張曉東， 粘忠柱， 林 雯， 莊黎明

鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病之一，其病因主要有外傷、中耳炎等。修補(bǔ)鼓膜、恢復(fù)鼓室原有的生理功能是主要的治療方法。臨床上應(yīng)用較早的是顯微鏡下行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。近年來(lái)，耳內(nèi)鏡逐漸興起，因其具有操作方便、視野好、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，迅速替代顯微鏡成為鼓膜修補(bǔ)術(shù)的主要方式，并在基層醫(yī)院得到快速推廣[1-3]。鼓膜的修補(bǔ)材料，從顯微鏡時(shí)主要采用的顳肌筋膜，發(fā)展到耳內(nèi)鏡下使用的顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、耳屏軟骨等自體材料，也有少數(shù)采用人工材料，如人工腦膜、人工羊膜等。自體鼓膜材料因其取材方便、排斥小、易成活的優(yōu)點(diǎn)成為主流的修補(bǔ)材料。本文旨在探討不同自體修復(fù)材料在耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)中的療效，并分析其優(yōu)缺點(diǎn)，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2020年1月至2021年12月在我院行耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的鼓膜穿孔患者71例(71耳)。根據(jù)所用修補(bǔ)材料不同將其分為顳肌筋膜組(20例)、耳屏軟骨組(41例)和耳屏軟骨膜組(10例)。三組年齡、性別、術(shù)前平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(泉一[2018]18號(hào))，研究對(duì)象知情同意參與。

表1 三組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查確診鼓膜緊張部穿孔；(2)單純行鼓膜修補(bǔ)術(shù)者；(3)外耳道及鼓室內(nèi)無(wú)分泌物，中耳無(wú)急性感染；(4)聽(tīng)力檢查提示傳導(dǎo)性聾。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病病情控制不佳者；(2)外耳道畸形；(3)有中耳手術(shù)史者；(4)病變累及鼓竇、乳突腔者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 顳肌筋膜組 患者全身麻醉后取仰臥位，頭部偏向健側(cè)，術(shù)側(cè)耳朵朝上，使用碘伏消毒術(shù)區(qū)周?chē)?.9%氯化鈉注射液20 ml+鹽酸腎上腺素注射液0.2 ml配制注射液，沿著行外耳道前壁、后壁局部浸潤(rùn)注射以減少術(shù)中出血量。顳肌筋膜取自術(shù)側(cè)耳廓上方約5 cm的頭發(fā)覆蓋區(qū)，以便于術(shù)后掩蓋傷口。切開(kāi)皮膚和皮下組織后，游離軟組織，暴露顳肌筋膜，根據(jù)鼓膜穿孔大小切取圓形顳肌筋膜，略大于鼓膜穿孔面積，用紗布?jí)浩絺溆茫?-0絲線縫合切口。耳內(nèi)鏡下鉤針清理鼓膜穿孔邊緣，露出新鮮創(chuàng)面，鼓室內(nèi)填充明膠海綿，取顳肌筋膜放置于錘骨柄下方，確保顳肌筋膜鋪滿穿孔邊緣，以明膠海綿壓實(shí)穿孔邊緣。術(shù)畢，外耳道填塞明膠海綿及凡士林紗條，以彈力繃帶包扎顳部切口。術(shù)后口服抗生素1周，術(shù)后第10天取出外耳道凡士林紗條。

1.3.2 耳屏軟骨膜組 一般準(zhǔn)備步驟同方法1.3.1。于耳屏內(nèi)側(cè)做切口，取耳屏游離邊緣內(nèi)側(cè)約1 mm，切開(kāi)皮膚和皮下組織后，在耳屏軟骨膜前方分離耳屏軟骨，之后分離軟骨和軟骨膜，取較鼓膜穿孔略大的軟骨膜壓平備用，采用5-0愛(ài)惜康縫線對(duì)耳屏處切口進(jìn)行間斷縫合。用顯微鉤針去除殘余鼓膜的游離緣及穿孔周?chē)纳掀?，以制造新鮮創(chuàng)面。鼓室內(nèi)填充明膠海綿，取軟骨膜放置于錘骨柄下方，確保軟骨膜鋪滿穿孔邊緣，以明膠海綿壓實(shí)穿孔邊緣。術(shù)畢，外耳道填塞明膠海綿及凡士林紗條。外耳道口填塞酒精棉球。術(shù)后口服抗生素1周，術(shù)后第10天取出外耳道凡士林紗條。

