陳 蓉，張繼玉，況雪松，吉學(xué)東，蹇福利，張之煜，潘 莎，程 惠

(重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080)

腰椎間盤突出癥(LIDH)腰椎間盤發(fā)生退行性病變，纖維環(huán)破裂、髓核突出，壓迫刺激相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根，導(dǎo)致腰腿麻木、疼痛、腰部活動障礙等癥狀，臨床上最常見的是腰L4/5、L5/S椎間盤突出[1]。隨著智能信息時代節(jié)奏的發(fā)展，LIDH發(fā)病率越來越高，高發(fā)年齡為25～50歲，有年輕化的趨勢[2]。目前LIDH針灸治療已得到認(rèn)可，以常規(guī)平補(bǔ)平瀉針刺研究多見，易反復(fù)發(fā)作，遠(yuǎn)期療效不佳的特點。龍虎交戰(zhàn)針法屬于復(fù)合式補(bǔ)瀉針刺手法，有研究表明此針刺法對LIDH有很好的治療作用[3]。2019年9月—2021年12月，本院采用龍虎交戰(zhàn)針法氣海俞治療LIDH55例，與平補(bǔ)平瀉針刺治療55例對照觀察，探索分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部110例均為重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院疼痛推拿科LIDH患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者一般資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《腰椎間盤突出癥》中LIDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)診斷參照2012年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LIDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在20～80歲；患者自愿參加本研究并簽署知情同意，符合醫(yī)院倫理委員會標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除免疫疾病強(qiáng)制性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；脊椎骨折、腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫、大塊髓核脫出者；嚴(yán)重內(nèi)科心腦血管疾病急性期、凝血功能障礙、肝腎功能異常者；哺乳及妊娠婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予辯經(jīng)取穴平補(bǔ)平瀉針刺治療。取穴：雙側(cè)夾脊穴(患椎處)、腎俞、氣海俞、大腸俞、秩邊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、合陽、昆侖。操作手法：常規(guī)消毒，腰部穴位夾脊穴、腎俞、氣海俞、大腸俞針刺25～50 mm，臀部穴位秩邊、環(huán)跳針刺50～75 mm，下肢穴位委中、陽陵泉、合陽、昆侖針刺25～40 mm，針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，每隔10 min捻轉(zhuǎn)行針2次，留針30 min，每日1次。

1.5.2 治療組 予龍虎交戰(zhàn)針法氣海俞治療。取穴：雙側(cè)氣海俞。操作手法：BMI適中體型正常者氣海俞可直刺1.5～2.0寸(40～60 mm)，體型偏胖者可直刺2.0～2.5寸(60～70 mm)[6]。常規(guī)消毒，直刺進(jìn)針得氣后，采用龍虎交戰(zhàn)手法操作，右手持針，先進(jìn)針至天部(直刺0.5寸以內(nèi))，先補(bǔ)后瀉，拇指向前捻針9次(行龍)，再以拇指向后右轉(zhuǎn)6次(行虎)；再進(jìn)針地部(直刺0.5～1.5寸)，先瀉后補(bǔ)，用拇指向后捻針6次(行虎)，再以拇指向前捻針9次(行龍)；再提至人部(直刺1.5～2.0寸)，視病情而定先補(bǔ)后瀉或先瀉后補(bǔ)。每隔10 min行針2次，留針30 min，每日1次。

1.5.3 療程 2組治療7 d為1療程，療程后休息1 d，共治療2療程評估分析。

1.6 觀察指標(biāo)及方法 (1)比較2組治療前后疼痛癥狀和腰椎功能變化情況，疼痛癥狀采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評價[7]，使用一條長約10cm的游動標(biāo)尺，兩端分別為0分端和10分端，0分表明無痛，10分表明難以忍受的劇烈疼痛，囑患者在標(biāo)尺上標(biāo)出可代表其疼痛程度的位置，并記錄相應(yīng)評分；腰椎功能采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA)下腰痛評分進(jìn)行評價[8]，最高分為29分，評分越低表示功能障礙越明顯。(2)比較2組治療前后肌電圖指標(biāo)變化情況，選擇雙側(cè)腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和遠(yuǎn)端潛伏期觀察指標(biāo)，采用重慶康如來科技有限公司KRL-NM型誘發(fā)電位/肌電檢測儀進(jìn)行檢測；(3)比較2組治療前后血CRP值變化情況。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中相關(guān)內(nèi)容[9]并結(jié)合患者JOA下腰痛評分變化情況擬定評分標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組，見表2。

表2 2組臨床療效比較 n(%)

2.2 2組治療前后疼痛VAS、JOA下腰痛評分變化情況比較 2組治療后疼痛VAS、JOA下腰痛評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善優(yōu)于對照組，見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS、JOA下腰痛評分變化情況比較分)

2.3 2組治療前后雙側(cè)腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和遠(yuǎn)端潛伏期變化比較 2組治療后雙側(cè)腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和遠(yuǎn)端潛伏期比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度增快，遠(yuǎn)端潛伏期縮短。治療組改善均優(yōu)于對照組，見表4。

表4 2組治療前后雙側(cè)腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和遠(yuǎn)端潛伏期變化比較

2.4 2組治療前后患者的CRP(mg/mL)水平比較，治療組患者治療后的CRP水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組治療前后CRP變化情況比較

