池英 夏杰 張丹 王濤 田玉鳳

神經(jīng)病學(xué)的知識點多、學(xué)科交叉性強、內(nèi)容抽象，其體格檢查的方法不同于診斷學(xué)中的“視、聽、叩、觸”，而且要求學(xué)生具備完整細致的神經(jīng)解剖學(xué)知識、其定位和定性的診斷思路也區(qū)別于其他學(xué)科，這些因素導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)時普遍存在畏難情緒。神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)更是本科教學(xué)中的難點：因?qū)W生不具備完整的神經(jīng)病學(xué)知識，傳統(tǒng)的實踐教學(xué)側(cè)重理論講解，其過程枯燥，學(xué)生不能跟上節(jié)奏，難以調(diào)動學(xué)生的積極性，教學(xué)效果往往不理想[1]。中國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽作為教育部在全國推行的唯一的醫(yī)學(xué)類競賽項目，代表了現(xiàn)今我國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生競賽的最高水平，在全國范圍內(nèi)掀起了加強醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練的熱潮[2]。參加競賽即可以讓醫(yī)學(xué)院校的臨床技能教學(xué)獲得大量啟示，又可以賽促學(xué)、以賽促教等諸多方式來改革臨床技能教學(xué)的內(nèi)容和形式[3]。三峽大學(xué)已經(jīng)參加了10 屆競賽，并取得了優(yōu)異成績，總結(jié)了大量培訓(xùn)經(jīng)驗。本研究將大賽培訓(xùn)模式應(yīng)于本科《神經(jīng)病學(xué)》實驗課的腰椎穿刺（腰穿）培訓(xùn)部分，并將其教學(xué)效果與傳統(tǒng)教學(xué)模式比較，旨在探討這種培訓(xùn)模式提高大學(xué)生神經(jīng)病學(xué)臨床實踐能力的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2022 年3—5 月學(xué)習(xí)《神經(jīng)病學(xué)》課程的2 個班級的學(xué)生作為研究對象，2 個班級均來自三峽大學(xué)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科班，隨機選取一個班45 名學(xué)生作為試驗組，另一個班44 名學(xué)生作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：對本研究知情同意，且同意參加考核的學(xué)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意進入該研究的學(xué)生。試驗組和對照組的年齡[（21.16±0.73 ）歲vs.（21.23±0.74 ）歲，t=0.449]、男女比例（20 ∶25vs.18 ∶26，χ2=0.114）和入學(xué)成績[（527.00±56.00）分vs.（532.00±54.00）分，t=0.429]兩組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組帶教教師均為同一人，為三峽大學(xué)第一臨床學(xué)院副高職稱教師，教學(xué)時間均為4 學(xué)時。試驗組采用技能大賽培訓(xùn)模式進行腰椎穿刺操作培訓(xùn)，對照組采用傳統(tǒng)的方法進行培訓(xùn)。教學(xué)結(jié)束時針對教學(xué)效果對學(xué)生進行問卷調(diào)查。期末考試前考核2 組學(xué)生的腰椎穿刺操作和腦脊液判斷，并比較其成績。教學(xué)實施如下。

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容

兩組學(xué)生均以腰椎穿刺術(shù)作為教學(xué)內(nèi)容，要求學(xué)生掌握腰穿的具體步驟、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥、和腦脊液結(jié)果判定。

1.2.2 試驗組

在上課1 周前將1 個典型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例通過班級QQ 群發(fā)給學(xué)生，案例資料包括患者性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史、體征、血液檢測結(jié)果和影像學(xué)資料，要求學(xué)生思考初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和下一步需要進行的關(guān)鍵的操作（腰穿），并將腰穿操作的視頻一同發(fā)送給學(xué)生學(xué)習(xí)。在培訓(xùn)過程中預(yù)先設(shè)定培訓(xùn)目標(biāo)、設(shè)定操作時間、量化評分并及時反饋、引入激勵機制、培養(yǎng)神經(jīng)病學(xué)臨床思維。上課時先用5 min 時間介紹課程規(guī)則：練習(xí)內(nèi)容為腰椎穿刺術(shù)，按照學(xué)號順序每2 人分為1 組，每組自行確定主要操作者和助手。操作時間限制為8 min，包括在模型上進行穿刺，穿刺結(jié)束后每人判定1 個腦脊液結(jié)果。操作前告知學(xué)生操作得分將作為課堂平時成績。然后按照抽簽順序進行依次進行操作，教師按照操作評分表給每組學(xué)生打分，在規(guī)定的時間內(nèi)不能完成的步驟不得分。學(xué)生操作完成后，教師用不超過1 min 的時間給予簡單點評。在學(xué)生操作時允許其他學(xué)生觀摩，但不允許提示，不允許學(xué)生泄露腦脊液判讀內(nèi)容。在全員操作結(jié)束后將學(xué)生集中，利用10 min 的時間分析事先提供的案例，復(fù)習(xí)腦脊液判讀、腰穿的適應(yīng)證和禁忌證。課程結(jié)束后使用問卷星發(fā)布調(diào)查問卷并分析。

