呂明艷，唐友明，黎 鏘，韋賽艷，黃敏燕，覃樹輝

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西，南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西，南寧 530011)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，系慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。CAG是腸型胃癌發(fā)展的重要前驅(qū)病變，而胃癌又在癌癥發(fā)病率中位列第四，在全球癌癥死亡原因中位列第二[2-3]。目前在西醫(yī)領(lǐng)域尚無針對(duì) CAG 的特效藥，多采用抗幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)感染、抑酸護(hù)胃等對(duì)癥支持治療[1，4]。在祖國醫(yī)學(xué)中沒有“慢性萎縮性胃炎”這一病名，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，與祖國醫(yī)學(xué)中“胃痛”、“嘈雜”和“痞滿”等疾病密切相關(guān)。中醫(yī)治療CAG旨在改善患者的癥狀與生活質(zhì)量，同時(shí)兼顧胃黏膜糜爛、萎縮、腸上皮化生及上皮內(nèi)瘤變(異型增生)等病變[5]。更有研究表明，中藥中的有效成分及中藥復(fù)方能夠逆轉(zhuǎn)胃癌的多重耐藥細(xì)胞[6]。安胃湯來源于全國名老中醫(yī)林沛湘教授治療慢性胃病用藥經(jīng)驗(yàn)，并由廣西名中醫(yī)林壽寧教授在此基礎(chǔ)上組方而成，全方配伍巧妙，方中蘊(yùn)含行氣化濕、活血止痛、平調(diào)寒熱及消痞健胃之功。該方由制半夏、黃連、干姜、白芍、薏苡仁、木香、百合、烏藥、丹參和甘草組成，臨床中用于治療脾胃相關(guān)疾病取到了較好療效，能夠明顯減少CAG患者不適癥狀和提高患者生活質(zhì)量[7-8]。

1 病因病機(jī)

相關(guān)研究顯示，CAG的發(fā)生與Hp感染、情緒抑郁、飲食習(xí)慣、年齡、遺傳等多種因素相關(guān)聯(lián)[9]。其中，Hp感染是CAG首要的病因且與胃癌密切關(guān)聯(lián)，研究發(fā)現(xiàn)其為胃癌的Ⅰ類致癌原[1]。在不同國家和地區(qū)之間CAG的比例有較大差異，但與胃癌的發(fā)病率呈現(xiàn)正相關(guān)趨勢(shì)[9-10]。其中，CAG癌變的發(fā)展規(guī)律為：正常胃黏膜-慢性非萎縮性胃炎-慢性萎縮性胃炎-慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生-異型增生-胃癌[11]。CAG的患病率一般隨著年齡漸長(zhǎng)而逐步增加[12]，其原因是Hp感染率隨年齡增長(zhǎng)而增加，萎縮和腸上皮化生也在一定程度受“年齡老化”影響，但與性別無不明顯關(guān)系[10]。近年來，CAG在我國的發(fā)病率較高，隨著我國內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡的清晰度和檢測(cè)水平也有了較大的提升，但僅憑內(nèi)鏡檢測(cè)結(jié)果并不能完全確診CAG。研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡檢測(cè)結(jié)果與病理活檢診斷結(jié)果并非完全一致，具有一定差異性，因此臨床中應(yīng)將內(nèi)鏡下的特征性表現(xiàn)與病理診斷相結(jié)合進(jìn)行診斷，以提高診斷準(zhǔn)確率，進(jìn)而及早發(fā)現(xiàn)CAG[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃在生理上以和降為順，脾以升為宜，《臨證指南醫(yī)案》載：“脾宜升則健，胃宜降則和”[14]。從病理上看，胃屬六腑，“傳化物而不藏”，動(dòng)而“主外”，故多有余；脾屬五臟，“藏而不瀉”，靜而“主內(nèi)”，故多不足；因此胃的病理特點(diǎn)集中在“滯”上，脾的病理特點(diǎn)集中在“虛”上[15]。眾醫(yī)家以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合自己的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，深入分析和概括CAG的病因病機(jī)。徐偉超等[16]研究得出 CAG的病因前8位依次為濁毒內(nèi)蘊(yùn)、陰虛內(nèi)熱、情志不暢、脈絡(luò)瘀阻、久病年老、脾胃素虛、飲食傷胃、外邪犯胃；周福生[17]認(rèn)為CAG的病因主要與Hp感染、脾胃虛弱、情志不調(diào)、長(zhǎng)期不規(guī)律的生活及各種胃病遷延不愈相關(guān)，并認(rèn)為CAG的病性為本虛標(biāo)實(shí)，脾胃虛弱為本虛，氣滯、濕熱、瘀血為標(biāo)實(shí)，而脾胃升降失常則貫穿始終。李鋒[18]基于中醫(yī)學(xué)“胃主腐熟水谷，陽明多氣多血”理論，認(rèn)為CAG的病位在胃，脾虛與肝郁互為因果，瘀結(jié)為該病進(jìn)展的關(guān)鍵因素。唐友明等[19]認(rèn)為CAG是消化系統(tǒng)難治疾病，本病的基本病機(jī)是脾胃失于和順，濕邪郁滯，而安胃湯具有消痞健胃，理氣化濕，解郁和胃之功，故在臨床療效上效果佳。

