李 燕，朱慧娣

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

胃癌是我國(guó)腫瘤發(fā)病率和死亡率均高居前3位的惡性疾病[1]。胃癌患者由于免疫反應(yīng)失調(diào)和代謝紊亂易導(dǎo)致厭食，手術(shù)及放化療等抗腫瘤治療導(dǎo)致惡心嘔吐、食欲下降等消化吸收障礙，使患者飲食攝入不足，引起營(yíng)養(yǎng)不良[2-3]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加死亡率、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥和放化療毒性，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。一項(xiàng)[5]對(duì)胃癌患者延續(xù)性護(hù)理需求的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胃癌患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的需求強(qiáng)烈，其中對(duì)飲食的需求率最高。同時(shí)，研究[6]表明，堅(jiān)持高質(zhì)量健康飲食，可改善飲食相關(guān)癥狀、減少癌癥復(fù)發(fā)、降低死亡率、改善健康相關(guān)生活質(zhì)量。然而，目前對(duì)于胃癌患者的飲食管理，尤其是飲食攝入關(guān)注不足，關(guān)于飲食攝入的評(píng)估方法及飲食攝入促進(jìn)和障礙因素缺乏重視。本文通過(guò)綜述胃癌患者飲食攝入的評(píng)估方法及影響飲食攝入的促進(jìn)和障礙因素，以期幫助患者保證充足的飲食攝入量，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，為構(gòu)建科學(xué)飲食行為提供參考。

1 飲食攝入評(píng)估

1.1 食欲評(píng)估

胃癌患者由于免疫反應(yīng)失調(diào)和代謝紊亂易導(dǎo)致厭食、食欲下降，進(jìn)而導(dǎo)致飲食攝入不足。雖然主觀評(píng)估食欲的可靠性有爭(zhēng)議，但仍是目前最簡(jiǎn)單且最實(shí)用的測(cè)量方法之一，如厭食/惡病質(zhì)治療的功能性評(píng)估(Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy,FAACT)、厭食/惡病質(zhì)子量表(Anorexia/Cachexia Subscale，A/CS)、埃德蒙頓癥狀評(píng)估系統(tǒng)(Edmonton Symptom Assessment System,ESAS)可用于評(píng)估患者主觀食欲。FAACT及A/CS、ESAS此類工具評(píng)估較為繁瑣耗時(shí)，可操作性仍有待提高。目前，簡(jiǎn)單可行的食欲評(píng)估工具包括簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)食欲問(wèn)卷(Simplified Nutritional Appetite Questionnaire,SNAQ)、食欲視覺(jué)模擬量表(The Visual Analog Scale,VAS)。食欲是一種潛在的主觀感受，食欲評(píng)估需同時(shí)著眼于食物攝入量、患者狀態(tài)表現(xiàn)等混雜因素，選擇合適的評(píng)估工具，以確保結(jié)果和結(jié)論的有效性。

1.1.1FAACT

FAACT最初用于評(píng)估癌癥和人類免疫缺陷病毒/獲得性免疫缺陷綜合征相關(guān)厭食、惡病質(zhì)患者的特定厭食、惡病質(zhì)相關(guān)癥狀和擔(dān)憂，是針對(duì)惡病質(zhì)患者的特異性生活質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。該量表廣泛應(yīng)用于腫瘤惡病質(zhì)患者生活質(zhì)量評(píng)估[7]。

1.1.2A/CS

食欲評(píng)估常用A/CS，由12個(gè)與食欲和食物攝入相關(guān)的問(wèn)題組成，可以對(duì)厭食癥進(jìn)行定性和定量診斷，每項(xiàng)分值使用李克特分級(jí)法，對(duì)應(yīng)0～4分，分?jǐn)?shù)越低表示食欲越差[7]。該量表在肺癌患者、維持性血液透析患者及消化系統(tǒng)惡性腫瘤伴食欲減退癥狀的患者食欲評(píng)估中均有使用[8-10]。A/CS易于理解、概括全面且相關(guān)性高，但其截?cái)嘀等孕柽M(jìn)一步研究[11]。