1.3.3 耳屏軟骨組 一般準(zhǔn)備步驟同方法1.3.1。于耳屏內(nèi)側(cè)做切口，取耳屏游離邊緣內(nèi)側(cè)約1 mm，切開(kāi)皮膚和皮下組織后，在耳屏軟骨膜前方分離耳屏軟骨，至耳屏軟骨邊緣下方切開(kāi)軟骨，保留耳屏軟骨邊緣完整。于軟骨和軟骨膜之間分離軟骨背面，取比鼓膜穿孔略大的軟骨備用，保留前面的軟骨膜。采用5-0愛(ài)惜康縫線對(duì)耳屏處切口進(jìn)行間斷縫合，用顯微鉤針去除殘余鼓膜的游離緣及穿孔周?chē)纳掀?，以制造新鮮創(chuàng)面，去除錘骨柄上殘留上皮組織，鼓室內(nèi)填充明膠海綿，取軟骨放置于錘骨柄上方，以明膠海綿壓實(shí)穿孔邊緣。術(shù)畢，外耳道填塞明膠海綿及凡士林紗條。外耳道口填塞酒精棉球。術(shù)后口服抗生素1周，術(shù)后第10天取出外耳道凡士林紗條。對(duì)于鼓膜邊緣大穿孔，做外耳道皮膚鼓膜瓣，至外耳道距鼓膜上方約1 cm切開(kāi)皮膚，剝離皮膚，并掀開(kāi)殘留鼓膜，仔細(xì)清理錘骨柄殘留的上皮組織，鼓室內(nèi)填充明膠海綿，將顳肌筋膜或耳屏軟骨放置于錘骨柄上方，復(fù)位皮膚鼓膜瓣，以明膠海綿壓實(shí)穿孔邊緣，術(shù)畢，外耳道填塞明膠海綿及凡士林紗條。

所有手術(shù)均在耳內(nèi)鏡下由同一術(shù)者完成。

1.4觀察指標(biāo) (1)記錄手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。(2)于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查耳內(nèi)鏡，觀察鼓膜愈合情況以及再次穿孔情況。(3)純音測(cè)聽(tīng)檢查，采用美國(guó)Grason-Stadler公司生產(chǎn)的1761-97XX電測(cè)聽(tīng)儀，在隔聲室對(duì)患耳和對(duì)側(cè)耳進(jìn)行聽(tīng)力檢測(cè)。計(jì)算術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾。計(jì)算術(shù)前、術(shù)后平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾縮小值。

2 結(jié)果

2.1三組術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)情況以及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 三組術(shù)后平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾、平均氣骨導(dǎo)差縮小值及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組術(shù)后住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以顳肌筋膜組住院時(shí)間最長(zhǎng)。見(jiàn)表2。

表2 三組術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)情況以及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2三組術(shù)后鼓膜愈合情況比較 顳肌筋膜組、耳屏軟骨組、耳屏軟骨膜組術(shù)后分別有2例(10.00%，2/20)、0例(0.00%，0/41)、3例(30.00%，3/10)發(fā)生鼓膜再穿孔，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.425，P=0.003)。5例術(shù)后鼓膜再穿孔患者，除2例失訪外，3例重新以耳屏軟骨進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后均未再發(fā)現(xiàn)穿孔。

3 討論

3.1鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科的常見(jiàn)疾病，根據(jù)患者鼓膜穿孔面積占鼓膜總面積的百分比可將疾病分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，0%～25%；Ⅱ級(jí)，26%～50%；Ⅲ級(jí)，51%～75%；Ⅳ級(jí)，76%～100%。傳統(tǒng)采用顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)進(jìn)行治療，但由于顯微鏡較為昂貴，在基層醫(yī)院尚難以普及。近年來(lái)隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)成為主流，并具備較好的推廣度[4-5]。耳內(nèi)鏡通常采用單手操作，增加了手術(shù)操作難度。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)材料的選擇也逐漸開(kāi)始變化，常見(jiàn)的修補(bǔ)材料有顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、耳屏軟骨等，不同的修補(bǔ)材料對(duì)手術(shù)難度、預(yù)后、康復(fù)都具有一定的影響，因此，如何選擇最佳的鼓膜修補(bǔ)材料成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[6-9]。

