段麗紅 郭麗蘋 尹麗 楊爽 趙之 王福玲

胰腺癌是具有高侵襲性和破壞性的惡性腫瘤,惡性程度極高,預(yù)后差,5年生存率僅為10%。胰腺癌起病隱匿,早期臨床癥狀不明顯,多數(shù)患者首次確診時(shí)已進(jìn)展為中晚期,腫瘤浸潤至胰腺外,并發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,錯(cuò)失手術(shù)根治機(jī)會(huì),導(dǎo)致不良預(yù)后［1］。臨床分期對(duì)胰腺癌治療方案的擬定至關(guān)重要,能夠指導(dǎo)醫(yī)者個(gè)體化地應(yīng)用多學(xué)科、多種治療手段,以達(dá)到最佳治療效果,改善患者預(yù)后。因此,準(zhǔn)確評(píng)估胰腺癌腫瘤分期具有重要意義。影像學(xué)檢查是目前評(píng)估胰腺癌臨床分期的重要手段,其中經(jīng)腹超聲具有操作方便、無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)勢,廣泛應(yīng)用于胰腺癌初診篩查中。由于常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查時(shí)易受腸氣干擾,存在一定的假陽性或假陰性,對(duì)胰腺癌臨床分期診斷作用有限［2］。超聲造影是在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上發(fā)展而來的超聲診斷技術(shù),可明顯提高超聲診斷分辨力、敏感性和特異性,通過靜脈注射含有微泡造影劑抵達(dá)靶器官或靶組織,觀察病變部位的增強(qiáng)與消退方式,判斷腫瘤細(xì)胞生長情況,有利于診斷胰腺癌［3］。推測常規(guī)經(jīng)腹超聲聯(lián)合超聲造影檢查對(duì)評(píng)估胰腺癌臨床分期有一定價(jià)值。鑒于此,本研究旨在探討經(jīng)腹超聲聯(lián)合超聲造影評(píng)估胰腺癌臨床分期的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年2月～2021年 5月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院接收的115例胰腺癌患者的臨床資料,資料的查看均經(jīng)患者或家屬知情同意。所有患者中男79例,女36例；年齡40～63歲,平均年齡(55.35±2.45)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①胰腺癌符合《胰腺癌診治指南(2014版)》［4］中診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②入院時(shí)均行經(jīng)腹超聲、超聲造影檢查；③臨床、影像學(xué)資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有腹部良、惡性腫瘤史者；②合并凝血功能障礙者；③合并腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并腹部感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 資料中胰腺癌分期評(píng)估方法 行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺活檢,取病理組織送病理學(xué)檢查,參考《胰腺癌診治指南(2014版)》［4］中胰腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)：Tx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估；T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Tis：原位癌；T1：腫瘤局限于胰腺內(nèi),最大徑≤2 cm；T2：腫瘤局限于胰腺內(nèi),最大徑＞2 cm；T3：腫瘤浸潤至胰腺外；T4：腫瘤累及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈。Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估；N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。分期標(biāo)準(zhǔn)：0期：Tis,N0,M0；ⅠA期：T1,N0,M0；ⅠB期：T2,N0,M0；ⅡA期：T3,N0,M0；ⅡB期：(T1,T2,T3),N1,M0；Ⅲ期：T4,任何N,M0；Ⅳ期：任何T,任何N,M1。

