鄭 考 朱靈燕 陸其明

（1 浙江省樂清市醫(yī)療保障局 溫州 325000；2浙江省紹興市醫(yī)療保障局越城分局 紹興 312000；3 浙江省桐鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局 嘉興 314000）

終末期腎病主要是指各種因素引起的腎功能不可逆性下降，被認(rèn)為是腎功能代償失調(diào)的最后階段［1］。血液透析是終末期腎病患者主要替代治療方法之一［2］，根據(jù)相關(guān)臨床指南推薦意見，一般情況下每周治療最多不超過5次［3］。截至2021年12月底，我國(guó)大陸地區(qū)血液透析的登記患者數(shù)達(dá)749573人[4]。由于目前缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，若按照基本醫(yī)保參保率95%，參考重慶市2018年兩家三甲醫(yī)院血液透析患者門診平均醫(yī)?；鹬С黾s14.4萬元/人［5］等數(shù)據(jù)進(jìn)行估算，血液透析領(lǐng)域醫(yī)?；鹉曛С龀^1000億元，約占2021年全國(guó)醫(yī)?；穑êｋU(xiǎn)）支出的4.2%。

血液透析領(lǐng)域是醫(yī)保部門提供服務(wù)保障和基金監(jiān)管的重點(diǎn)之一。2022年5月，國(guó)家醫(yī)保局等四部門公布《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，首次明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析等領(lǐng)域納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查。此外，國(guó)家醫(yī)保局還將尿毒癥透析納入門診慢性病、特殊病保障和跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍，將透析液等藥品納入醫(yī)保藥品目錄，將血液透析中心納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)范圍，并要求各地落實(shí)相關(guān)監(jiān)管職責(zé)［6］。

截至目前，國(guó)內(nèi)尚沒有關(guān)于血液透析領(lǐng)域醫(yī)?；鸨O(jiān)管路徑的論述，尚未形成系統(tǒng)的監(jiān)管解決方案。本文通過分析血液透析監(jiān)管要點(diǎn)，基于大數(shù)據(jù)分析手段，結(jié)合國(guó)家醫(yī)保飛行檢查等監(jiān)管工作的經(jīng)驗(yàn)，研究設(shè)計(jì)形成了一套關(guān)于血液透析領(lǐng)域的醫(yī)?；鸨O(jiān)管路徑，以期為加強(qiáng)該領(lǐng)域基金監(jiān)管工作提供參考。

1 血液透析監(jiān)管要點(diǎn)

1.1 醫(yī)保支付政策

醫(yī)保支付政策對(duì)違法違規(guī)行為的認(rèn)定以及醫(yī)?；饟p失金額的計(jì)算有著至關(guān)重要的影響。與其他領(lǐng)域不同，血液透析領(lǐng)域內(nèi)幾乎所有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品都有著嚴(yán)格且明確的醫(yī)保限定支付條件和項(xiàng)目?jī)?nèi)涵等。當(dāng)前，全國(guó)各省、地市級(jí)醫(yī)保部門依據(jù)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼》《醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼》和《國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單》等政策，參考本地基金支付能力、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生健康水平等制定相應(yīng)政策，對(duì)醫(yī)?；鹬Ц堆和肝鲱I(lǐng)域收費(fèi)項(xiàng)目的內(nèi)涵、除外內(nèi)容、支付價(jià)格、限定支付條件、支付限額等作出具體規(guī)定，造成各地血液透析領(lǐng)域醫(yī)保政策差異大。如根據(jù)《溫州市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目表（2022版）》，“血液灌流”的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為1040元，限定中毒搶救和終末期腎臟疾?。蚨景Y）患者等；北京市血液透析治療的藥品（肝素、鹽水、透析液）、透析器、透析管、穿刺針按有關(guān)規(guī)定和實(shí)際用量計(jì)收；甘肅省醫(yī)保局將尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保1類門診慢性病種，年度累計(jì)限額為6萬元。

若監(jiān)管人員沒有全面、透徹掌握當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策和特殊支付標(biāo)準(zhǔn)，將各地政策中的限定支付條件等混用以及忽略年度支付限額等，會(huì)造成對(duì)醫(yī)保違法違規(guī)行為認(rèn)定的不準(zhǔn)確以及對(duì)基金損失金額計(jì)算有誤。

