楊欽祥 胡玲 梁志軍

近年來(lái),國(guó)家生育政策實(shí)現(xiàn)大幅調(diào)整,全面放開“二孩”,甚至鼓勵(lì)“三孩”,并隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件的明顯改善,極大比例適齡經(jīng)產(chǎn)婦具有繼續(xù)生育條件,進(jìn)而導(dǎo)致接受子宮下段剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦群體數(shù)量顯著增加［1］。既往臨床實(shí)施剖宮產(chǎn)時(shí)一般選擇椎管內(nèi)麻醉方式,以硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉為主要代表,鎮(zhèn)痛效果雖然比較明顯,但有一定比例產(chǎn)婦術(shù)后疼痛十分明顯。術(shù)后疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦咳嗽、咳痰嚴(yán)重受限,翻身以及下床等活動(dòng)顯著減少,同時(shí)機(jī)體也產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)［2］。這種疼痛情況如果沒有實(shí)行有效的控制和處理,將導(dǎo)致急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?進(jìn)而提升肺部并發(fā)癥發(fā)生率,傷口無(wú)法良好愈合,恢復(fù)時(shí)間明顯后延,造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、醫(yī)療資源浪費(fèi)。具體操作實(shí)踐中,剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛有硬膜外鎮(zhèn)痛以及靜脈鎮(zhèn)痛可供選擇,兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)［3］。近年來(lái),快速康復(fù)理念以及新藥物、新技術(shù)得以臨床應(yīng)用,靜脈鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科中的應(yīng)用越發(fā)廣泛。右美托咪定屬于高選擇性腎上腺素受體激動(dòng)劑,可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果,且不造成呼吸抑 制［4］。納布啡屬于近年來(lái)才在國(guó)內(nèi)投入使用的新型阿片受體激動(dòng)拮抗藥,較之于傳統(tǒng)阿片受體激動(dòng)藥,其顯著優(yōu)勢(shì)是呼吸抑制、皮膚瘙癢等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低［5］。有學(xué)者研究認(rèn)為,納布啡可以安全用于分娩鎮(zhèn)痛以及術(shù)后鎮(zhèn)痛［6］。本院積極開展相關(guān)研究,探索分析子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦予以右美托咪定復(fù)合納布啡實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果,取得了有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn),具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入對(duì)象均源于本院2021年1～12月期間收入的66例需接受子宮下段剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。所有研究對(duì)象均為單胎,其中初產(chǎn)婦28例、經(jīng)產(chǎn)婦38例；年齡25～40歲,平均年齡(30.27±3.11)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～25 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.49± 1.03)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),包括Ⅰ級(jí)42例、Ⅱ級(jí)24例。將產(chǎn)婦隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組,每組33例。本研究經(jīng)提交本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法自然分娩,且經(jīng)臨床診斷必須實(shí)施子宮下段剖宮產(chǎn),且具備接受剖宮產(chǎn)相關(guān)條件,征得產(chǎn)婦及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重肝腎疾病者；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病以及凝血功能異常者；具有本研究涉及相關(guān)藥物過(guò)敏史者；接受手術(shù)過(guò)程中麻醉效果差需要使用靜脈全身麻醉藥物以及更改麻醉方式者。

