應(yīng) 瑛，馮樂玲，賈飛飛，馬維虎，余錫芬，王小舟，劉惠芝，楊海玲

寧波市第六醫(yī)院，浙江寧波 315040

脆性骨折(fragility fracture)指自發(fā)性或因輕微外力而導(dǎo)致的完全性骨折，也被稱為骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fracture)，好發(fā)于髖部、脊柱、肱骨近端及前臂遠(yuǎn)端等部位。據(jù)報(bào)道全球每3 s就會(huì)發(fā)生1例脆性骨折[1-2]，約50%的女性及20%的男性在50歲以后經(jīng)歷首次脆性骨折，50%首次脆性骨折的患者可能發(fā)生二次脆性骨折[3-4]。脆性骨折的發(fā)生給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，已成為世界性的公共衛(wèi)生問題[5]。因此，早期診斷骨質(zhì)疏松癥，識(shí)別脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)，提供有效干預(yù)措施防止首次骨折，完善康復(fù)管理避免二次骨折，是降低脆性骨折發(fā)生率的關(guān)鍵措施。“健康中國2030”為發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提供政策保障與支持，要求“互聯(lián)網(wǎng)+”須為衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供新工具。我國將互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用于脆性骨折預(yù)防及康復(fù)管理方面尚處于初始階段，未形成規(guī)范。本文就“互聯(lián)網(wǎng)+”在脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與康復(fù)管理中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)相關(guān)研究和臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及骨質(zhì)疏松癥診斷

WHO推薦使用骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(Fracture Risk Assessment Tool，F(xiàn)RAX)，用于計(jì)算10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折及其他重要部位脆性骨折的發(fā)生概率[6]。該骨折風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)系統(tǒng)用于未發(fā)生骨折或低骨量人群(骨密度>-2.5 g/cm3)。林紅曉等[7]將FRAX應(yīng)用于評(píng)價(jià)絕經(jīng)后女性骨密度變化，結(jié)果表示其能反映機(jī)體骨密度變化，評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，可作為識(shí)別絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松高危人群的便捷篩檢工具。Beaudart等[8]研究發(fā)現(xiàn)， FRAX通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)將骨折概率轉(zhuǎn)化為生動(dòng)形象的可視化演示，使用多種格式(例如口頭頻率、百分比和圖標(biāo)陣列/象形圖)，可促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患者之間良好溝通，協(xié)助患者改善骨密度。然而，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生脆性骨折的患者，目前仍缺乏適宜的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。且我國尚缺乏根據(jù)FRAX結(jié)果計(jì)算治療閾值的依據(jù)，通常采用國外的治療閾值進(jìn)行判斷，骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果可能存在偏差，有待研究出適合我國患者的治療閾值，以達(dá)到精準(zhǔn)評(píng)估目的。此外，Scanlan等[9]研究表明，可根據(jù)人體脛骨的脈沖響應(yīng)診斷骨質(zhì)疏松癥，用泰勒反射錘輕敲患者的脛骨近端，電子聽診器獲取脛骨誘發(fā)的聲音，聲音信號(hào)通過藍(lán)牙數(shù)據(jù)傳輸?shù)接?jì)算機(jī)，再進(jìn)行信號(hào)處理和模式識(shí)別，最終得出診斷結(jié)論。該測(cè)試技術(shù)具有80%以上的靈敏度，假陽性率低于30%，準(zhǔn)確率在70%左右。敲擊脛骨方法精確率高，具有簡(jiǎn)便、易操作的優(yōu)勢(shì)。該診斷方法需進(jìn)行大樣本、多中心臨床對(duì)照研究，建議進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性，使之成為骨質(zhì)疏松癥診斷常規(guī)工具，為國內(nèi)人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥早篩查、早預(yù)防、早治療，最終降低各類脆性骨折的發(fā)生率，降低醫(yī)療成本。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”在脆性骨折居家康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用