1.2.3 對照組

上課1 周前將試驗組同樣的病例和視頻經(jīng)班級QQ群發(fā)給學(xué)生，提出同樣的思考題。上課時，教師首先講授腰穿操作的知識點和過程，演示操作過程，然后學(xué)生自行練習(xí)，教師巡視、答疑并抽查考核。教師和學(xué)生用1.5個學(xué)時以基于案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）的形式討論病例，以掌握腰穿的禁忌證和適應(yīng)證，腦脊液結(jié)果判定。接下來的2 個學(xué)時將學(xué)員分組后在多個模型上并行練習(xí)操作，教師巡視、指導(dǎo)學(xué)生操作并回答學(xué)生關(guān)于腰穿的問題。最后用0.5 個學(xué)時總結(jié)穿刺的要領(lǐng)，注意事項和技巧。課程結(jié)束后使用問卷星發(fā)布調(diào)查問卷并分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考試

期末考試前2 個班級2 人1 組進行腰穿穿刺考核，同樣限定操作時間為8 min，由相同的教師按照預(yù)先設(shè)置的評分表對操作打分，操作結(jié)束后，每個學(xué)生完成1個腦脊液結(jié)果判斷題目。腰穿總分為100 分，腦脊液判讀結(jié)果用正確和錯誤表示。

1.3.2 學(xué)生問卷調(diào)查

采用問卷星的形式，在課后立即對學(xué)生進行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括課程滿意度、課程時間安排是否合理、是否能掌握教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)模式是否促進師生互動、是否能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。2 個班共有89 名填寫調(diào)查表，調(diào)查表有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽培訓(xùn)模式教學(xué)效果

試驗組腰椎穿刺成績（82.57±6.35）分，高于對照組（76.71±7.42）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.006，P＜0.001）。試驗組腦脊液判讀正確人數(shù)為35/45（77.8%），高于對照組30/44 名（66.7%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.040，P=0.308）。

2.2 大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽培訓(xùn)模式問卷調(diào)查

課程滿意度方面，試驗組和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；部分試驗組學(xué)生認(rèn)為課堂時間不合理，比率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在掌握教學(xué)內(nèi)容、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和促進師生互動方面，試驗組的滿意比率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較[名（%）]

3 討論

神經(jīng)病學(xué)涵蓋神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)等多個學(xué)科內(nèi)容，知識點繁多，內(nèi)容也極為復(fù)雜[4]，這些基礎(chǔ)課程分布在不同學(xué)期，學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)時多數(shù)學(xué)生已經(jīng)將基礎(chǔ)知識遺忘，不能將神經(jīng)解剖和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、定位診斷和神經(jīng)影像學(xué)聯(lián)系起來，甚至導(dǎo)致部分學(xué)生出現(xiàn)“神經(jīng)恐懼癥”[5-6]。醫(yī)學(xué)生通常將神經(jīng)病學(xué)列為最難掌握的科目之一，對學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效果產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響。在理論學(xué)習(xí)中沒有形成完整的知識體系，導(dǎo)致參加實踐教學(xué)的學(xué)生普遍處于懵懂狀態(tài)，表現(xiàn)為不敢進行體格檢查、不愿回答問題、不敢動手操作。指導(dǎo)教師往往需要花費大量時間回顧相關(guān)的知識點，壓縮了真正的實踐時間，導(dǎo)致教學(xué)效果不佳。

中國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽（原名：全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽）作為教育部在全國推行的唯一的醫(yī)學(xué)類競賽項目，代表了現(xiàn)今我國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生競賽的最高水平，旨在創(chuàng)新實踐教學(xué)體系，加強醫(yī)學(xué)生臨床基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能和人文關(guān)懷精神的培養(yǎng)，提升醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力、實踐能力和團隊合作意識。賽場上主要考察選手面對一個病例迅速做出判斷并進行相應(yīng)處理的能力，包括醫(yī)患溝通、操作前患者及用物準(zhǔn)備、技能操作、操作后注意事項的交代、用物整理等[7]。不同于以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problembased learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case-based learning，CBL）[8]等教學(xué)模式，該培訓(xùn)要求學(xué)生迅速做出判斷和處理，操作結(jié)束后有量化評分，具有驗證性、測量性和導(dǎo)向性作用。臨床技能大賽的舉辦可切實提高學(xué)生臨床技能實踐能力[9]，推動了各高校臨床學(xué)科實踐教學(xué)改革[10]。已經(jīng)有多個臨床學(xué)科將技能大賽的培訓(xùn)模式應(yīng)用到實踐教學(xué)中，并取得了良好成果[11-12]。經(jīng)過研究，對培訓(xùn)方法做出調(diào)整，使其更適合本神經(jīng)病學(xué)的實踐教學(xué)，該模式總結(jié)為：

