黃曉飛，潘凌霄，干開豐，毛沫波

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 315040

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee replacement，TKR)是一種以人工材料制成的假體關(guān)節(jié)替代人體受損關(guān)節(jié)的骨科手術(shù)，是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的治療方案，能幫助患者緩解疼痛、矯正畸形、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動功能和穩(wěn)定性，提高生活質(zhì)量[1-2]。有研究[3]顯示，早期康復(fù)干預(yù)對改善TKR術(shù)后患者的疼痛、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有明顯效果。而在無干預(yù)指導(dǎo)的情況下，TKR術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練的依從率為53.3%～80%，完全依從率只有53.3%[4]。中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識[5]顯示，精湛的手術(shù)技術(shù)需要結(jié)合科學(xué)、有效的健康教育，以及系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練才能達(dá)到最理想的恢復(fù)效果。傳統(tǒng)健康教育方法不能保證教育內(nèi)容的規(guī)范和統(tǒng)一，部分患者因記憶理解能力差、健康信念不足和學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，影響健康教育效果；同時臨床基礎(chǔ)護(hù)理工作量大，對患者的監(jiān)督和指導(dǎo)力度不夠，患者術(shù)后功能康復(fù)很難達(dá)到理想狀態(tài)。視頻健康教育聯(lián)合其他教育方法的綜合應(yīng)用，能有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)健康教育不足，已成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)[6]。鑒于此，本研究將視頻健康教育與功能鍛煉督查表(以下簡稱督查表)相結(jié)合，并以二維碼形式呈現(xiàn)，應(yīng)用于TKR患者，探討其對提高患者功能康復(fù)和康復(fù)訓(xùn)練依從性的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院骨科住院部收治的60例初次行TKR患者為研究對象，采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，由同一位主任醫(yī)師資質(zhì)的主刀醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，使用同一種全膝關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)，術(shù)后采用相同的治療方案。將2021年1月-4月的30例患者為對照組，5月-8月的30例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～75周歲；首次行單側(cè)TKR；意識、語言表達(dá)清楚；患者或家屬會使用智能手機(jī)，且網(wǎng)絡(luò)通訊設(shè)備良好；出院后能夠按時接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重聽、視力障礙；合并嚴(yán)重的急慢性疾??；發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；出院后轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)；同期參與其他研究者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，審批號：KY2020PJ172，所有患者及其家屬同意并簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1對照組

給予TKR常規(guī)護(hù)理，以口頭講解和發(fā)放資料形式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練健康教育，包括膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾患知識、圍術(shù)期健康指導(dǎo)及并發(fā)癥的預(yù)防；示范和教會患者各階段功能鍛煉方法和注意事項(xiàng)，告知功能鍛煉的頻率、強(qiáng)度但不做督查；做好出院指導(dǎo)，告知功能鍛煉的重要性。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上采用二維碼視頻教育結(jié)合督查表進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2.1 制作健康教育視頻及督查表

成立TKR康復(fù)訓(xùn)練研究組，包括1名護(hù)士長(主任護(hù)師資質(zhì))，3名護(hù)理組長(主管護(hù)師及以上資質(zhì))，1名主任醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師(同一治療組)。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，參考TKR康復(fù)相關(guān)書籍、指南，征求相關(guān)專家意見，結(jié)合科室現(xiàn)狀，從肌力、關(guān)節(jié)活動度、行走訓(xùn)練三方面進(jìn)行鍛煉，拍攝TKR圍術(shù)期功能鍛煉健康教育視頻并制作成二維碼，見圖1。視頻配備背景音樂、圖片、字幕和通俗易懂的解說詞。同時制訂督查表，包括TKR術(shù)前至術(shù)后60 d的功能鍛煉項(xiàng)目，見表1。