1.3.2 檢查方法 采用MyLab 90超聲診斷儀(意大利百勝醫(yī)療)進(jìn)行檢查,探頭頻率為2.5～5.0 MHz,機(jī)械指數(shù)＜0.2。由本院經(jīng)腹超聲經(jīng)驗(yàn)＞5年的醫(yī)師進(jìn)行檢查,檢查前患者需空腹＞8 h,檢查過程中指導(dǎo)患者保持呼吸平穩(wěn)。①經(jīng)腹常規(guī)超聲：患者取仰臥位,暴露腹部,常規(guī)超聲掃查患者腹部區(qū)域,確定病灶位置,觀察病灶大小、形態(tài)、邊界及回聲等情況；②超聲造影：常規(guī)超聲掃描完成后,采用第二代超聲微泡造影劑SonoVue(意大利Bracco公司)與0.9%氯化鈉溶液5 ml混合溶解后,經(jīng)患者肘前靜脈快速團(tuán)注2.0 ml,隨后推注0.9%氯化鈉溶液5 ml,實(shí)時(shí)不間斷觀察病灶灌注情況180 s,存儲(chǔ)圖像。本研究中經(jīng)腹超聲、超聲造影診斷胰腺癌影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)參考《十大惡性腫瘤影像分級(jí)檢查 推薦方案(1.0版)之胰腺癌》［5］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn),Kappa＜0.4,一致性較差；0.4≤Kappa＜0.75,一致性一般；Kappa≥0.75一致性較好；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺活檢病理學(xué)檢查結(jié)果 115例胰腺癌患者中,0期8例,Ⅰ期19例,Ⅱ期26例,Ⅲ期39例,Ⅳ期23例。

2.2 經(jīng)腹超聲、超聲造影單獨(dú)及聯(lián)合診斷胰腺癌臨床分期與穿刺活檢病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)照 經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn),經(jīng)腹超聲、超聲造影單獨(dú)診斷胰腺癌臨床分期和穿刺活檢病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性一般(Kappa=0.677、0.747,P＜0.01)；經(jīng)腹超聲聯(lián)合超聲造影診斷胰腺癌臨床分期和穿刺活檢病理學(xué)檢查結(jié)果一致性較好(Kappa=0.897,P＜0.01)。見表1,表2,表3。

表1 經(jīng)腹超聲診斷胰腺癌臨床分期與穿刺活檢病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)照(n)

表2 超聲造影診斷胰腺癌臨床分期與穿刺活檢病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)照(n)

表3 經(jīng)腹超聲聯(lián)合超聲造影診斷胰腺癌臨床分期與穿刺活檢病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)照(n)

2.3 經(jīng)腹超聲、超聲造影單獨(dú)及聯(lián)合診斷胰腺癌臨床分期的準(zhǔn)確率比較 經(jīng)腹超聲聯(lián)合超聲造影診斷胰腺癌臨床分期的準(zhǔn)確率為92.17%(106/115),高于經(jīng)腹超聲、超聲造影單獨(dú)診斷胰腺癌臨床分期的75.65%(87/115)、80.87%(93/115),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.627、6.301,P＜0.05)；經(jīng)腹超聲與超聲造影診斷胰腺癌臨床分期的準(zhǔn)確率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.920,P＞0.05)。

3 討論

胰腺癌是主要起源于胰腺導(dǎo)管上皮及腺泡細(xì)胞的惡性腫瘤,發(fā)病率和病死率均較高,且呈逐年上升趨 勢［6］。胰腺癌早期無特異性癥狀和體征,腫瘤生長及轉(zhuǎn)移迅速,確診時(shí)往往失去手術(shù)根治機(jī)會(huì),預(yù)后較差。胰腺癌臨床分期是臨床上選擇治療方案的主要依據(jù),可評(píng)估手術(shù)切除可能性,并指導(dǎo)個(gè)體化綜合治療方案的制定。本研究結(jié)果顯示,115例胰腺癌患者中,0期8例,Ⅰ期19例,Ⅱ期26例,Ⅲ期39例,Ⅳ期23例。可見,胰腺癌患者確診時(shí)多為中晚期,早期準(zhǔn)確評(píng)估胰腺癌患者臨床分期情況至關(guān)重要。