1.3 方法 兩組產(chǎn)婦均嚴(yán)格按照子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)予以常規(guī)方式麻醉前相關(guān)準(zhǔn)備。嚴(yán)禁攝入高熱量固體食物8 h,嚴(yán)格控制攝入飲料及水2 h。在研究對(duì)象得以進(jìn)入手術(shù)間后,予以常規(guī)面罩吸氧,采用多功能監(jiān)護(hù)儀實(shí)施相關(guān)重要項(xiàng)目生命體征監(jiān)測(cè),具體涉及血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)以及脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)等。開放上肢靜脈通道,按規(guī)范化操作要求輸注乳酸林格氏液。完成上述麻醉前準(zhǔn)備后,兩組研究對(duì)象均予以腰硬聯(lián)合麻醉,選擇L2～3間隙位置作為具體的穿刺點(diǎn)。操作人員以常規(guī)方式洗手、戴手套,消毒鋪巾,完成穿刺準(zhǔn)備后,選擇正中入路實(shí)施穿刺。操作過(guò)程中,注意穿刺針垂直皮膚緩慢進(jìn)針,依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上韌帶以及棘間韌帶、黃韌帶。當(dāng)穿刺針突破黃韌帶時(shí),發(fā)現(xiàn)有落空感。應(yīng)用負(fù)壓閥再次確認(rèn)穿刺針尖到達(dá)硬膜外腔后,選擇腰麻針繼續(xù)穿刺。應(yīng)用腰麻針刺破硬脊膜以及蛛網(wǎng)膜,在針尖到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后退出針芯。此時(shí)可見腦脊液流出。然后,緩慢推注0.5%的羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137,規(guī)格：10 ml∶100 mg)3 ml,再拔出腰麻針。向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm,有效固定硬膜外導(dǎo)管。20 min后予以準(zhǔn)確測(cè)定麻醉平面。若麻醉平面沒有達(dá)到T4水平,則于硬膜外腔繼續(xù)追加0.5%的羅哌卡因5～8 ml,務(wù)必確保麻醉平面在T4。實(shí)施麻醉后,嚴(yán)格按照血壓變化情況調(diào)節(jié)輸液速度,必要情況下,可以按照要求使用相關(guān)的血管活性藥物。在手術(shù)順利完成前20 min時(shí),兩組研究對(duì)象均經(jīng)硬膜外導(dǎo)管加入舒芬太尼5 μg+0.15%羅哌卡因5 ml。在手術(shù)完成時(shí),及時(shí)拔除硬膜外導(dǎo)管。完成手術(shù)后,兩組均以靜脈自控方式進(jìn)行后續(xù)鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛泵的配方組間存在差異：研究組選擇鹽酸右美托咪定注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219,規(guī)格：2 ml∶0.2 mg)100 μg+鹽酸納布啡注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130128,規(guī)格：2 ml∶20 mg)80 mg+鹽酸甲氧氯普胺注射液(遂成藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H41021179,規(guī)格：1 ml∶10 mg)30 mg,將其溶入生理鹽水后稀釋至100 ml；對(duì)照組選擇鹽酸右美托咪定注射液100 μg+枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格：1 ml∶50 μg)80 μg+鹽酸甲氧氯普胺注射液30 mg,將其溶入生理鹽水后稀釋至100 ml。兩組研究對(duì)象的鎮(zhèn)痛泵參數(shù)一致,其負(fù)荷劑量均為2 ml,持續(xù)背景輸注均為2 ml,單次給藥劑量均為2 ml,鎖定時(shí)間均為30 min。引導(dǎo)研究對(duì)象在術(shù)后靜息疼痛VAS評(píng)分＞3分或者運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分＞7分的情況下,及時(shí)按壓靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息疼痛VAS評(píng)分和運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分,術(shù)后 48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。分別于術(shù)后2、6、12、24、48 h應(yīng)用VAS評(píng)分評(píng)估研究對(duì)象在靜息情況下以及運(yùn)動(dòng)情況下的疼痛程度,得分范圍為0～10分,分值越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息疼痛VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)后2、6、12、24、48 h靜息疼痛VAS評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息疼痛VAS評(píng)分比較(±s,分)

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息疼痛VAS評(píng)分比較(±s,分)

注：兩組比較,P＞0.05

組別例數(shù)術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h研究組330.00±0.001.32±0.211.36±0.242.27±0.351.24±0.27對(duì)照組330.00±0.001.34±0.251.35±0.232.32±0.311.23±0.21 t 0 0.35190.17280.61430.1679 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)后2、6、12、24、48 h運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分比較(±s,分)