1.1.3ESAS

ESAS是一種通用癥狀量表，包括疼痛、乏力、嗜睡、惡心、食欲減退、呼吸困難、抑郁、焦慮、缺乏幸福感和其他10項(xiàng)內(nèi)容，用于評(píng)估過(guò)去24 h內(nèi)這10項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度[12]，應(yīng)用于姑息護(hù)理對(duì)象的癥狀評(píng)估。但食欲減退僅為其多個(gè)核心癥狀評(píng)估內(nèi)容之一，缺乏針對(duì)性，目前單用于食欲評(píng)估較少。

1.1.4VAS

VAS簡(jiǎn)單、直觀的對(duì)食欲進(jìn)行定量測(cè)量。該量表適合快速評(píng)估以及跟蹤食欲變化，但不可在特定的時(shí)間點(diǎn)診斷厭食，對(duì)于食欲不振主要表現(xiàn)及相關(guān)影響因素?zé)o法獲知，如檢測(cè)食欲的微小變化此方法不夠可靠，而且對(duì)于胃癌等高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者可能導(dǎo)致評(píng)估不全面。

1.1.5SNAQ

SNAQ亦是一種簡(jiǎn)單的食欲調(diào)查評(píng)估工具，包含食欲如何、食物的味道如何、當(dāng)吃飯時(shí)進(jìn)食多少有飽腹感及通常1 d的進(jìn)餐次數(shù)，各項(xiàng)評(píng)分1～5分，<14分提示6個(gè)月內(nèi)至少有5%的體重下降風(fēng)險(xiǎn)[13]。此工具評(píng)估食欲的同時(shí)可有效篩查營(yíng)養(yǎng)不良患者，同時(shí)可預(yù)測(cè)社區(qū)成人和長(zhǎng)期護(hù)理對(duì)象的體重減輕趨勢(shì)。SNAQ相較于FAACT、ESAS操作更簡(jiǎn)單，無(wú)需培訓(xùn)人員即可單獨(dú)由受試者完成，相較于VAS又能獲得營(yíng)養(yǎng)相關(guān)評(píng)估，已廣泛應(yīng)用在國(guó)外的癌癥患者中[14]。Oh等[13]研究結(jié)果表明SNAQ在預(yù)測(cè)晚期癌癥患者即將出現(xiàn)的體重減輕趨勢(shì)的敏感性和特異性較低，可能無(wú)法預(yù)測(cè)癌癥患者未來(lái)6個(gè)月的體重減輕趨勢(shì)。

1.2 攝入量評(píng)估

1.2.124 h膳食回顧

24 h膳食回顧是一種常用的簡(jiǎn)要飲食評(píng)估工具，主要應(yīng)用于一般膳食評(píng)估，目標(biāo)是以最小報(bào)告偏倚確定患者的日常飲食攝入情況[15]。需要訓(xùn)練有素的調(diào)查人員使用食物模具、家用量具或食物圖譜為輔助調(diào)查工具，通過(guò)詢問(wèn)幫助患者回憶過(guò)去24 h內(nèi)攝入的所有食物類型、數(shù)量、烹飪方法以及進(jìn)餐的次數(shù)和時(shí)間等信息，從而計(jì)算患者的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況[16]。24 h膳食回顧簡(jiǎn)單易行，不依賴長(zhǎng)期記憶，對(duì)患者的文化程度要求不高，是較為廣泛的膳食調(diào)查方法[17]。但在應(yīng)用24 h膳食回顧法時(shí)需要對(duì)調(diào)查者培訓(xùn)，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查依賴于調(diào)查對(duì)象的記憶，容易遺漏食物[15]，食物份額的重量難被準(zhǔn)確的評(píng)估，不適合記憶障礙的老年人或兒童[18]。研究[19]指出，胃癌患者的飲食攝入量評(píng)估應(yīng)包括對(duì)其現(xiàn)在的攝入量、以前的攝入量以及最近任何變化在內(nèi)的飲食史。某一特殊時(shí)間點(diǎn)的單次信息采集可能會(huì)影響調(diào)查結(jié)果的有效性和代表性[17]。膳食攝入的前瞻性記錄通常需要評(píng)估數(shù)日才能得出可靠結(jié)果。方柯紅[20]指出，24 h膳食回顧是一種短期膳食評(píng)估工具，廣泛用于大規(guī)模營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)胃癌相關(guān)飲食攝入危險(xiǎn)因素，但此法只能獲得患者近期較短時(shí)間內(nèi)的膳食攝入情況，進(jìn)行膳食模式評(píng)價(jià)可能存在缺陷。