目前,TNM分期為胰腺癌常用分期系統(tǒng),具有客觀、準(zhǔn)確等特點(diǎn),臨床可操作性強(qiáng)［7］。研究指出,胰腺屬于腹膜后位器官,位置隱蔽,毗鄰關(guān)系復(fù)雜,胰周臨近有許多重要器官,胰腺的鉤突又包繞門靜脈等大血管,臨床分期評(píng)估較為困難［8］。影像學(xué)檢查為現(xiàn)階段評(píng)估胰腺癌分期的主要手段,其中常規(guī)經(jīng)腹超聲能夠充分掃查腹腔內(nèi)病變情況,確定病灶位置,且具有經(jīng)濟(jì)適用、操作簡便等特點(diǎn),已成為胰腺癌篩查的重要檢查方法。但在經(jīng)腹超聲檢查中,原發(fā)性胰腺癌、慢性胰腺炎、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、淋巴瘤等大多數(shù)腫塊均呈低回聲,腫瘤性質(zhì)難確定,加之胃腸道內(nèi)氣體、患者體型等因素影響,導(dǎo)致常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查時(shí)胰腺常顯示不清,對(duì)胰腺癌臨床分期診斷準(zhǔn)確率較低［9］。超聲造影又稱聲學(xué)造影,原理是通過外周靜脈注入微泡造影劑,使微泡懸浮于血液中,從而增強(qiáng)造影劑所在部位回聲及微泡的背向散射,增大血液與氣體的聲阻抗差,使腫瘤微血管顯示增強(qiáng),提高腫瘤組織檢出率［10,11］。因此,在經(jīng)腹超聲基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲造影檢查或可提高對(duì)胰腺癌臨床分期的評(píng)估價(jià)值。

本研究經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn),經(jīng)腹超聲、超聲造影單獨(dú)診斷胰腺癌臨床分期和病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性均一般；經(jīng)腹超聲聯(lián)合超聲造影診斷胰腺癌臨床分期和穿刺活檢病理學(xué)檢查結(jié)果一致性較好,且經(jīng)腹超聲聯(lián)合超聲造影診斷胰腺癌臨床分期的準(zhǔn)確率均高于二者單獨(dú)診斷,說明經(jīng)腹超聲聯(lián)合超聲造影評(píng)估胰腺癌臨床分期具有一定價(jià)值。分析原因可能為,常規(guī)經(jīng)腹超聲可通過觀察病灶形態(tài)、暈環(huán)、鈣化、邊界、內(nèi)部回聲等特征,確定病灶位置和范圍,為臨床分期的判斷提供依據(jù)［12］。超聲造影可多切面、連續(xù)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)掃查病變部位,通過靜脈注射造影劑,作為穩(wěn)定微泡增強(qiáng)血液散射信號(hào)強(qiáng)度,提高圖像的對(duì)比分辨率,且與超聲成像模式聯(lián)合,可清晰觀察胰腺癌周圍血管造影增強(qiáng)、廓清全過程,顯示胰腺腫瘤與胰腺周圍大血管之間關(guān)系和血管受累情況,能夠更加直觀地顯示血流灌注、血管走行及狹窄變形情況,有利于辨別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶［13］。另外,超聲造影實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)灌注現(xiàn)象特點(diǎn)降低了呼吸和時(shí)間取樣誤差造成的干擾,提高診斷敏感性,進(jìn)而提高對(duì)胰腺癌臨床分期診斷準(zhǔn)確率［14］。但超聲造影對(duì)胰腺癌患者后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷,要基于常規(guī)超聲清晰顯示淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上進(jìn)行后續(xù)造影檢查,若常規(guī)超聲無法顯示,則超聲造影也就無從判斷。而常規(guī)經(jīng)腹超聲受到患者自身腹壁條件、腸道氣體等因素影響,導(dǎo)致后腹膜淋巴結(jié)檢出率降低,不利于超聲造影對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的后續(xù)評(píng)估,影響臨床分期診斷準(zhǔn)確率［15］。因此,經(jīng)腹超聲聯(lián)合超聲造影評(píng)估胰腺癌分期的價(jià)值還需后期臨床進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述,經(jīng)腹超聲聯(lián)合超聲造影對(duì)胰腺癌分期診斷準(zhǔn)確率較高,且與穿刺活檢病理學(xué)檢查結(jié)果一致性較好。