楊朝綱 王舒藝 李炫飛 龔靜 方遠(yuǎn) 蔡小鵬

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，將專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)化成臨床實(shí)踐技能，具備臨床崗位勝任力的關(guān)鍵，是衛(wèi)生院校教育的深化。臨床外科學(xué)病種復(fù)雜，歷來是實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，如何讓實(shí)習(xí)生在短時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)更多臨床知識(shí)、掌握臨床技能，初步建立臨床思維，已成為外科學(xué)臨床教學(xué)新課題[1]。傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法在一定程度上限制了實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性，缺乏思考，影響臨床思維構(gòu)建，不利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生自學(xué)能力。近年來，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法在臨床教學(xué)中逐步應(yīng)用開來，并取得良好效果。這是一種集個(gè)性化學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)、移動(dòng)學(xué)習(xí)等為一體的新型教學(xué)模式。在翻轉(zhuǎn)課堂中，學(xué)生為主導(dǎo)，教師則為輔助[2]。學(xué)生通過視頻提前了解課堂教學(xué)內(nèi)容，在課堂上內(nèi)化知識(shí)，然后面對(duì)面與教師進(jìn)行互動(dòng)交流。此種模式顛覆了傳統(tǒng)教學(xué)模式，使有限課堂時(shí)間得到了充分利用。實(shí)踐表明，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)相比傳統(tǒng)教學(xué)，有助于發(fā)揮學(xué)生的課堂學(xué)生主體性，滿足學(xué)生的個(gè)體化學(xué)習(xí)需求，提高課堂教學(xué)效果[3]。文章通過對(duì)照研究分析翻轉(zhuǎn)課堂和傳統(tǒng)教學(xué)法在臨床小講課教學(xué)中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院胃腸外科及甲乳外科2018—2021 年度接收的110 名本科實(shí)習(xí)生作為教學(xué)研究對(duì)象，其中2020—2021 年度55 名本科專業(yè)學(xué)生作為試驗(yàn)組，2018—2019 年的55 名本科專業(yè)學(xué)生作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為全日制本科醫(yī)學(xué)專業(yè)（5 年制），首次參與臨床實(shí)習(xí)。（2）在入組實(shí)習(xí)前專業(yè)理論及技能操作成績均合格。（3）對(duì)本教學(xué)研究知情并同意參與。（4）能完成整個(gè)臨床實(shí)習(xí)周期，且配合考核和各項(xiàng)評(píng)測。（5）均自愿到胃腸外科、甲乳外科。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）實(shí)習(xí)未滿周期。（2）不服從科室安排。（3）不能配合完成考核和評(píng)測。對(duì)照組：男30 名，女25 名；年齡20～23 歲，平均（22.1±0.4）歲；胃腸外科35 名，甲乳外科20 名。試驗(yàn)組：男33 名，女22 名；年齡21～23 歲，平均（22.2±0.3）歲；胃腸外科34 名，甲乳外科21 名。兩組臨床實(shí)習(xí)生的基本情況、所在科室等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)大綱、教學(xué)計(jì)劃及學(xué)時(shí)數(shù)均一致，臨床教師課前集體備課。其中，胃腸外科授課內(nèi)容為“胃癌的診斷與治療”“結(jié)直腸癌的診斷與治療”；甲乳外科科授課內(nèi)容為“乳腺癌的診斷和治療”“甲狀腺癌的診斷和治療”。兩組教學(xué)時(shí)長均為12 周。

1.2.1 對(duì)照組

該組采用傳統(tǒng)臨床小講課教學(xué)法。依照所在科室的臨床教學(xué)大綱，在臨床實(shí)踐中，實(shí)習(xí)生在教學(xué)前自主按實(shí)踐要求查閱病癥的相關(guān)資料，參照臨床診療計(jì)劃，對(duì)患者操作。該組采用傳統(tǒng)臨床小講課教學(xué)法。依照所在科室的臨床教學(xué)大綱，在臨床實(shí)踐中，實(shí)習(xí)生在教學(xué)前自主按實(shí)踐要求查閱病癥的相關(guān)資料，參照臨床診療計(jì)劃，對(duì)患者操作。帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱要求，安排具體的教學(xué)內(nèi)容，以其講授為主，通過多媒體教學(xué)，實(shí)習(xí)生則采用課前預(yù)習(xí)可知-聽課-課后復(fù)習(xí)方式進(jìn)行學(xué)習(xí)。臨床教師組織實(shí)習(xí)生觀看到科室查房，對(duì)臨床知識(shí)講解并現(xiàn)場示范性操作，然后組織實(shí)習(xí)生針對(duì)講解內(nèi)容分組討論，最后對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)并組織一定考核，布置教學(xué)作業(yè)并按時(shí)批改。