1.2.2飲食日記(food diary)

飲食日記是讓患者完整記錄數(shù)日內(nèi)食物攝入情況，主要包括進(jìn)食時(shí)間、食物原料成分、食物原料重量、飲食相關(guān)癥狀，能較準(zhǔn)確地評(píng)估患者的飲食熱量及其他營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入情況，一般較多使用的是3 d飲食日記[21]和7 d飲食日記[22]，能為飲食宣教和飲食治療提供科學(xué)依據(jù)。鐘萍[22]對(duì)胃癌術(shù)后患者采用科普化詞條創(chuàng)建法聯(lián)合7 d飲食日記法進(jìn)行飲食管理，研制專用于胃癌術(shù)后患者的7 d飲食日記表單,結(jié)果顯示該飲食管理模式提高了患者科學(xué)飲食依從性,改善了飲食相關(guān)癥狀及營(yíng)養(yǎng)狀況。飲食日記法作為常用的飲食評(píng)估方法被廣泛應(yīng)用，其可增強(qiáng)患者對(duì)自身飲食習(xí)慣的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)患者依從推薦的飲食進(jìn)行改變，但飲食記錄對(duì)文化水平有一定要求，文化程度偏低的人群不易完成，對(duì)患者的記錄及實(shí)施者核對(duì)計(jì)算食譜均有較高要求。隨著信息化和多媒體時(shí)代的到來(lái)，飲食日記APP應(yīng)運(yùn)而生，使用自我監(jiān)測(cè)飲食攝入量的飲食日記應(yīng)用程序相關(guān)研究日益興起，亦是未來(lái)研究的方向[23]。

1.2.3食物頻率問(wèn)卷(Food Frequency Questionnaires，F(xiàn)FQ)