注：兩組比較,P＞0.05

組別例數(shù)術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h研究組330.00±0.002.51±0.312.61±0.373.48±0.452.64±0.37對(duì)照組330.00±0.002.58±0.352.65±0.393.42±0.412.71±0.39 t 0 0.86010.42740.56620.7480 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 兩組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率僅為9.09%,顯著低于對(duì)照組的36.36%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［±s,n(%)］

表3 兩組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［±s,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)(次)術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)惡心嘔吐皮膚瘙癢眩暈合計(jì)研究組332.35±0.421(3.03)1(3.03)1(3.03)3(9.09)a對(duì)照組332.32±0.475(15.15)2(6.06)5(15.15)12(36.36)t/χ20.27346.9882 P＞0.05＜0.05

3 討論

近年來(lái),由于多種相關(guān)因素的綜合作用,導(dǎo)致接受子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦群體數(shù)量逐漸變大,進(jìn)而給麻醉形成更多挑戰(zhàn)。剖宮產(chǎn)一般情況下予以椎管內(nèi)麻醉,術(shù)后予以連續(xù)硬膜外方式鎮(zhèn)痛。盡管硬膜外鎮(zhèn)痛的效果比較確切,但是伴隨的術(shù)后低血壓、惡心嘔吐以及皮膚瘙癢、尿潴留等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率也相對(duì)較高［7］。加之近年來(lái)快速康復(fù)理念已經(jīng)在圍術(shù)期得到了推廣應(yīng)用,產(chǎn)婦需實(shí)施早期翻身以及下地活動(dòng),而硬膜外導(dǎo)管以及尿管均會(huì)嚴(yán)重限制產(chǎn)婦的早期下床活動(dòng)行為,且硬膜外導(dǎo)管在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下很容易松動(dòng)脫落,造成產(chǎn)后鎮(zhèn)痛效果明顯下降［8］。鑒于此,近年來(lái)靜脈鎮(zhèn)痛方式逐漸在剖宮產(chǎn)術(shù)后得以推廣應(yīng)用。在靜脈鎮(zhèn)痛中主要使用阿片類藥物以及非阿片類藥物復(fù)合方式。使用阿片類藥物可以獲得較為良好鎮(zhèn)痛效果,但單純使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛需要較大劑量,導(dǎo)致其不良反應(yīng)發(fā)生率顯著提高［9］。非阿片類藥物有助于減少阿片類藥物的使用劑量,降低阿片類藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率,同時(shí)提供相應(yīng)程度的鎮(zhèn)靜效果,緩解患者圍術(shù)期的焦慮以及恐懼等負(fù)性情緒［10］。舒芬太尼屬于強(qiáng)效阿片類藥物,是純阿片受體激動(dòng)劑類型,其臨床鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍左右,而作用時(shí)間是芬太尼的 2倍［10,11］。但該藥物最常見的不良反應(yīng)是眩暈和惡心嘔吐,主要與μ受體被激動(dòng)有關(guān)。臨床上一般使用舒芬太尼作為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物。近年來(lái),隨著相關(guān)新藥的不斷上市,各種阿片受體激動(dòng)拮抗劑得到了綜合應(yīng)用,進(jìn)而促使圍術(shù)期阿片藥物不良反應(yīng)發(fā)生率逐漸控制和降低［12,13］。

本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后2、6、12、24、48 h 靜息疼痛VAS評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后2、6、12、24、48 h運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率僅為9.09%,顯著低于對(duì)照組的36.36%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因,這可能與納布啡的作用機(jī)制具有一定關(guān)系,其作為阿片受體激動(dòng)拮抗劑,對(duì)μ受體引起的不良反應(yīng)可以起到一定程度的抑制作用［14］。正是由于阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率降低,所以產(chǎn)婦的滿意度隨之增加,這對(duì)于改善醫(yī)患關(guān)系具有重要價(jià)值。這與相關(guān)研究［15,16］結(jié)果一致。

綜上所述,子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦予以右美托咪定復(fù)合納布啡實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛,可以取得十分滿意的臨床效果,不良反應(yīng)發(fā)生率低,患者滿意度高,該方法具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。