1.2 支付方式

影響血液透析費(fèi)用的主要因素除醫(yī)保政策、患者年齡、透析齡、是否并發(fā)高血壓、是否并發(fā)心血管疾病和Charlson指數(shù)等外［5］，醫(yī)保支付方式的差異也具有重要影響意義［7,8］。血液透析的醫(yī)保支付方式主要有兩種類型：一是門診特定病種支付方式，包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按次付費(fèi)、按人頭包干付費(fèi)等；二是住院支付方式，包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、DRG、DIP等。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)可能出現(xiàn)過度治療、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、套高收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等，按次付費(fèi)可能出現(xiàn)單次血液透析時(shí)間不足、超頻次收費(fèi)等，DRG、DIP可能出現(xiàn)推諉重癥病人、高靠分組、低標(biāo)入院、分解住院、轉(zhuǎn)移費(fèi)用等，按人頭包干付費(fèi)可能出現(xiàn)治療不足、推諉中重癥患者、將醫(yī)保結(jié)算轉(zhuǎn)嫁自費(fèi)等違規(guī)行為。

1.3 專業(yè)壁壘

血液透析領(lǐng)域主要治療方式包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者的透析齡、癥狀、體征以及代謝異常、容量狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)和藥物干預(yù)效果進(jìn)行綜合評(píng)估后選擇適合的治療方式，制定個(gè)性化治療方案。維持透析期的患者每次透析前，臨床醫(yī)師需進(jìn)行癥狀和體征評(píng)估，觀察有無出血，測(cè)量體重，評(píng)估血管通路，并定期進(jìn)行血生化檢查及透析充分性評(píng)估，以調(diào)整透析處方。透析處方?jīng)Q定著透析頻次以及治療費(fèi)用等，是監(jiān)管工作的重點(diǎn)。因此，血液透析領(lǐng)域較高的專業(yè)壁壘給監(jiān)管工作帶來實(shí)際難點(diǎn)，監(jiān)管人員需具備較高的腎臟疾病專業(yè)水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

2 監(jiān)管路徑概述

2.1 構(gòu)架介紹

血液透析領(lǐng)域醫(yī)?；鸨O(jiān)管路徑基于大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，建立以政策配置層、大數(shù)據(jù)分析（數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)）層、異常趨勢(shì)分析層、臨床診療分析層、結(jié)果輸出層為主要流程的路徑構(gòu)架，對(duì)血液透析領(lǐng)域開展多維度、全方位監(jiān)管（見圖1）。該路徑主要監(jiān)管邏輯如下。

圖1 血液透析領(lǐng)域醫(yī)?；鸨O(jiān)管路徑圖

流程一：政策配置層。以地市級(jí)為單位梳理血液透析領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、限定支付條件、除外內(nèi)容等，明確支付方式、支付限額等其他內(nèi)容。

流程二：大數(shù)據(jù)分析（數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)）層。采集血液透析領(lǐng)域監(jiān)管工作所需的電子病歷、費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、血液透析儀器數(shù)據(jù)等全量數(shù)據(jù)以及地理位置信息數(shù)據(jù)等，經(jīng)抓取、合并、刪除、篩選等數(shù)據(jù)清洗步驟后，應(yīng)用聚類、時(shí)間序列、知識(shí)圖譜、自然語言處理等大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，最終將無序數(shù)據(jù)達(dá)到標(biāo)簽化處理的目的。

流程三：異常趨勢(shì)分析層。將標(biāo)簽化數(shù)據(jù)按監(jiān)管工作需要，依據(jù)費(fèi)用（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材）占比、次均費(fèi)用、購(gòu)藥就醫(yī)頻次、疾病診斷等要素，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人等醫(yī)保基金使用各主體的標(biāo)簽畫像。加入時(shí)間和空間等指標(biāo)后，設(shè)定相關(guān)警戒閾值，監(jiān)測(cè)標(biāo)簽畫像的異常趨勢(shì)，縮小可疑數(shù)據(jù)范圍。

流程四：臨床診療分析層。提取具有異常趨勢(shì)的標(biāo)簽畫像數(shù)據(jù)，通過識(shí)別規(guī)則（見表1），對(duì)可疑數(shù)據(jù)范圍進(jìn)行降維解析，確定可疑收費(fèi)項(xiàng)目情況。

表1 臨床診療分析層識(shí)別規(guī)則一覽表

最終，通過流程五結(jié)果輸出層的數(shù)據(jù)可視化后得到疑似違法違規(guī)結(jié)果。經(jīng)人工核實(shí)的違法違規(guī)結(jié)果數(shù)據(jù)傳輸回算法技術(shù)（數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)）層進(jìn)行機(jī)器反哺學(xué)習(xí)，形成循環(huán)。

2.2 大數(shù)據(jù)分析技術(shù)原理介紹

2.2.1 自然語言處理技術(shù)是指將非結(jié)構(gòu)化的文本轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化信息［9］，通過機(jī)器學(xué)習(xí)后處理人類語言。邵云霞等［10］運(yùn)用自然語言處理技術(shù)對(duì)病案數(shù)據(jù)集進(jìn)行中文分詞并映射到向量空間，計(jì)算文本相似度篩選病組，以規(guī)范DRG疾病種類。在血液透析領(lǐng)域，自然語言處理可用于對(duì)病歷、病案文本的精細(xì)結(jié)構(gòu)化和多粒度解析，如病歷語義片段解析、醫(yī)學(xué)命名實(shí)體識(shí)別等，用以識(shí)別住院高套編碼、虛假住院等違法違規(guī)現(xiàn)象。

