周 丹，楊潔婷，盧曉虹，李姍姍，單信芝，張新偉

青島大學附屬醫(yī)院，山東青島 266000

參與預期外患者安全事件的醫(yī)護人員出現(xiàn)生理、心理、職業(yè)等方面的不良反應，可將其稱為第二受害者[1]。患者安全事件發(fā)生后，護士作為第二受害者，會有不同程度的創(chuàng)傷感受，易產(chǎn)生職業(yè)倦怠、離職甚至自殺傾向等[2]。工作不安全感是員工感知到的對工作以及重要工作特征受到的威脅,并對這種威脅感到擔心[3]。工作不安全感作為重要的職業(yè)壓力來源，會導致員工產(chǎn)生消極的工作態(tài)度，同時引發(fā)生理和心理健康問題[4-5]。目前，醫(yī)護人員的高工作強度、醫(yī)患關系緊張、患者安全事件等不良因素，會導致醫(yī)護人員的工作不安全感[6-7]。國外關于第二受害者支持現(xiàn)狀及影響因素、復蘇途徑和干預模式等的研究已逐漸成熟，而國內(nèi)研究主要聚焦于第二受害者經(jīng)歷和支持現(xiàn)狀及影響因素，對第二受害者不安全感現(xiàn)狀的研究較少。因此本研究旨探討護士第二受害者經(jīng)驗及支持和工作不安全感的關系，促進護理管理者重視護士作為患者安全事件第二受害者經(jīng)歷及支持現(xiàn)狀，采取針對性支持手段，緩解護士的工作不安全感，穩(wěn)定護士隊伍。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，按照變量數(shù)的10～20倍計算樣本量，將每個條目作為一個分析變量，共計61項。樣本量=61×(10～20)=610～1 220。納入標準：有護士執(zhí)業(yè)資格且從事護理工作；近3年在執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生過患者安全事件。排除標準：實習護生、進修護士等。本研究已通過青島大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批，倫理審批號：QYFY WZLL 21137，所有研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表

由研究者自行設計，包括護士基本信息(性別、年齡、婚姻狀況等)和患者安全事件信息(事件類型、事件對患者造成的危害和事件發(fā)生后對護士的處置)。

1.2.1.2 中文版第二受害者經(jīng)驗及支持量表(Chinese Second Victim Experience and Support Tool，CSVEST)

CSVEST由Burlison等[1]研制，由陳嬌嬌等[8]漢化，共包括6個維度、24個條目，分別測評第二受害者的困擾情況(心理困擾、生理困擾、執(zhí)業(yè)困擾)和支持現(xiàn)狀(同事支持、親友支持、管理支持)。量表采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別為1～5分，總分24～120分，得分越高表明第二受害者癥狀及后果越嚴重，得到的支持程度越低。CSVEST總分及各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.824、0.666～0.910；內(nèi)容效度指數(shù)0.99，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.89～1.00。

1.2.1.3 工作不安全感量表

采用胡三嫚等[9]編制的工作不安全感量表，包含5個維度，共25個條目，主要為工作喪失不安全感(9個條目)、工作執(zhí)行不安全感(4個條目)、薪酬晉升不安全感(4個條目)、過度競爭不安全感(4個條目)和人際關系不安全感(4個條目)。量表采用Likert 5級計分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別計1～5分，總分25～125分，分數(shù)越高表明工作不安全感越高，該量表的總體Cronbach’s α系數(shù)為0.922，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.745～0.911。

1.2.2資料收集

選擇符合納入排除標準的50名研究對象進行預實驗，查找存在的問題，優(yōu)化調(diào)查內(nèi)容和流程，預實驗研究對象完成調(diào)查的時間為178～1 109 s。征得山東省6所三級甲等綜合醫(yī)院護理部同意，將問卷二維碼和鏈接發(fā)送給護理部負責人，由各醫(yī)院負責人發(fā)送給臨床護士，請符合條件的臨床護士在規(guī)定的時間段內(nèi)完成問卷填寫。問卷使用統(tǒng)一指導語進行解釋，護士自愿且獨立填寫。研究共回收網(wǎng)絡問卷1 254份，剔除無效問卷35份(答題時間<170 s)，有效問卷1 219份，有效回收率為97.2%。

1.2.3統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比或率描述。采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析比較不同人口學資料和不良事件特征對因變量的差異，Pearson相關分析進行變量間的相關性分析，分層回歸分析探究護士第二受害者工作不安全感的影響因素，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 護士CSVEST和工作不安全感得分情況

護士CSVEST總分為(68.47±15.32)分，工作不安全感總分為(63.14±27.28)分，護士CSVEST和工作不安全得分見表1。

2.2 護士工作不安全感得分的單因素分析

護士工作不安全感得分的單因素分析中年齡、婚姻狀況、科室分類、工作年限、編制類型及事件對患者造成的危害與護士工作不安全感得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同性別、學歷、職稱、職務、不良事件類型等與護士工作不安全感得分的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 護士CSVEST和工作不安全感得分(n=1 219)

表2 護士工作不安全感得分單因素分析(n=1 219)

表2(續(xù))

