xué)支出和間接教學(xué)支出分別支付，德國設(shè)定教學(xué)補(bǔ)助金，泰國則調(diào)整教學(xué)醫(yī)院的費(fèi)率。除此之外，德國、泰國和我國臺灣地區(qū)將醫(yī)院等級也考慮在內(nèi)，具體包括醫(yī)院級別、區(qū)域與專業(yè)醫(yī)院等因素（見表2）。

表2 部分國家和地區(qū)的DRG費(fèi)率調(diào)整系數(shù)

部分其他調(diào)整因素也被列入考慮范圍內(nèi)。比如，澳大利亞和我國臺灣地區(qū)將患者年齡考慮在內(nèi)，兒科患者較成年患者具有不同的調(diào)整費(fèi)率。美國將醫(yī)院收治患者中貧困人口比例、年度出院人數(shù)、績效指標(biāo)考慮在內(nèi)。與其他國家相比，醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、院內(nèi)感染等指標(biāo)成為美國特別關(guān)注的績效指標(biāo)，患者再入院率與不良事件成為影響各DRG組的費(fèi)率調(diào)整因素。我國臺灣地區(qū)同樣針對醫(yī)院的CMI值進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，CMI越高，加成百分比越高。

在多個(gè)國家和地區(qū)中，美國的DRG支付制度發(fā)展較為成熟，費(fèi)率調(diào)整因素覆蓋范圍最廣。各國的DRG費(fèi)率調(diào)整涉及直接調(diào)增或減少支付標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)定專項(xiàng)資金項(xiàng)目、調(diào)整費(fèi)率等多種形式，費(fèi)率調(diào)整因素可分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身、患者以及科技創(chuàng)新三個(gè)方面。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身而言，醫(yī)院的類型、等級、地理位置、績效考核指標(biāo)都會影響費(fèi)率；患者方面，費(fèi)率調(diào)整因素包括患者的年齡、病情嚴(yán)重程度、住院時(shí)長以及經(jīng)濟(jì)狀況；科技創(chuàng)新方面，多數(shù)國家均為鼓勵(lì)科技創(chuàng)新調(diào)整費(fèi)率或補(bǔ)貼資金。