2.2.2 K-Means聚類目標(biāo)是對(duì)于給定的數(shù)據(jù)集和聚類簇?cái)?shù)，將數(shù)據(jù)集按數(shù)據(jù)的聚集程度劃分為若干個(gè)簇，使同簇樣本的相似度較高、簇間樣本的相似度較低［11］。傅亦安等［12］運(yùn)用K-Means聚類等技術(shù)，以上海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診執(zhí)業(yè)醫(yī)師為研究對(duì)象，通過統(tǒng)一視圖建設(shè)，從個(gè)人信息、資格信息、出診信息和接診患者信息四方面建立醫(yī)師畫像。在血液透析領(lǐng)域，該技術(shù)可用于建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人等標(biāo)簽畫像，識(shí)別和監(jiān)測(cè)欺詐騙保行為。

2.2.3 時(shí)間序列分析是一種動(dòng)態(tài)數(shù)列的分析，目的在于掌握統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)依時(shí)間變化的規(guī)律［13］。李凈［14］從醫(yī)保部門和醫(yī)院的業(yè)務(wù)需求出發(fā)，運(yùn)用多種時(shí)間序列分析技術(shù)提出一種醫(yī)?；饍?yōu)化分配模型，得出患者分布的變化與醫(yī)保支出之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。在血液透析領(lǐng)域，結(jié)合其他技術(shù)，可建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等主體標(biāo)簽畫像，對(duì)其歷史醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，預(yù)測(cè)各費(fèi)用結(jié)構(gòu)的演變趨勢(shì)。

2.3 數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)介紹

血液透析領(lǐng)域數(shù)據(jù)主要來源于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的全量數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的完整性和真實(shí)性是開展監(jiān)管工作的必要條件。主要可分為參保人行為軌跡數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。其中參保人行為軌跡數(shù)據(jù)主要指從公安部門、運(yùn)輸部門獲取的參保人地理位置信息、乘坐交通工具信息等。醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)主要有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、診斷數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果數(shù)據(jù)、血液透析儀器數(shù)據(jù)、收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)據(jù)（見表2）。

3 應(yīng)用前景分析

3.1 日常監(jiān)管

國(guó)家和省級(jí)醫(yī)保部門可基于上述監(jiān)管路徑開展血液透析領(lǐng)域日常監(jiān)測(cè)，結(jié)合疾病診斷、手術(shù)操作、檢驗(yàn)檢查、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、時(shí)間空間等維度，對(duì)海量歷史結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和挖掘，通過降維解析縮小顆粒度和疑點(diǎn)范圍，得出準(zhǔn)確的分析報(bào)告。之后開展跨省異地、省內(nèi)異地的實(shí)地專項(xiàng)檢查，有助于提升對(duì)血液透析領(lǐng)域的重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付限定條件收費(fèi)、過度檢查、分解收費(fèi)等違法違規(guī)行為的監(jiān)管效能。

3.1.1 識(shí)別重復(fù)收費(fèi)。血液透析領(lǐng)域重復(fù)收費(fèi)是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)收取某血液透析收費(fèi)項(xiàng)目及其項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，或?qū)δ稠?xiàng)目反復(fù)多次進(jìn)行收費(fèi)的行為。如根據(jù)《溫州市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目表2022版》，“血液透析濾過”的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵為“含透析液、置換液”，若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)收取“血液透析濾過”和“透析液/置換液”，則為重復(fù)收費(fèi)。重復(fù)收費(fèi)主要情形見表3，若收費(fèi)項(xiàng)目1與2同時(shí)收取，則視為重復(fù)收費(fèi)。

表2 數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)數(shù)據(jù)類型表

表3 血液透析領(lǐng)域重復(fù)收費(fèi)主要情形表

3.1.2 識(shí)別超醫(yī)保支付限定條件收費(fèi)。血液透析領(lǐng)域超醫(yī)保支付限定范圍是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人收取的某血液透析治療所需的診療項(xiàng)目或藥品，不符合所在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品目錄內(nèi)的該診療項(xiàng)目或藥品所備注的醫(yī)保支付限定條件。如根據(jù)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄2021版》，“骨化三醇（注射劑）”備注為“限腎透析并有低鈣血癥的患者”，若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在未有明確檢驗(yàn)檢查結(jié)果支持參保人為低鈣血癥的情況下，對(duì)其收取“骨化三醇注射劑”，則視為超醫(yī)保支付限定條件收費(fèi)。血液透析領(lǐng)域收費(fèi)項(xiàng)目醫(yī)保支付限定條件主要情況見表4。

