趙 晴，李正勝，王 葉，黃海平，司小雙

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是由糖尿病微血管病變進(jìn)展而來(lái)，是全球終末期腎臟病死亡的主要原因，目前治療主要以控制血糖、降尿蛋白，延緩疾病進(jìn)程為主，治療效果有限，且進(jìn)展至終末期腎病患者逐年增加[1]，故開拓中醫(yī)方向治療尤為重要，在古籍中尚未發(fā)現(xiàn)病名記載，可歸屬于為“水腫、尿濁、關(guān)格、消腎、消渴病腎病”等范疇[2]，升清通腑法在古籍中有著重要體現(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·湯液醪醴論》言：“開鬼門，潔凈府，精以時(shí)服；五陽(yáng)已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平”，而吾師認(rèn)為升清通腑法主要從脾腎而論，正如清代陳士鐸《辨證錄》中言：“夫消渴之證，皆脾壞而腎敗”，《靈樞·口問(wèn)篇》“中氣不足，溲便為之變”，脾腎虧虛，氣機(jī)升降失調(diào)使得“清陽(yáng)不升，濁陰不降”，分清泌濁功能減退，一則精微外泄；二則釀生濁毒，故治療上以脾腎得運(yùn)，邪有出路為主。

李正勝教授，貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)王玉林學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人，從事中西醫(yī)臨床、科研、教學(xué)20余年，臨床上對(duì)腎系病癥診治經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者師從李正勝教授，獲益良多。

1 氣機(jī)升降的理論內(nèi)涵

氣的運(yùn)動(dòng)稱作氣機(jī)，其基本形式為升降出入，氣的運(yùn)動(dòng)正常，升降出入之間協(xié)調(diào)平衡，才能吐故納新，升清降濁，生化不息，各臟腑生理功能得以正常發(fā)揮，維持正常的新陳代謝及生命活動(dòng)[3]；氣的升降出入運(yùn)動(dòng)停止，人的生命亦將終結(jié)，其理論首見(jiàn)于《素問(wèn)·六微旨大論》：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！闭f(shuō)明氣機(jī)升降乃死生之本，“升降出入，無(wú)器不有”，“非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”，聯(lián)系臟腑生理功能，脾胃為氣機(jī)升降之樞，肝心肺腎的升降運(yùn)動(dòng)，以脾胃為樞紐方能協(xié)調(diào)。此外，腎藏精，以下降閉藏為特性，元?dú)飧谀I，元?dú)饽四I中精氣所化生的先天之氣，與脾胃運(yùn)化所形成的水谷精微之氣相互充養(yǎng)，脾腎雙調(diào)，培土制水則“脾旺四季不受邪”、“腎主水，受五臟六腑之精而藏之”。

2 病機(jī)關(guān)鍵——脾腎虧虛，氣機(jī)升降失調(diào)

目前大多認(rèn)為，DKD的發(fā)病是由于消渴日久，久病耗傷致氣血津液不足，五臟柔弱，變生他疾而成[4]，古有《靈樞·本臟篇》言：“心脆則善病消癉熱中，肺脆肝脆脾脆腎脆，則俱善病消渴易傷”，說(shuō)明五臟柔弱是消渴病腎病的內(nèi)在因素，而《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“消渴一證，皆起于中焦而及于上下，因中焦病，而累及脾也”，《素問(wèn)·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為肘腫?！闭f(shuō)明五臟中脾腎兩虧最為關(guān)鍵。發(fā)病早期，由于患者消渴階段嗜食肥甘厚味，或情志失調(diào)，木郁克土，均導(dǎo)致脾胃受損，脾失健運(yùn)則升清失職，脾氣不升反降，精微下注，則出現(xiàn)微量白蛋白尿；發(fā)病中期，由脾虛進(jìn)一步發(fā)展至脾腎兩虛，一則脾胃虧虛，樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失調(diào)，二則腎氣虧虛，分清泌濁功能失調(diào)，兩者共同作用使水液代謝與氣機(jī)升降逆亂，產(chǎn)生水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，其亦可進(jìn)一步損傷臟腑，終致“腎虛不能宣通水氣，脾虛不能制水”，故而水氣泛溢全身而出現(xiàn)水腫；而尿中蛋白作為人體精微物質(zhì)，其化生固攝由脾，封藏由腎，脾虛人體精微化源不足，正氣日益耗損，腎藏精功能亦失職，而出現(xiàn)大量白蛋白尿。發(fā)病晚期，腎勞尤甚，濁毒內(nèi)停，五臟六腑虛損，氣血陰陽(yáng)衰敗，人體代謝廢物“尿、便、汗”蓄積體內(nèi)；濁毒上泛，胃失和降則惡心嘔吐、食欲不振；濕毒外泄肌膚而皮膚瘙癢；重者上下格拒，形成“關(guān)格”之癥。由此進(jìn)一步證明其病機(jī)關(guān)鍵責(zé)之脾腎虧虛，氣機(jī)升降失調(diào)。

3 基本治則——運(yùn)脾調(diào)精，通利二陰

DKD患者以脾腎虧虛，氣機(jī)升降失常為核心，腎為先天之本，氣機(jī)升降之動(dòng)力；脾為后天之本，氣機(jī)升降之樞紐。二者功能正常則“清陽(yáng)在上，濁陰在下”，升降平衡，機(jī)體氣血津液代謝正常，反之，脾腎虧虛，氣機(jī)升降失司則精微不固而出現(xiàn)大量蛋白尿；水濕濁毒內(nèi)生，滯留體內(nèi)而出現(xiàn)肌酐、尿素氮升高、腎小球?yàn)V過(guò)率下降等臨床表現(xiàn)。故而治療當(dāng)運(yùn)脾調(diào)精以升清，通利二陰以泄?jié)?，以此緩解病程進(jìn)展，改善患者生存質(zhì)量。