2 辨證分型

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)頒布實(shí)施的《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》(2017年)[1]將 CAG 分為如下六個(gè)證型：脾胃濕熱證、肝胃郁熱證、肝胃氣滯證、胃絡(luò)瘀血證、脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、胃陰不足證。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，眾醫(yī)家將CAG分為多種不同的類型，病位主要集中在胃，并與肝、脾兩臟密切相關(guān)；病性虛、實(shí)各異。劉鳳斌[20]從“三因制宜”出發(fā)，認(rèn)為CAG可分為以虛證為主的氣陰不足證、脾胃虛弱證；以實(shí)證為主的肝胃不和證、脾胃不和證；以及，以虛實(shí)并重為主的肝郁脾虛證、脾虛濕熱證。劉華一[21]提出“因滯致虛，因虛夾瘀”的理論，主張“脾胃氣血升降論”，將CAG分成濕熱蘊(yùn)阻、肝胃不和、寒熱錯(cuò)雜、脾胃虛弱(寒)四個(gè)證型。姜樹民[22]主張將CAG分為脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀毒阻絡(luò)三期論治，由于CAG 病程纏綿，病位較深，認(rèn)為脾胃虛弱是其根本原因，濕熱內(nèi)蘊(yùn)是該病發(fā)展的重要條件，瘀毒阻絡(luò)是本病惡化的關(guān)鍵因素。邱明義[23]認(rèn)為CAG的核心病機(jī)是脾胃虛弱，且與肝主疏泄的功能是否正常密不可分，治療上應(yīng)注重顧護(hù)胃氣，同時(shí)兼顧調(diào)暢情志，將CAG劃分為脾胃虛寒、脾氣虛弱、寒熱錯(cuò)雜、肝胃不和四種證型。周福生[17]提出CAG在臨床中最常見的證型為脾虛肝郁、脾胃氣虛、氣陰兩虛和脾胃濕熱4種，并認(rèn)為前3個(gè)證型在南北方都較為常見，而脾胃濕熱證多見于嶺南地區(qū)，則其原因?yàn)閹X南地區(qū)“地卑土薄，瀕海潮濕，氣候炎熱”。

總之，由于CAG病程纏綿、易于頻繁發(fā)作，病久多虛常以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為主。本虛主要以胃陰虧虛、脾胃虛寒為主；邪實(shí)主要以濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)為主。在CAG的發(fā)生發(fā)展過程中，脾胃虛弱與氣滯血瘀常交錯(cuò)出現(xiàn)，相互影響，貫穿始終。

3 方藥研究

朱永欽等[7]通過結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論、現(xiàn)代藥理學(xué)研究及研究相關(guān)文獻(xiàn)資料等內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)黃連提取物黃連素通過促進(jìn)胃泌素產(chǎn)生、刺激萎縮的胃黏膜生長(zhǎng)，以達(dá)到抗 Hp作用；半夏可抑制胃酸分泌、抗消化性潰瘍、保護(hù)胃黏膜及促進(jìn)胃黏膜再生；白芍具有保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸道動(dòng)力、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用；干姜具有抗氧化作用及增強(qiáng)胃黏膜防御功能，同時(shí)還具備抗炎鎮(zhèn)痛、促進(jìn)胃腸道動(dòng)力等作用；烏藥提取物具有興奮和抑制胃腸道平滑肌的雙向調(diào)節(jié)作用；百合在抗炎、抗腫瘤、抗氧化及抗抑郁等方面效果佳；丹參具有改善胃黏膜血供、抑制胃酸分泌和抑制胃癌細(xì)胞的遷移和侵襲的作用；薏苡仁具有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、抗炎和增強(qiáng)免疫力的作用；木香具有抗Hp功效，同時(shí)可促進(jìn)胃動(dòng)力、修復(fù)及保護(hù)胃黏膜；甘草具有減輕胃黏膜炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)胃黏膜防御能力及抗腫瘤的作用。安胃湯包含了以上所有藥物，藥物之間相互作用，相輔相成，治療CAG效果倍增。