脆性骨折術(shù)后患者，若未及時(shí)進(jìn)行生活方式調(diào)整、康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)補(bǔ)充和預(yù)防跌倒，在以后生活中可能遭受更嚴(yán)重的髖部和脊柱骨折。居家康復(fù)模式是患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的共同愿望。Ziebart等[10]每周兩次對(duì)試驗(yàn)組患者先進(jìn)行約45 min的居家康復(fù)鍛煉，再進(jìn)行30 min在線教育，其中教育模塊側(cè)重于預(yù)防跌倒、骨質(zhì)疏松癥的營養(yǎng)及相關(guān)知識(shí)，為期6周。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者握力、手腕活動(dòng)范圍優(yōu)于對(duì)照組，跌倒次數(shù)、疼痛程度低于對(duì)照組(P<0.05)。Crawford等[11]指出，使用智能手機(jī)護(hù)理管理系統(tǒng)可減少老年髖部脆性骨折后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)治療次數(shù)，減少并發(fā)癥及再入院率?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”技術(shù)可使患者的康復(fù)時(shí)間更靈活，減少醫(yī)院再就診率，降低醫(yī)療成本，提升患者滿意度。但針對(duì)患者居家康復(fù)過程中可能發(fā)生跌倒、再次骨折等不良事件的處理方案，以上研究未提及。因此，建議聯(lián)合骨科醫(yī)生、老年科醫(yī)生、骨科?？谱o(hù)士等多學(xué)科同時(shí)進(jìn)行線上指導(dǎo)的相關(guān)研究，以降低不良事件的發(fā)生。張繼娜等[12]將“互聯(lián)網(wǎng)+”用于腰椎脆性骨折出院患者康復(fù)鍛煉指導(dǎo)與宣教中，每周2次微信公眾號(hào)推送脆性骨折相關(guān)知識(shí)宣教，發(fā)送短視頻，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，創(chuàng)建微信群定期授課，并定時(shí)與患者溝通，可使患者腰椎功能改善、疼痛減輕、自我管理及遵醫(yī)行為提升。趙媛等[13]指出，微信平臺(tái)可提升老年髖部脆性骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平及用藥正確率，促進(jìn)患者的康復(fù)。高珞珞等[14]將移動(dòng)居家護(hù)理平臺(tái)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者延續(xù)護(hù)理中，該護(hù)理平臺(tái)分為護(hù)士端與患者端，可提升患者的骨密度、康復(fù)與食鈣的自我效能。但此研究期限僅3個(gè)月，功能恢復(fù)、健康教育知曉率均未體現(xiàn)。上述研究主要限于微信軟件應(yīng)用，對(duì)于其他面向大眾可免費(fèi)注冊(cè)的APP未進(jìn)一步研究。目前國內(nèi)興起的“線上預(yù)約，線下上門”居家服務(wù)，如傷口換藥、肌內(nèi)注射、靜脈采血等已有文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道，廣州家庭醫(yī)生簽約服務(wù)APP增加骨質(zhì)疏松篩查、診治、康復(fù)等信息化管理，已投入使用[17]，而在脆性骨折康復(fù)指導(dǎo)與健康教育方面的居家護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道缺乏。脆性骨折相關(guān)知識(shí)更新?lián)Q代后，網(wǎng)站、APP相關(guān)內(nèi)容須隨之進(jìn)行維護(hù)管理，需要更多相關(guān)護(hù)理人力資源，對(duì)于我國護(hù)士缺乏的現(xiàn)狀，更是艱巨的挑戰(zhàn)。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”在脆性骨折預(yù)防中的應(yīng)用

3.1 早期篩查衰弱與肌少癥

衰弱是一種生物性的功能儲(chǔ)備減少綜合征，使機(jī)體脆弱性或易損性增加，維持自體穩(wěn)態(tài)能力降低，肌少癥是其本質(zhì)概念，與跌倒、脆性骨折密切相關(guān)[18]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上老年人衰弱患病率為5.0%～58.0%[19]。Aznar-Tortonda等[20]開發(fā)出基于積分系統(tǒng)的安卓應(yīng)用程序，僅通過病歷中提取的性別、年齡、用藥、近一年住院情況及是否患糖尿病，即可快速計(jì)算出虛弱的風(fēng)險(xiǎn)，而不需要咨詢患者，AUC(area under curve)值為0.78，瀏覽器檢索“Frailty Predictor”，可免費(fèi)下載使用。美國圣路易斯大學(xué)研發(fā)的快速老年評(píng)估量表[21]可篩查衰弱、肌少癥，用時(shí)<5 min，醫(yī)療保健專業(yè)人員均可使用該量表篩查風(fēng)險(xiǎn)人群，已在全球范圍內(nèi)得到驗(yàn)證及應(yīng)用[22-23]?？焖倮夏暝u(píng)估量表所需的iPad移動(dòng)應(yīng)用程序有英文與中文版本，具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、快速且不造成身體不適等優(yōu)勢(shì)。江虹等[24]自主研發(fā)漢語簡(jiǎn)體字版軟件，相較紙質(zhì)版效率更高(評(píng)估時(shí)長35 min)，患者使用滿意度增高。但我國開發(fā)快速老年評(píng)估量表軟件起步較晚，與Zamora-Sánchez等[21]報(bào)道的評(píng)估時(shí)長(5 min)相較仍有進(jìn)步空間。評(píng)估衰弱及肌少癥風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防脆性骨折的重要工作，建議進(jìn)一步研究衰弱與肌少癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提高評(píng)估效率和宣傳力度，使老年群眾及子女重視衰弱與肌少癥的篩查與治療，從而降低脆性骨折發(fā)生率。