圖1 TKR圍術(shù)期功能鍛煉健康教育視頻二維碼

1.2.2.2 實(shí)施方法

術(shù)前宣教時，向患者及家屬解釋TKR功能鍛煉二維碼視頻和督查表的作用和使用方法，講解早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性、必要性及鍛煉過程中可能發(fā)生的問題，并讓患者現(xiàn)場掃碼觀看視頻。住院期間的功能鍛煉主要由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)與患者溝通和指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士每日檢查患者視頻觀看情況及督查表內(nèi)項(xiàng)目完成情況，符合標(biāo)準(zhǔn)后在相應(yīng)的欄目內(nèi)寫上鍛煉完成情況并簽名，護(hù)理組長評價每天的護(hù)理效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，對存在的問題及時提出并加以糾正，確?？祻?fù)鍛煉的效果，由護(hù)士長負(fù)責(zé)督查。該督查表一式兩份，出院時一份發(fā)給患者，患者及家屬參與記錄；另一份責(zé)任護(hù)士留存，用于每周電話隨訪時記錄。

表1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)功能鍛煉督查表

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1膝關(guān)節(jié)功能評定

包括術(shù)后首次屈曲達(dá)90°時間和美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分表(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)對患肢膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，由同一位主刀醫(yī)生進(jìn)行測評，使用醫(yī)用量角器測量膝關(guān)節(jié)活動度，包括最大伸直角度、屈曲角度。HSS評分表由Insall等[7]提出，是常用的膝關(guān)節(jié)功能評價工具，由7項(xiàng)問題組成，其中6項(xiàng)為得分項(xiàng)，內(nèi)容包括疼痛30分、關(guān)節(jié)功能22分、關(guān)節(jié)活動度18分、肌力10分、屈曲畸形10分及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，另外1項(xiàng)為扣分項(xiàng)，內(nèi)容包括是否需要助行器、內(nèi)外翻畸形和伸直不全等，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.2居家康復(fù)訓(xùn)練依從性

居家訓(xùn)練康復(fù)依從性量表由趙改云等[8]編制，用于評估TKR康復(fù)訓(xùn)練依從性。包括身體鍛煉依從(5個條目)、主動尋求意見依從(3個條目)和鍛煉監(jiān)督依從(3個條目)3個維度，共11個條目。每個條目均采用Likert 4級評分法，即根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全能做到，依次計(jì)1～4分，滿分44分，得分越高表示依從性越好。該量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.850，內(nèi)容效度指數(shù)為0.978。患者依從率(%)=(依從性量表實(shí)際得分/44分)×100%。依從率分為高中低3個等級，依從率高(>75%)、依從率中(50%～75%)、依從率低(<50%)。

1.4 資料收集方法

患者一般資料由研究者查閱住院病歷填寫。由實(shí)施手術(shù)的主刀醫(yī)生于查房時完成術(shù)后首次屈曲達(dá)90°時間和術(shù)后3 d HSS評分評定和記錄，于門診復(fù)診時完成術(shù)后1個月、3個月HSS評分評定和記錄。居家康復(fù)訓(xùn)練依從性量表由研究對象自行填寫，術(shù)后3 d在病房內(nèi)完成，術(shù)后1個月、3個月在門診復(fù)診時完成，填表前研究者向患者詳細(xì)說明該量表填寫的目的和方法，有疑問及時解答，填寫完畢，當(dāng)場回收并檢查，如有漏項(xiàng)或明顯的邏輯錯誤，及時請研究對象填補(bǔ)和修改，再次核對無誤后收回。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、文化程度、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性,見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后首次屈曲達(dá)90°時間比較

觀察組術(shù)后首次屈曲達(dá)90°時間為(3.73±0.87)d，對照組術(shù)后首次屈曲達(dá)90°時間為(5.00±1.11)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.911，P<0.001)。

2.3 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)HSS評分比較

兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)HSS評分采用重復(fù)測量方差分析，球形檢驗(yàn)P=0.001，不符合球形，故采用校正自由度的Greenhouse-Geisser檢驗(yàn)，結(jié)果見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)HSS評分比較

2.4 兩組術(shù)后不同時間居家康復(fù)訓(xùn)練依從性比較

觀察組術(shù)后3 d、1個月居家康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，但在術(shù)后3個月時兩組患者居家康復(fù)訓(xùn)練依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。見表4。