FFQ是一種估計(jì)食物和營(yíng)養(yǎng)消耗的工具，指對(duì)患者過(guò)去幾天、幾周、幾月甚至幾年的食物消耗量及攝入頻率等資料進(jìn)行收集，涵蓋一段時(shí)間內(nèi)典型的飲食攝入情況，從而獲取患者較長(zhǎng)時(shí)間范圍內(nèi)的食物和營(yíng)養(yǎng)素的平均攝入量[24]。FFQ包括食物名單和食物的食用頻率[18]。食物名單主要根據(jù)調(diào)查目的，調(diào)查患者食用的食物、含有所要研究的影響成分的食物、患者之間攝入狀況差異較大的食物而確定[18]，涵蓋了60～200種食物或飲料[25]。食物頻率根據(jù)性質(zhì)可分為定性食物頻率法、定量食物頻率法、半定量食物頻率法。定性食物頻率法不收集患者食物攝入量等信息，只調(diào)查患者一定時(shí)間所攝取的食物次數(shù)，采用該方法只能獲得食物種類等資料；定量食物頻率法調(diào)查在一定時(shí)間內(nèi)患者每種食物攝入量和頻次；半定量食物頻率法調(diào)查時(shí)一般調(diào)查者預(yù)先提供標(biāo)準(zhǔn)的食物大小參考樣品，患者根據(jù)此樣品回答食物攝入的頻次[24]。目前研究中應(yīng)用較多的是通過(guò)半定量FFQ研究胃癌患者的膳食風(fēng)險(xiǎn)因素與疾病的關(guān)系[26-27]。一項(xiàng)[26]病例對(duì)照研究使用半定量FFQ調(diào)查飲食模式與胃癌風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果表明高含蔬菜、水果量等健康飲食模式與較低的胃癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。我國(guó)對(duì)于FFQ中的每種食物可在《2010年中國(guó)食品成分(CFC)表》中找到匹配的食品或食品清單，計(jì)算可得出每種食物的平均每日卡路里攝入量，再通過(guò)總結(jié)患者消耗的所有食物的卡路里計(jì)算每天的總卡路里攝入量[28]。田秋菊[17]研究結(jié)果表明，21.9%的胃癌術(shù)后居家患者能量攝入不達(dá)標(biāo)。Watanabe等[29]研發(fā)82種食物的食物頻率問(wèn)卷(The Food Frequency Questionnaire with 82 Food Items，F(xiàn)FQW82)。FFQW82是一種自我管理的問(wèn)卷，主要根據(jù)膳食模式中的16個(gè)食物組呈現(xiàn)82種食物，從帶有圖片的食物列表中查詢1個(gè)月內(nèi)的攝入頻率和份量大小。Nakazono等[30]研究指出，F(xiàn)FQW82可以使胃癌患者通過(guò)帶有圖片的問(wèn)卷選擇食物項(xiàng)目、份量大小和攝入頻率，可以估算早餐、午餐和晚餐以及全天的能量和營(yíng)養(yǎng)攝入量，約30 min完成評(píng)估，由受過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查者進(jìn)行收集。盡管FFQ膳食評(píng)估方法中的測(cè)量誤差被廣泛討論，結(jié)果受患者回憶的影響，可能存在偏倚，且評(píng)估需要耗費(fèi)一定時(shí)間，但通過(guò)飲食因素的相對(duì)攝入量對(duì)個(gè)體膳食進(jìn)行評(píng)估的能力是被認(rèn)可的。FFQ調(diào)查成本小、應(yīng)答負(fù)擔(dān)低、結(jié)果直觀明確，可以較容易獲得患者平時(shí)攝入的食物種類和攝入量，反映長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)素?cái)z取模式，被用于評(píng)估食物和營(yíng)養(yǎng)素的攝入量、膳食與疾病間的關(guān)系。

1.2.4計(jì)算機(jī)輔助營(yíng)養(yǎng)分析程序

目前，人工智能飲食自動(dòng)監(jiān)測(cè)已在慢性病飲食管理領(lǐng)域顯示出廣泛的應(yīng)用前景[31]。一項(xiàng)研究[32]對(duì)288例胃癌患者胃切除術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)攝入變化進(jìn)行調(diào)查，專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師通過(guò)使用計(jì)算機(jī)輔助營(yíng)養(yǎng)分析程序4.0版分析患者術(shù)后的飲食攝入量，通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助營(yíng)養(yǎng)分析程序可以較為準(zhǔn)確地得出胃癌切除術(shù)后患者的卡路里攝入量和蛋白質(zhì)攝入量。目前，國(guó)內(nèi)研究多聚焦于慢性病患者，而且主要基于實(shí)驗(yàn)室和簡(jiǎn)單特定場(chǎng)景，對(duì)復(fù)雜實(shí)際環(huán)境下的飲食推薦和監(jiān)測(cè)尚未成熟。此外，由于部分胃癌患者文化程度低、高齡，未來(lái)結(jié)合人工智能開(kāi)發(fā)膳食軟件類應(yīng)用程序時(shí)需考慮此類人群的特點(diǎn)。

2 飲食攝入的影響因素

癌癥患者營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)指南[33]建議，癌癥患者飲食應(yīng)遵循滿足營(yíng)養(yǎng)需求并符合預(yù)防慢性病建議的健康飲食模式，從動(dòng)物性和植物性食物中選擇充足的常量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素。消化系統(tǒng)癌癥患者的飲食與生存相關(guān)的證據(jù)主要集中于飲食模式和飲食指數(shù)，蔬菜和水果被認(rèn)為是健康飲食模式的支柱。但現(xiàn)有研究[34]表明，癌癥患者堅(jiān)持飲食指南建議的依從性較差。研究[6]表明胃癌患者的飲食質(zhì)量與年齡、接受醫(yī)療援助、家庭月收入和與子女一起生活有關(guān)。因此需了解胃癌患者采取高質(zhì)量飲食攝入的促進(jìn)和障礙因素，以期保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入。