3.2在鼓膜修補(bǔ)材料中，自體鼓膜修補(bǔ)材料因其無(wú)排異性、取材方便、成活率高等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床上鼓膜修補(bǔ)的主要材料。本研究比較了顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、耳屏軟骨用于鼓膜修補(bǔ)的療效。顳肌筋膜作為臨床上最常用的鼓膜修補(bǔ)材料，其可行性已獲得證明，特別是在顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)中，其術(shù)后鼓膜愈合率達(dá)80%～90%，且顳肌筋膜與鼓膜相近，術(shù)后鼓膜形態(tài)良好，基本與正常的鼓膜相仿，不影響對(duì)鼓室的觀察[10-12]。由于顳肌筋膜可取材面積較大，特別適用于大穿孔。耳屏軟骨膜與顳肌筋膜相仿，取材較顳肌筋膜簡(jiǎn)單，切口也較小，恢復(fù)快。但耳屏軟骨膜較顳肌筋膜容易皺褶，增加了手術(shù)難度，也降低了手術(shù)成功率。而且，耳屏軟骨膜取材面積有限，通常用于小穿孔。耳屏軟骨取材也較為方便，其帶有一定的弧度，與鼓膜的形態(tài)剛好相似，且具有一定的支撐作用，是修補(bǔ)鼓膜穿孔的一種良好材料。但是耳屏軟骨也有一個(gè)不可回避的缺點(diǎn)：術(shù)后鼓膜不透光，無(wú)法觀察鼓室情況。

3.3鼓膜修補(bǔ)材料根據(jù)與錘骨柄位置的不同需采用不同的手術(shù)方法。顳肌筋膜或耳屏軟骨膜主要鋪在錘骨柄下修補(bǔ)，需要在內(nèi)鏡下用顯微鉤針剮蹭鼓膜穿孔邊緣直至制造出新鮮創(chuàng)面后，再將鼓膜移植物置于錘骨柄下，將明膠海綿及納西棉放置于鼓室內(nèi)填塞支撐鼓膜移植物使之與殘存鼓膜相貼。耳屏軟骨主要鋪在錘骨柄上方，在鼓膜穿孔邊緣制造出新鮮創(chuàng)面后，清理錘骨柄上的殘留上皮，將耳屏軟骨放置在錘骨柄上方。本研究三組總體手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異。但顳肌筋膜組有1例患者錘骨柄下垂，由于單手操作，極大增加了手術(shù)難度，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，達(dá)到2個(gè)多小時(shí)，且術(shù)后鼓室的空間明顯減少。耳屏軟骨因不易皺褶，手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，減少了放置難度，尤其是適用于前述錘骨柄低垂的情況。對(duì)于鼓膜小穿孔也可采用耳屏軟骨進(jìn)行修補(bǔ)，在軟骨邊緣制作出凹槽，剛好卡在穿孔邊緣上，鼓室內(nèi)不需要填塞明膠海綿，減少手術(shù)時(shí)間。

3.4術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)情況及再穿孔率是鼓膜修補(bǔ)術(shù)成功與否的重要指標(biāo)。耳屏軟骨因其質(zhì)量較大、聲音振動(dòng)效果不佳，故而其療效受到一些學(xué)者的懷疑[13-15]。本研究結(jié)果顯示，三組術(shù)后平均氣導(dǎo)差縮小值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明采用耳屏軟骨進(jìn)行修補(bǔ)后患者聽(tīng)力也可獲得良好的恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示耳屏軟骨組術(shù)后無(wú)一例發(fā)生再穿孔，鼓膜愈合效果優(yōu)于顳肌筋膜組和耳屏軟骨膜組。耳屏軟骨還具有較強(qiáng)的抗感染能力，對(duì)于仍有中耳炎癥的鼓膜穿孔，采用耳屏軟骨作為修補(bǔ)材料更為適合[16-20]。本研究結(jié)果顯示，顳肌筋膜組的住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于耳屏軟骨組和耳屏軟骨膜組。顳肌筋膜需要顳部單獨(dú)做一切口，美觀性不佳，且由于傷口要壓迫，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，同時(shí)也增加了感染、血腫等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而以耳屏軟骨或耳屏軟骨膜作為修補(bǔ)材料，只需在耳屏前取一小切口，感染及血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小，愈合快。因此，耳屏軟骨或耳屏軟骨膜作為修補(bǔ)材料更符合快速康復(fù)的醫(yī)療理念。

綜上所述，顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、耳屏軟骨作為耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的修補(bǔ)材料均可使患者較好地恢復(fù)聽(tīng)力。以耳屏軟骨作為修補(bǔ)材料，其穿孔率低，術(shù)中操作方便，住院時(shí)間短，易于推廣。但修補(bǔ)材料還需根據(jù)患者鼓膜穿孔的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。