3 討論

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)腰痛、腰腿痛、痹癥等范疇，該病具有臨床表現(xiàn)各一、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點，患者生活帶來極大的困擾[10]。其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前公認(rèn)包括機(jī)械壓迫、化學(xué)神經(jīng)根炎癥、自身免疫、生物力學(xué)等原因有關(guān)[11]。據(jù)統(tǒng)計80%～90%的腰椎間盤突出癥(LIDH)患者非手術(shù)治療后癥狀有所改善[10]。當(dāng)前大多數(shù)患者發(fā)病后選擇保守治療，只有少部分選擇手術(shù)治療。保守主要以消除局部病變組織的水腫與炎性反應(yīng)，達(dá)到緩解癥狀。針灸、中醫(yī)藥是目前患者認(rèn)可治療該病主要有效方法之一。

龍虎交戰(zhàn)針法是一種復(fù)試針刺手法，首見于明代徐鳳《金針賦》：“龍虎交戰(zhàn)，左捻九而右捻六，是亦住痛之針”。操作指是先向左捻轉(zhuǎn)9次，后向右捻轉(zhuǎn)6次或者九六的倍數(shù)次捻轉(zhuǎn)，反復(fù)交替?！夺樉拇蟪伞罚骸褒埢⒔粦?zhàn)手法，三部俱一補(bǔ)一瀉……凡用針時，先行左龍則左拈，凡得九數(shù)，陽奇零也；卻行右虎則右拈，凡得六數(shù)，陰偶對也。乃先龍后虎而戰(zhàn)之，以得氣補(bǔ)之，故陽中隱陰，陰中隱陽，左捻九而右捻六，是亦住痛之針。乃得返復(fù)之道，號日龍虎交戰(zhàn)，以得邪盡，方知其所，此乃進(jìn)退陰陽也?！备爬ǔ鎏?、地、人部三才針法進(jìn)行一補(bǔ)一泄。該針法的要領(lǐng)向左捻針九數(shù)和向右捻針六數(shù)的復(fù)試行針方法。有研究表明該針刺手法具有調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血的功效，古代醫(yī)家常以‘住痛’、‘移疼’來概括其治療作用[12]。龍虎交戰(zhàn)針法作為一種復(fù)式針刺手法，具有針刺的一般鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

但由于該針法刺激量大，刺激性強(qiáng)故對穴位所在區(qū)域肌纖維的牽拉及對神經(jīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)遞質(zhì)的影響更加明顯，總的來說強(qiáng)針刺激可以興奮神經(jīng)，通過神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用產(chǎn)生兩方面的鎮(zhèn)痛機(jī)制，一方面抑制痛覺信號由周圍神經(jīng)系統(tǒng)傳入、減緩脊髓傳導(dǎo)、并干預(yù)中樞整合調(diào)制[13]，

另一方面還可以刺激與人體內(nèi)源性阿片肽相關(guān)系統(tǒng)分泌鎮(zhèn)痛性神經(jīng)遞質(zhì)，減低致痛物質(zhì)的達(dá)[14]。氣海俞穴(BL24)，足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，位于第3腰椎棘突下，后正中線旁開1.5寸處，主治腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷、腎絞痛、慢性盆腔炎等腰部疾病?，F(xiàn)代解剖氣海俞穴的解剖層次是：皮膚、皮下組織、背闊肌腱膜和胸腰筋膜淺層、豎脊肌[15]。氣海俞穴的針刺操作一般界定為直刺 0.8～1.0寸[16]?，F(xiàn)代研究也表明氣海俞具有益腎壯陽、通絡(luò)止痛、調(diào)理氣血、強(qiáng)健腰膝的作用，在腰骶、少腹等部位疾病的治療中效果突出[17]。因此我們局部選擇氣海俞并采用龍虎交戰(zhàn)針法治療LIDH，可直達(dá)病所，有效促進(jìn)周圍氣血運行，從而達(dá)到舒筋通絡(luò)、活血止痛的功效。針刺腰部穴位可有效降低機(jī)體的IL-6、TNF-α和hs-CRP的炎性反應(yīng)，緩解其疼痛[18]。有研究表明，LIDH患者血清免疫球蛋白G(IgG)、IgM、補(bǔ)體C3水平存在異常增高的現(xiàn)象，龍虎交戰(zhàn)針法能促使IgGI、IgM、補(bǔ)體C3恢復(fù)至正常水平，通過調(diào)節(jié)自體免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)而發(fā)揮治療作用[19]。

疼痛VAS是臨床評價疼痛情況的常用量表，JOA下腰痛評分是評價腰椎功能情況的常用量表，CRP是評估炎性反應(yīng)改變客觀指標(biāo)。研究表明，LIDH患者多存在不同程度的神經(jīng)電生理學(xué)改變，而肌電圖檢測可對神經(jīng)受損的狀態(tài)、程度進(jìn)行很好的評估[20]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，JOA下腰痛評分高于對照組(P<0.05)，治療后CRP改變高于對照組(P<0.05)，雙側(cè)腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度快于對照組(P<0.05)，遠(yuǎn)端潛伏期短于對照組(P<0.05)。提示龍虎交戰(zhàn)針法氣海俞治療LIDH臨床療效確切，可明顯緩解患者疼痛癥狀，改善腰椎功能，促進(jìn)受損的神經(jīng)修復(fù)，值得臨床借鑒參考。