2.1 促進(jìn)因素

促進(jìn)因素是指患者認(rèn)為有助于在日常生活中遵守推薦的飲食計(jì)劃的因素。研究[6]表明，胃癌術(shù)后患者遵循飲食計(jì)劃的促進(jìn)因素是其感知到的來(lái)自家庭和社會(huì)交往的支持及患者個(gè)人的癌癥控制能力。同時(shí)有研究[35-36]指出，高質(zhì)量飲食與獲得家庭和社會(huì)支持相關(guān)，因?yàn)榧彝コ蓡T可以幫助監(jiān)測(cè)蔬菜攝入量和控制不同營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，促進(jìn)自我監(jiān)測(cè)飲食。自我監(jiān)測(cè)是尋求改變行為干預(yù)措施的核心策略[36]。因此，對(duì)于胃癌患者應(yīng)給予足夠的家庭社會(huì)支持，充分調(diào)動(dòng)其自我效能進(jìn)行飲食自我監(jiān)測(cè)和管理。

2.2 障礙因素

障礙因素是指患者認(rèn)為在日常生活中不能遵循推薦飲食計(jì)劃存在的因素。健康飲食攝入的常見(jiàn)障礙因素包括缺乏動(dòng)力或自我效能、獲得營(yíng)養(yǎng)食品的機(jī)會(huì)有限、對(duì)健康飲食了解不足、對(duì)既存合并疾病的擔(dān)憂和環(huán)境因素，如缺乏資源、時(shí)間和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等[37-38]。Ryu等[6]指出，胃癌患者遵循飲食計(jì)劃的主要障礙因素是知識(shí)缺陷，包括購(gòu)物和烹飪等方面。醫(yī)療保健專業(yè)人員提供的信息可以促進(jìn)積極的飲食變化[39]。因此，醫(yī)療保健專業(yè)人員需要確定支持積極飲食的強(qiáng)有力的循證干預(yù)，并強(qiáng)調(diào)這些變化對(duì)患者的重要性。同時(shí)，社交聚會(huì)是遵循其飲食計(jì)劃的障礙[6]。胃癌患者在與他人一起進(jìn)食時(shí)可能會(huì)遇到困難，因?yàn)槠湓谥委熎陂g和治療后的進(jìn)食相關(guān)問(wèn)題可能導(dǎo)致其在份量、食物和菜肴的選擇以及需要緩慢進(jìn)食方面更加注意。也可能是當(dāng)患者在與他人一起進(jìn)食時(shí)，擔(dān)心脂肪的過(guò)度消耗，有意識(shí)控制營(yíng)養(yǎng)素的攝入。未來(lái)針對(duì)胃癌患者的飲食管理時(shí)應(yīng)考慮其可能的障礙因素，醫(yī)療保健專業(yè)人員為患者提供專業(yè)的飲食循證信息。

3 結(jié)語(yǔ)

胃癌患者由于各種原因易導(dǎo)致飲食攝入不足，對(duì)飲食攝入量的科學(xué)高效評(píng)估有助于患者采取高質(zhì)量的飲食計(jì)劃，而對(duì)胃癌患者遵循飲食計(jì)劃的障礙和促進(jìn)因素的了解有利于針對(duì)性的制定干預(yù)策略，幫助胃癌患者采用更健康的飲食。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)胃癌患者遵循飲食指南，鼓勵(lì)有效自我管理，保證飲食攝入量，改善飲食質(zhì)量。建議未來(lái)的研究應(yīng)重視對(duì)胃癌患者飲食攝入的評(píng)估，選取或開(kāi)發(fā)合適、高效、個(gè)性化飲食攝入評(píng)估工具，將可控制因素納入實(shí)際的飲食干預(yù)和飲食決策，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量。