韋維等[11，24-25]采用甲基硝基亞硝基胍(MNNG)制備 CAG大鼠模型，應(yīng)用安胃湯進(jìn)行干預(yù)；采用實(shí)時(shí)熒光定量 PCR方法、Western blot 檢測(cè) Fas、Bax、Bcl-2、PTEN、PI3K、Akt、PDK1、XIAP、JAK1、STAT3、SOCS-3、c-myc基因表達(dá)及其蛋白含量的水平，發(fā)現(xiàn)安胃湯可以明顯上調(diào)Fas、Bax、PTEN、SOCS-3基因以及其蛋白含量的表達(dá)，下調(diào)Fas-L、Bcl-2、PI3K、XIAP、PDK1、JAK1、STAT3、Akt、c-myc基因以及其蛋白含量的表達(dá)，表明安胃湯可顯著改善 CAG 大鼠胃組織的病理變化，且具有明顯的抗 CAG 效果。姚桂俠[26]將大鼠隨機(jī)分為病理模型組、安胃湯組(予安胃湯干預(yù))以及對(duì)照組(予胃復(fù)安片干預(yù))，研究發(fā)現(xiàn)安胃湯能提高 TGF-αmRNA表達(dá)水平，降低胃黏膜 COX-2 mRNA 表達(dá)水平，證明安胃湯在治療 CAG 中效果明顯。

由此可見，安胃湯無論是單藥還是全方，都一定程度上表明了安胃湯能夠改善 CAG胃黏膜的病理變化，具有明顯的抗 CAG、緩解炎癥及防治CAG的作用。

4 臨床應(yīng)用

安胃湯在臨床中治療CAG患者取得了較好療效。唐卉等[27]將CAG患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予胃復(fù)春片，治療組給予安胃湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)安胃湯在療效、改善患者癥狀及降低復(fù)發(fā)率等方面均優(yōu)于胃復(fù)春片，表明安胃湯治療CAG較西藥有一定的優(yōu)勢(shì)?；舯艿萚28]將80例CAG患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各40例，對(duì)照組給予西藥治療(阿莫西林、阿奇霉素、奧美拉唑)，治療組在此基礎(chǔ)上給予安胃湯，藥物組成為黃連、干姜、半夏、烏藥、丹參、木香、白芍、甘草，治療后，治療組的總有效率、生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組。表明安胃湯對(duì)CAG有較好的療效，可緩解患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。馬廷懇[29]將CAG患者隨機(jī)分為治療組(安胃湯)與對(duì)照組(奧美拉唑腸溶膠囊、硫糖鋁、阿莫西林分散片、克拉霉素分散片)，研究表明林氏安胃湯治療CAG效果理想。王萍等[30]將濕熱蘊(yùn)中型CAG患者隨機(jī)實(shí)驗(yàn)組(林氏安胃湯)和對(duì)照組(胃復(fù)春)治療，發(fā)現(xiàn)總有效率實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于照組，結(jié)果表明安胃湯治療CAG療效佳。

綜上可知，安胃湯是治療CAG的良方，已廣泛應(yīng)用于臨床，惠及了廣大患者，減輕患者病痛，提高生活質(zhì)量，解決了西醫(yī)治療CAG的局限性。運(yùn)用安胃湯時(shí)，辨證施治，隨證加減，靈活用藥，可取得較為滿意的治療效果，且復(fù)發(fā)率低等西藥難以比擬的優(yōu)勢(shì)。

5 小結(jié)

CAG是臨床上消化系統(tǒng)的常見病和疑難病，該病不僅復(fù)發(fā)率較高且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。CAG是公認(rèn)的胃癌前狀態(tài)，對(duì)患者的身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，當(dāng)前在西醫(yī)學(xué)領(lǐng)域暫無治療 CAG 的特效藥，臨床治療主要以對(duì)癥支持處理等為主。本病的治療旨在延緩疾病的進(jìn)展、降低胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的臨床不適[1]。而安胃湯具有多成分、多靶點(diǎn)、多通路的特點(diǎn)，在CAG的治療上優(yōu)勢(shì)突出。安胃湯蘊(yùn)含行氣化濕、活血止痛、平調(diào)寒熱及消痞健胃之功，對(duì)于不同證型的CAG，可采用安胃湯作為主方，隨證加減。目前，安胃湯已在廣西區(qū)內(nèi)外多家醫(yī)院推廣應(yīng)用，惠及廣大患者，取得顯著療效，有望繼續(xù)研究成為防治慢性萎縮胃炎及胃黏膜癌前病變的新型中藥。安胃湯治療CAG尚存在一些不足之處：(1)安胃湯治療CAG目前多應(yīng)用于嶺南地區(qū)，對(duì)于全國性甚至更廣地域的推廣和使用仍然需要更多的研究。(2)CAG為慢性疾病，其復(fù)發(fā)率和惡變率均比較高，安胃湯治療CAG臨床中對(duì)治療后患者的長(zhǎng)期隨訪研究仍然較為缺乏；(3)將安胃湯研發(fā)成為防治慢性萎縮胃炎及胃黏膜癌前病變的新型中藥，還需要開展更多前瞻性、多中心、大樣本量的臨床研究，以及更多藥效藥理機(jī)制方面研究。