表4 兩組術(shù)后居家康復(fù)訓(xùn)練依從性比較 例(%)

3 討論

3.1 二維碼視頻教育結(jié)合督查表有助于加速TKR患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)

TKR術(shù)后正確合理的功能鍛煉是保證和鞏固手術(shù)效果、促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次屈曲達(dá)90°時間早于對照組(P<0.001)，兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)HSS評分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示二維碼視頻教育結(jié)合督查表有助于加速TKR患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，與以往研究[9-10]結(jié)論相似。分析其原因：二維碼視頻教育改進(jìn)了健康教育的信息傳遞方式，視頻以舒緩輕音樂為背景音樂，滾動顯示字幕，分步驟講解和示范功能鍛煉方法，強(qiáng)調(diào)動作要領(lǐng)，并且以二維碼形式呈現(xiàn)，對患者進(jìn)行信息的反復(fù)傳輸；督查表清晰顯示患者每天應(yīng)進(jìn)行的功能鍛煉項(xiàng)目和具體強(qiáng)度、頻率要求，形成量化的鍛煉指標(biāo)，幫助患者盡快恢復(fù)肌力、關(guān)節(jié)活動度和行走能力。本研究中，將二維碼視頻健康教育和督查表相結(jié)合，是一種新型、科學(xué)有效、便利直觀的健康教育方式，展示出其對膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)越性，激發(fā)患者的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的信心，從而加速膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

3.2 二維碼視頻教育結(jié)合督查表有助于提高TKR患者居家康復(fù)訓(xùn)練依從性

TKR患者出院后功能鍛煉是居家康復(fù)的重要組成部分，患者康復(fù)訓(xùn)練依從性越好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越快。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 d、1個月居家康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)于對照組(P<0.017)，提示二維碼視頻教育結(jié)合督查表有助于提高TKR患者居家康復(fù)訓(xùn)練的依從性，與曹瓊雅[11]、王韻璘等[12]基于微信提高TKR患者居家功能鍛煉依從性的研究結(jié)果一致。分析其原因：視頻教育可以有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)的不足，使患者從被動接受治療，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃e極參與配合治療，尤其是老年患者大多存在記憶力減退、學(xué)習(xí)能力差等問題，患者掃碼后將視頻進(jìn)行收藏，可反復(fù)觀看，不受時間和空間的限制，對難以掌握的動作或者不明白的地方可再次觀看，確保準(zhǔn)確掌握康復(fù)訓(xùn)練動作，提高康復(fù)訓(xùn)練的依從性。患者出院后由于居家期間無醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督指導(dǎo)，康復(fù)鍛煉效果很大程度上依賴于患者自身的執(zhí)行力或依從性?；颊咦≡浩陂g責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)患者按時按量完成督查表項(xiàng)目，出院后通過電話隨訪繼續(xù)督導(dǎo)，門診復(fù)查時現(xiàn)場檢查患者掌握程度，有效保證康復(fù)指導(dǎo)的連續(xù)性，避免了患者從醫(yī)院到家庭出現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練脫節(jié)、功能鍛煉指導(dǎo)不到位的現(xiàn)象，從而提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月時兩組患者居家康復(fù)訓(xùn)練依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)，且兩組居家康復(fù)訓(xùn)練依從性干預(yù)優(yōu)勢隨時間推移逐步減弱，術(shù)后3個月下降明顯，提示該時間段是居家康復(fù)訓(xùn)練依從性維持的瓶頸期，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)繼續(xù)通過電話、門診隨訪等方式，強(qiáng)化教育和監(jiān)督，以維持乃至提升居家康復(fù)訓(xùn)練依從性水平。由于受干預(yù)、隨訪時間和樣本量的限制，本研究結(jié)果可能存在一定偏倚，后續(xù)的研究應(yīng)延長干預(yù)、隨訪時間和擴(kuò)大樣本量來明確其遠(yuǎn)期效果。