1.2.2 試驗(yàn)組

該組采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法。具體如下：

（1）教學(xué)設(shè)計(jì)。根據(jù)臨床教學(xué)目標(biāo)，對(duì)課程內(nèi)容按臨床實(shí)際設(shè)計(jì)、編排，并明確重難點(diǎn)，突出展示。

（2）教學(xué)實(shí)施。①臨床帶教老師創(chuàng)建專門學(xué)習(xí)群（微信或者QQ 群），以此作為師生互動(dòng)交流的平臺(tái)，將實(shí)習(xí)生納入群中，同時(shí)進(jìn)行分組，每組4～6 人。②依照教學(xué)大綱要求，結(jié)合臨床病癥相關(guān)知識(shí)制作時(shí)長10～15 min 的微視頻/PPT，主要涉及病癥概念、發(fā)病原因、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診斷流程、治療原則、并發(fā)癥預(yù)防及日常干預(yù)等，并上傳至學(xué)習(xí)群，在每堂課前1 d 發(fā)布。③實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)群通過視頻自主學(xué)習(xí)，并布置作業(yè)要求自行查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)理論知識(shí)，以便解答臨床教學(xué)中教師的提問，比如腸胃道息肉微創(chuàng)術(shù)式如何選擇、腸胃道外科術(shù)后的干預(yù)等，并總結(jié)自身未理解或者不清楚的問題。④臨床帶教老師選取典型病例為教學(xué)案例，在正式講解課件中提出問題前，鼓勵(lì)并引導(dǎo)實(shí)習(xí)生對(duì)患者進(jìn)行病史詢問、體格檢查、診斷等，并鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生提出疑問或者問題，并進(jìn)行詳細(xì)解答，以便深化對(duì)知識(shí)的理解和掌握。⑤由帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生每周2 次查房，并對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行集中討論，分析和解答疑問，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生獨(dú)立思考，通過查閱資料、既往病案、小組討論等方式尋找解決問題的方法。⑥在教學(xué)完成后修改并上交本次臨床案例作業(yè)和討論報(bào)告。討論后由記錄人員將相關(guān)信息、結(jié)論發(fā)到學(xué)習(xí)群。⑦每次臨床教學(xué)后，由帶教老師對(duì)學(xué)生的臨床實(shí)踐操作、課后作業(yè)、課堂討論進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出意見。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）實(shí)習(xí)成績考核：在實(shí)習(xí)完成后通過試卷及實(shí)踐操作考核兩組學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)成績，包專業(yè)理論知識(shí)、臨床實(shí)踐操作及臨床病案分析，均是100 分滿分，由胃腸外科、甲乳外科帶教老師統(tǒng)一打分[3]。

（2）臨床思維能力：在實(shí)習(xí)前后分別應(yīng)用批判性思維能力量表評(píng)估實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，包括探尋真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維自信心、求知欲以及認(rèn)知成熟度等維度，共70 項(xiàng)條目，每項(xiàng)1～6 分，其中負(fù)性條目40 項(xiàng)（正向計(jì)分），正性條目30 項(xiàng)（反向計(jì)分），得分70～420 分，總得分越高表示思維能力越強(qiáng)[4]。

（3）自學(xué)能力評(píng)分表：應(yīng)用大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力量表評(píng)價(jià)，涵蓋學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、計(jì)劃與實(shí)施、自我管理及互動(dòng)交流等維度，共20 項(xiàng)，采取Likert 5 級(jí)計(jì)分法，總得分越高表明自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)[5]。

（4）教學(xué)滿意度：帶教完成后，采用調(diào)查問卷掌握實(shí)習(xí)生的帶教滿意度，包括興趣提升、臨床思維能力提升、溝通能力提升、團(tuán)隊(duì)能力提升等方面，共100 分，＜60 為不滿意、得分60～79 為一般，80～100 為滿意。滿意度＝滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床實(shí)習(xí)成績對(duì)比

在臨床帶教完成后進(jìn)行考核，試驗(yàn)組的專業(yè)理論知識(shí)、臨床實(shí)踐操作及臨床病案分析的分?jǐn)?shù)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1。

表1 兩組學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)成績比較（分，）

表1 兩組學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)成績比較（分，）

2.2 兩組臨床思維能力對(duì)比

在實(shí)習(xí)后評(píng)測，兩組學(xué)生批判性思維能力量表評(píng)分均有提高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在實(shí)習(xí)前組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表2。

表2 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前后臨床思維能力評(píng)分比較（分，）

表2 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前后臨床思維能力評(píng)分比較（分，）

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.3 兩種自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分對(duì)比