3.2 預(yù)防跌倒

跌倒是脆性骨折發(fā)生的常見誘因之一?！吨腔劢】叼B(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃(2021-2025)》要求將互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)深度融入智慧養(yǎng)老預(yù)防跌倒措施中。iPhone 12 Pro的LIDAR提供了直觀的遠(yuǎn)程患者監(jiān)測(cè)程序[25]，可評(píng)估家庭跌倒風(fēng)險(xiǎn)?；颊呤褂迷摮绦?Scaniverse)通過激光雷達(dá)原理創(chuàng)建家庭的三維效果圖，并與醫(yī)護(hù)人員共享，通過患者家中物體注釋計(jì)算出評(píng)分，識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員可獲取患者居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行防跌指導(dǎo)。韓國延世大學(xué)醫(yī)學(xué)院研發(fā)的骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)程序(PaaS)[26]，包括個(gè)人信息、用藥計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)/營養(yǎng)、預(yù)防跌倒、風(fēng)險(xiǎn)管理、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和患者教育，患者可進(jìn)行骨質(zhì)疏松康復(fù)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防二次骨折的自我管理。該團(tuán)隊(duì)還研發(fā)了一款智能輪椅，通過面部掃描識(shí)別患者信息，并能感應(yīng)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。顧穎等[27]將“互聯(lián)網(wǎng)+”模式通過微信小程序“隨身護(hù)士”開展奧塔戈運(yùn)動(dòng)鍛煉項(xiàng)目，應(yīng)用于跌倒恐懼老年患者的預(yù)防跌倒訓(xùn)練中，結(jié)果顯示“互聯(lián)網(wǎng)+”模式有助于改善老年人的跌倒恐懼程度與移動(dòng)能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。然而，微信平臺(tái)需要更多的護(hù)理人力資源進(jìn)行定期維護(hù)、向患者發(fā)送康復(fù)鍛煉計(jì)劃、隨訪了解患者康復(fù)鍛煉效果，進(jìn)而增加臨床科室工作負(fù)擔(dān)。

3.3 提高用藥依從性

不規(guī)范的骨質(zhì)疏松用藥治療所導(dǎo)致的骨密度下降是造成脆性骨折發(fā)生的關(guān)鍵因素。改善骨質(zhì)疏松用藥治療依從性是目前預(yù)防脆性骨折的關(guān)鍵難題。Danila等[28]將“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用于骨質(zhì)疏松多模式護(hù)理教育中，患者需學(xué)習(xí)的視頻可在研究組指定的YouTube網(wǎng)站獲取，也可由研究人員通過DVD格式發(fā)送獲得。視頻內(nèi)容包括:學(xué)習(xí)視頻的目的與意義；預(yù)防脆性骨折的關(guān)鍵措施；如何與醫(yī)生溝通骨骼健康。美國骨骼健康聯(lián)盟和約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院合作開發(fā)互聯(lián)網(wǎng)工具The MedConcert FLS Application (FLS App)[29]，使用包括五步驟(識(shí)別、通知、啟動(dòng)、調(diào)查和迭代)，以幫助骨折聯(lián)絡(luò)員在合理的時(shí)間內(nèi)組織進(jìn)行護(hù)理隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，通過FLS App，服用治療骨質(zhì)疏松藥物、維生素D或鈣劑患者的依從性增加。FLS App的應(yīng)用在我國尚處于探索、研究階段，需要大量實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證其流程的合理性及可操作性。但由于我國部分老年患者使用智能手機(jī)困難，不利于“互聯(lián)網(wǎng)+”普及，因此應(yīng)簡(jiǎn)化互聯(lián)網(wǎng)宣教與督導(dǎo)程序操作步驟，并配有老年人使用說明，以提高互聯(lián)網(wǎng)在老年人群的使用率，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”在脆性骨折評(píng)估與康復(fù)管理中的作用。

4 結(jié)語

“互聯(lián)網(wǎng)+”通過創(chuàng)建網(wǎng)站、居家管理APP、應(yīng)用程序、傳感器等方式在患者骨質(zhì)疏松癥與脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)等方面起到積極作用，具有操作易于掌握、靈敏度高、縮短就醫(yī)時(shí)間等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用于脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與居家康復(fù)管理中也面臨諸多挑戰(zhàn)，仍需進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，以促進(jìn)脆性骨折相關(guān)評(píng)估與康復(fù)管理水平提升，最終助力脆性骨折的預(yù)防與康復(fù)。