表4 血液透析領(lǐng)域收費(fèi)項(xiàng)目醫(yī)保支付限定條件一覽表

3.1.3 識(shí)別過度檢查。血液透析領(lǐng)域過度檢查是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，實(shí)施不必要的或與終末期腎病關(guān)聯(lián)性不高的檢查項(xiàng)目。如根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2021版》，血液透析患者血常規(guī)、肝功能常規(guī)檢查、腎功能常規(guī)檢查的檢測(cè)頻率為每3個(gè)月1次，若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無充分理由情況下檢查超過該頻率，則視為過度檢查，主要情形表見表5。

表5 血液透析領(lǐng)域過度檢查主要情形表

3.2 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人作為分析變量與應(yīng)變量，運(yùn)用K-Means聚類、時(shí)間序列等大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，通過次均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)及平均費(fèi)用、就診頻次、地理位置信息等指標(biāo)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人標(biāo)簽畫像，設(shè)置時(shí)間序列，在地區(qū)、機(jī)構(gòu)、個(gè)人等維度上進(jìn)行橫縱對(duì)比分析，離散程度較大的列為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。此外，利用專家共識(shí)或?qū)弦?guī)歷史醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類等方式，形成某地區(qū)或某醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透費(fèi)用情況作為標(biāo)準(zhǔn)畫像，與該標(biāo)準(zhǔn)畫像的費(fèi)用結(jié)構(gòu)、收費(fèi)項(xiàng)目相似程度等偏離度較大的列為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。具體數(shù)據(jù)提取字段及參數(shù)見表6。

表6 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警數(shù)據(jù)字段表

3.3 多領(lǐng)域拓展應(yīng)用

新形勢(shì)下，參保人群和醫(yī)保目錄覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)保支付方式改革大力推進(jìn)，“互聯(lián)網(wǎng)+”、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、“雙通道”、醫(yī)保電子憑證等新業(yè)態(tài)、新場(chǎng)景的不斷出現(xiàn)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和創(chuàng)新能力面臨挑戰(zhàn)。當(dāng)前各地基于知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)建設(shè)的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)日常經(jīng)辦審核效率、違規(guī)識(shí)別準(zhǔn)確度有較大的提升，但這種單一維度、單張費(fèi)用單據(jù)的審核模式難以識(shí)別和預(yù)警跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)、跨病種、多人群的欺詐騙保行為，不符合多維度分析和大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的目標(biāo)需求。針對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，如果醫(yī)保部門缺乏主動(dòng)有效的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和應(yīng)急預(yù)警手段，醫(yī)?；鸬陌踩珜⒚媾R較大風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)保部門應(yīng)充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)挖掘在基金監(jiān)管工作中的支撐作用，參考本研究的設(shè)計(jì)理念和思路，針對(duì)骨科、心內(nèi)介入、精神病、中醫(yī)等重點(diǎn)領(lǐng)域，以及新業(yè)態(tài)、新場(chǎng)景等建立大數(shù)據(jù)預(yù)警模型，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和效能。

4 討論

由于醫(yī)保部門成立時(shí)間短，編制政策傾斜力度不足，加之執(zhí)法人員經(jīng)驗(yàn)不足，監(jiān)管工作還需進(jìn)一步優(yōu)化。此外，隨著醫(yī)療保障覆蓋面越來越廣，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大、管理鏈條延長(zhǎng)、支付及轉(zhuǎn)移場(chǎng)景復(fù)雜，數(shù)據(jù)量呈幾何式增長(zhǎng)，基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也在增加。因此，我們需充分利用相關(guān)人工智能技術(shù)，構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管模型，從多個(gè)維度對(duì)海量結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和挖掘，逐步形成醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、問題發(fā)現(xiàn)和應(yīng)急預(yù)警能力，對(duì)提高醫(yī)保監(jiān)管工作效能和水平有著重要意義。

本研究基于大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，旨在解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中疑似違法違規(guī)數(shù)據(jù)假陽性率高、工作路徑不科學(xué)、專業(yè)化水平有待提高等實(shí)際問題。但是，該監(jiān)管路徑的思路來源于作者開展日?；?、飛行檢查工作經(jīng)驗(yàn)以及參與設(shè)計(jì)智能監(jiān)管工作的啟發(fā)，尚未開展大范圍實(shí)際應(yīng)用。因此，在下一步工作中，應(yīng)著重在假陽性率、邏輯科學(xué)性等實(shí)用性方面進(jìn)行反復(fù)的實(shí)踐驗(yàn)證。