2.3 護士工作不安全感和CSVEST相關性分析

1 219例護士的工作不安全感總分及各維度均分與CSVEST總分及各維度均分均呈正相關(P<0.05)，見表3。

2.4 護士工作不安全感影響因素的分層回歸分析

以護士工作不安全感總分為因變量，第一層以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量(P<0.05)及事件對患者造成的危害為自變量，第二層以CSVEST各維度的條目均分為自變量，進行分層多元回歸分析。賦值情況：性別，男=0，女=1；學歷，中專=1，大專=2，本科=3，研究生=4；職稱，護士=1，護師=2，主管護師=3，副主任護師及以上=4；職務以“無”為參照，做啞變量處理；不良事件類型，以其他相關不良事件為參照，做啞變量處理；把事件對患者造成的危害進行了合并，分為無傷害=0、輕度傷害=1、中重度傷害=2；該事件的處置以“無”為參照，做啞變量處理。分層回歸分析結(jié)果顯示：性別、學歷(研究生)、職務(副護士長)、不良事件類型(用藥差錯事件、投訴糾紛事件)、該事件的處置(科室內(nèi)通報批評)和生理困擾、執(zhí)業(yè)困擾、親友支持和管理支持最終進入回歸方程(P<0.05)，見表4。

表3 護士工作不安全感與CSVEST相關性分析(r)

表4 護士工作不安全感影響因素的分層回歸分析(n=1 219)

3 討論

3.1 護士第二受害者困擾程度較高且支持水平偏低

本研究結(jié)果顯示，護士CSVEST條目均分為(2.85±0.64)分，其中心理困擾和生理困擾兩維度的條目均分較高，說明護士在經(jīng)歷患者安全事件后，心理痛苦水平較高。分析可能原因是：因為對患者造成傷害而感到自責和內(nèi)疚，懷疑個人工作能力或擔心損害個人聲譽而導致焦慮不安，進而帶來睡眠困難、食欲降低等生理問題。CSVEST中管理支持維度得分較高，說明護士能夠主動獲取的管理支持水平不足，難以應對患者安全事件發(fā)生后帶來的壓力，與多數(shù)相關研究結(jié)果相似[10-11]，反應出護士在發(fā)生患者安全事件后，其所在的醫(yī)院缺乏對護士的支持、指導、咨詢和幫助。同時說明醫(yī)療機構尚未充分認識第二受害者現(xiàn)象，在處理患者安全事件過程中忽略了事件對護士的影響及對護士執(zhí)業(yè)工作帶來的困擾。

3.2 護士第二受害者工作不安全感處于中等水平

患者安全事件發(fā)生后，護士作為第二受害者，其工作不安全感評分總分和人際關系不安全感、過度競爭不安全感、薪酬晉升不安全感維度平均分高于理論中值2.5分，說明護士工作不安全感程度較高。本研究中，人際關系水平不安全感、過度競爭不安全感維度平均分較高，表明護士面臨嚴峻的醫(yī)療形式和競爭壓力環(huán)境、高付出和低回報的矛盾，使其較難獲得足夠多的認同感和成就感[12]，而在發(fā)生患者安全事件后，更擔心因自身原因?qū)е碌幕颊卟涣际录?，管理者和同事會對自己產(chǎn)生不良的印象，對自己的工作能力產(chǎn)生懷疑，進而否定自己在管理者和同事間的地位，加劇了其心理健康問題，與呂永利等[13]和汪姣姣等[14]的研究結(jié)果相似。提示醫(yī)療機構管理者和同事應該積極介入，正確引導，主動提供人文關懷，進而降低護士的工作不安全感。

3.3 護士第二受害者經(jīng)驗及支持與工作不安全感相關性分析

研究[15]表明，發(fā)生不良事件后的自責心理和醫(yī)療機構的追責體系是導致第二受害者發(fā)生創(chuàng)傷感受的主要因素。本研究結(jié)果顯示，護士的性別、學歷、職稱、職務和不良事件類型、該事件的處置對其工作不安全感有影響，為了解第二受害者困擾水平和支持現(xiàn)狀各維度對工作不安全感的影響程度，本研究進一步采取分層分析法進行分析，結(jié)果表明在控制了人口學變量及不良事件變量因素后，生理困擾、執(zhí)業(yè)困擾、親友支持、管理支持共同解釋了工作不安全感45.1%的變異程度。相關性分析結(jié)果顯示，CSVEST總分及各維度條目均分與工作不安全感呈正相關(P<0.05)，其中執(zhí)業(yè)困擾與工作不安全感的相關性最高(r=0.670)，其次是生理困擾(r=0.476)，相對于其他維度，同事支持的相關性最低(r=0.155)。本研究結(jié)果表明：生理困擾、執(zhí)業(yè)困擾、親友支持和管理支持與工作不安全感的關系較密切，其中執(zhí)業(yè)困擾水平與工作不安全感關系密切。分析原因為患者安全事件發(fā)生后，護士未得到有效的支持，需自行承擔各種后果，會產(chǎn)生對自己執(zhí)業(yè)能力的懷疑，同時害怕繼續(xù)實施高風險或高難度的操作，符合情感事件理論[16]。在患者安全事件發(fā)生后，護士往往會陷入自責-愧疚的行為模式，再加上人力資源的緊缺，在發(fā)生患者安全事件后，護士得不到有效的調(diào)休，往往承受著生理和心理的雙重困擾；因?qū)I(yè)的特殊性，親友缺乏專業(yè)醫(yī)學知識，無法排解問題的關鍵點，導致主動尋求親友的幫助不足，得不到管理者和同事的支持，導致其陷入孤島模式；非懲罰文化的缺失，導致事件發(fā)生后護士因擔心事后追責和相關懲罰措施，如扣罰績效等，均會給護士第二受害者帶來人際關系、過度競爭、薪酬晉升等不安感。這提示應該建立有效的的支持體系，在患者安全事件發(fā)生后，從系統(tǒng)上去剖析事件的本質(zhì)，而非一味的責怪與懲罰，建立患者安全文化，營造關懷氛圍，在事件發(fā)生后，第一時間介入疏導，通過多種舉措，如通過實施巴林特小組化解護士心理危機，降低情感衰竭，從而鞏固隊伍穩(wěn)定性，保障患者安全，降低醫(yī)療風險的發(fā)生。