（1）預(yù)先設(shè)定培訓(xùn)目標(biāo)。對于技能大賽培訓(xùn)而言，基礎(chǔ)技能操作部分是培訓(xùn)早期的主要內(nèi)容，培訓(xùn)的首要目標(biāo)就是要快速而準(zhǔn)確完成操作，而不是在培訓(xùn)時過度講解知識點，這樣會分散學(xué)生注意力，降低其學(xué)習(xí)操作的興趣。目標(biāo)教學(xué)法也是神經(jīng)學(xué)實踐教學(xué)的有效方法[13]。在試驗組中，教師使用數(shù)分鐘講解患者體位，進針角度等注意事項，余下時間皆由學(xué)生自行操作，教師在旁邊觀察其操作即可。改進培訓(xùn)方式后，試驗組學(xué)生的參與度明顯提高，對腰穿的掌握程度明顯高于對照組。

（2）設(shè)定操作時間。在技能大賽中，時間限制是考查學(xué)生操作的基本要素。在培訓(xùn)中，要求學(xué)生在限定時間內(nèi)盡快完成操作，營造緊張氛圍，使學(xué)生能集中精力進行操作。試驗組部分學(xué)生可能不適應(yīng)如此快節(jié)奏訓(xùn)練，認(rèn)為時間安排不合理，但正是由于學(xué)生處于輕度焦慮狀態(tài)當(dāng)中，才能使其獲得持續(xù)而穩(wěn)定的注意力，在此種狀態(tài)中，學(xué)生會對實踐內(nèi)容留下深刻印象，同時培養(yǎng)其果敢利落的臨床風(fēng)格。

（3）量化評分和反饋。指的是分解操作步驟并設(shè)定評分標(biāo)準(zhǔn)。臨床操作本是連續(xù)過程，但為量化評估操作完整度、準(zhǔn)確性，可將操作分解為若干步驟，并且給予相應(yīng)分?jǐn)?shù)。量化評分可以總結(jié)臨床操作的共性步驟，如操作前洗手、溝通、簽字等，從而節(jié)省學(xué)習(xí)時間、提高學(xué)習(xí)效率。短期反饋能在師生間形成良性、有效的互動，可以讓教師及時了解學(xué)生對知識的掌握情況，根據(jù)學(xué)生的不足引導(dǎo)其自主學(xué)習(xí)，建立良好的心態(tài)，從而提高臨床實踐能力[14]。故試驗組學(xué)生普遍認(rèn)為該模式更利于掌握培訓(xùn)內(nèi)容。

（4）激勵機制。對于技能大賽培訓(xùn)而言，激勵學(xué)生的直接動力來自在大賽中取得名次。對于神經(jīng)病學(xué)的實踐教學(xué)，將學(xué)生操作的評分計入其平時成績，使學(xué)生能夠更加嚴(yán)肅和積極的對待實踐教學(xué)。另外，注重心理層面的激勵，對操作中學(xué)生的創(chuàng)新點提出表揚。鼓勵學(xué)生操作后進行討論，相互分享經(jīng)驗，以進一步激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)意愿，增強其學(xué)習(xí)的信心。試驗組學(xué)生認(rèn)為該培訓(xùn)模式更能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和促進師生互動，進一步說明了激勵機制在實踐教學(xué)中的重要性。

（5）培養(yǎng)神經(jīng)病學(xué)臨床思維。以上措施可以提高學(xué)生的操作能力，但客觀上，只是將學(xué)生培養(yǎng)為操作的“工具人”，而并不能面對實際的臨床問題。臨床思維是指在臨床診療過程中，通過問診、體檢、輔助檢查等方法獲得患者的臨床資料，結(jié)合自身的知識和經(jīng)驗，并進行綜合分析與評估，排除相關(guān)的鑒別診斷后達到正確診治疾病的理性思維過程[15]。臨床思維是每一個從事臨床醫(yī)學(xué)工作者根據(jù)理論知識和實踐工作形成的應(yīng)當(dāng)具備的醫(yī)學(xué)診斷能力[16]。采用由簡入繁、以點帶面的方法，在實踐中培養(yǎng)學(xué)生的思維能力。在課前將一個中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病例發(fā)送給學(xué)生，要求其思考診斷思路。在練習(xí)結(jié)束后，簡要介紹該疾病的診斷思路和腰穿在診斷中的作用。實際上，盡管試驗組的理論講解時間很短，但腦脊液判讀成績并不低于對照。臨床思維的培養(yǎng)更依賴學(xué)生的能動性，而技能大賽培訓(xùn)模式顯然更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的主觀能動性。

本研究雖然采用了隨機對照方法，但樣本量偏小，分組不能完全做到盲法，可能存在偏倚。2 個班級為同一教師授課，但不同的教學(xué)方法可能導(dǎo)致教師在精力投放方面做到絕對公平。盡管如此，該研究仍證明了將中國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽培訓(xùn)模式應(yīng)于神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)，可以顯著提高學(xué)生成績，對神經(jīng)病學(xué)的實踐教學(xué)有促進作用，可進一步提高神經(jīng)病學(xué)的實踐教學(xué)水平。