在實(shí)習(xí)后評(píng)測，兩組自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分均有提高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在實(shí)習(xí)前組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前后自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分（分，）

表3 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前后自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分（分，）

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

2.4 兩組臨床教學(xué)滿意度對(duì)比

通過問卷調(diào)查，試驗(yàn)組的帶教滿意度為96.36%，對(duì)照組為76.36%，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表4。

表4 兩組學(xué)生的臨床教學(xué)滿意度對(duì)比[名（%）]

3 討論

翻轉(zhuǎn)課堂是新型教學(xué)模式，就是對(duì)傳統(tǒng)課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，將既往先教后學(xué)的教學(xué)程序翻轉(zhuǎn)為先學(xué)后教，先讓學(xué)生自學(xué)知識(shí)，再由教師講解，讓學(xué)生充分理解和掌握知識(shí)[6]。翻轉(zhuǎn)課堂能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，發(fā)揮其學(xué)習(xí)主體性和自主性，讓其能獨(dú)立思考，進(jìn)而提高其綜合學(xué)習(xí)能力，切合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念和實(shí)際要求。對(duì)胃腸外科和甲乳外科的臨床學(xué)習(xí)僅僅依靠理論較抽象，不易理解，配合視頻解釋相關(guān)解剖、手術(shù)步驟、入路等會(huì)更有助于學(xué)生理解，故在胃腸外科和甲乳外科臨床教學(xué)中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)有助于提升教學(xué)效果。既往研究報(bào)道，相較傳統(tǒng)教學(xué)模式，翻轉(zhuǎn)課堂提供了新的思路，提高了護(hù)理學(xué)生的學(xué)習(xí)成績[7-8]。

本研究中，對(duì)胃腸外科和甲乳外科實(shí)習(xí)學(xué)生分為兩組，分別進(jìn)行傳統(tǒng)小課堂教學(xué)模式與翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式。從結(jié)果看采取翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的試驗(yàn)組學(xué)生實(shí)習(xí)后的考核成績，專業(yè)理論知識(shí)、臨床實(shí)踐操作及臨床病案分析的分?jǐn)?shù)分均達(dá)到95 分以上，顯著高于傳統(tǒng)小課堂教學(xué)模式的對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。表明翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)能客觀幫助臨床學(xué)生提高實(shí)習(xí)成績。在此種教學(xué)模式下，教師不單單是信息儲(chǔ)存和傳遞，還是幫助學(xué)生學(xué)習(xí)連接不同信息或知識(shí)領(lǐng)域，需充分利用多媒體及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在課前首先對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行周密的安排，課堂上通過小組討論，共同探究等環(huán)節(jié)，分調(diào)動(dòng)學(xué)生課堂能動(dòng)性[9-10]。充評(píng)判性思維能力培養(yǎng)是臨床教育重要目標(biāo)，在實(shí)習(xí)后試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生批判性思維能力各項(xiàng)得分和總得分均顯著高于采用傳統(tǒng)帶教方法的對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），與相關(guān)研究報(bào)道基本一致[11-12]。由此表明，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法有利于提高康復(fù)科實(shí)習(xí)生批判性思維能力。通過分析，原因可能是與此帶教法結(jié)合APP 平臺(tái)為實(shí)習(xí)生提供更好交流和思考空間，并以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，啟發(fā)實(shí)習(xí)生獨(dú)立自主思考和解決問題[13]。臨床學(xué)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生評(píng)判性思維重要路徑，通過案例討論，有助于實(shí)習(xí)生通過批判性思維處理臨床上的實(shí)際問題，會(huì)讓其產(chǎn)生成就感、責(zé)任感，更有信心去學(xué)習(xí)[14]。試驗(yàn)組自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。在翻轉(zhuǎn)課堂為使實(shí)習(xí)生更好理解和掌握臨床實(shí)習(xí)理論知識(shí)、技能，引導(dǎo)學(xué)生提高查閱文獻(xiàn)能力，增強(qiáng)學(xué)生獲取信息能力，讓其自主去學(xué)習(xí)，探究相關(guān)教學(xué)內(nèi)容。另外，從滿意度調(diào)查結(jié)果看，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法的滿意度達(dá)到96.36%，高于傳統(tǒng)帶教法的76.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與有個(gè)研究報(bào)道基本一致[15-16]。

綜上所述，胃腸外科和甲乳外科臨床小課堂教學(xué)中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法，有助于提高實(shí)習(xí)生臨床專業(yè)理論和實(shí)踐成績，建立臨床批判性思維，增強(qiáng)自學(xué)能力，并可提高臨床帶教滿意度。