3.1 升清——運(yùn)脾調(diào)精 體內(nèi)蛋白質(zhì)即所謂精微物質(zhì)，與人體脾腎之氣充足息息相關(guān)，正如《脾胃論沙》言：“脾主五臟之氣，腎主五臟之精，皆上奉于天，二者主生化，以奉升浮?！倍⑽钢畾庖蛱撝孪荩霈F(xiàn)“清氣在下，則生饗泄”，腎虛致“精關(guān)不固、精氣下溢”，針對(duì)脾腎之氣下陷的現(xiàn)象，吾師善用辛、甘、溫，氣屬溫?zé)岫|(zhì)輕之藥物以升清，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象太論》曰：“陰味出下竅，陽(yáng)氣出上竅”；黃芪首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，善于益氣升陽(yáng)、固表止汗、利水消腫，其用量15 g以下者，補(bǔ)益效應(yīng)偏小，其用量在18～30 g時(shí)，補(bǔ)氣效應(yīng)才能顯見(jiàn)，此劑量可治療氣虛而致水腫等病癥；重用黃芪之量，大于30 g才可有升舉下陷、固氣攝脫和益氣通脈之效[5]；黨參、白術(shù)、山藥之類，皆為性甘溫之品，善健脾益氣，使氣機(jī)升降得力，《本草求真》言：“山藥者，雖溫卻平，其性澀，治遺精不禁，味甘兼咸，又能益腎強(qiáng)陰，故六味地黃丸以此佐地黃?！币嘌裕骸败蛯?shí)味甘、澀，性平，故能補(bǔ)脾利濕、固腎，功與山藥相似，然山藥之陰，本有過(guò)于芡實(shí)，而芡實(shí)之澀，更有甚于山藥；且山藥兼補(bǔ)肺陰，而芡實(shí)則止于脾腎而不及于肺?！蹦I陽(yáng)虛甚，亦加熟地、黃精、淫羊藿、杜仲、巴戟天、菟絲子之類補(bǔ)之，一則使腎精得固而不外泄，二則腎主下焦，開竅于二陰，腎氣足亦可使二陰通利，糟粕得出，里氣與外氣交接有道。

3.2 通腑—通利二陰 血肌酐、尿素氮即所謂糟粕、濁物，與脾腎虧虛后進(jìn)一步衍生之“水濕、痰濁、瘀血”關(guān)系重大，脾腎氣虛，津液蒸騰、輸布、氣化功能失司，故而水濕內(nèi)停，溺濁內(nèi)儲(chǔ)；久病陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛液凝成痰，痰濁內(nèi)阻；瘀血貫穿發(fā)病始終，早期脾腎氣虛，氣為血之帥，氣不行則血瘀；中期消渴日久，脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛者寒，寒則血行瘀滯；晚期久病入絡(luò)，血脈空虛，血行滯澀而瘀，瘀血阻滯；各種病理產(chǎn)物的形成致腑氣不通而大腸傳導(dǎo)，小腸運(yùn)化、泌別清濁功能失常，通利二陰即通過(guò)中藥降濁的特性使得二便通利。吾師善用玄明粉、大黃、葎草花等性寒涼，味苦咸之類以通腑泄?jié)?。正如《本草?jīng)疏》言：“玄明粉，其色瑩白，其味辛咸，沉而降，陰也?！贝簏S苦寒，不僅能瀉熱通腸保持大便通暢，又能引濕濁瘀血下行。對(duì)于DKD中晚期患者，吾師善用生大黃、生龍骨、生牡蠣之類灌腸以利濕祛瘀、泄?jié)崤哦尽?/p>

3.3 兼顧他臟，隨證加減 DKD患者雖以脾腎虧虛為主，然五臟六腑作為一個(gè)整體，同以脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，《內(nèi)經(jīng)》中言：“肝生于左，肺藏于右”，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)調(diào)暢；心居于上而從火，心火下降，以滋腎水，使腎水不寒；腎居于下而主水，腎水上濟(jì)使心陽(yáng)不亢，正如《慎齋遺書》言：“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降”。故而針對(duì)病理情況下各臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，可靈活用藥，隨證加減，如肝氣不疏，可與山茱萸、柴胡、茵陳、梔子、白芍之類；心陽(yáng)不振可與薤白、醋五味子、桂枝通陽(yáng)散結(jié)以強(qiáng)心，肺失宣降可予杏仁、枇杷葉、旋覆花、浙貝母等宣降肺氣。針對(duì)其不同證候亦可隨證加減，如水濕泛溢肌膚者以大腹皮、桑白皮、冬瓜皮利水消腫，陰虛則佐以南沙參、麥冬、石斛滋養(yǎng)清熱，中焦脹滿者以建曲、厚樸、石菖蒲化濕開胃。

4 典型病案

許某，男，55歲，2020-03-03，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿8余月”就診，既往4余年“2型糖尿病”病史，現(xiàn)予門冬胰島素30注射液30u 早、晚餐前 皮下注射控制血糖。8余月前患者于外院查尿常規(guī)示：尿蛋白2+，尿糖3+，后患者間斷于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院復(fù)查，尿蛋白波動(dòng)在2-3+，未予診治，遂就診于我院，完善糖化血紅蛋白 7.9%；血肌酐 109 ummol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率：GFR 58.85 mL/min/1.732，Ccr 71.8185 mL/min/1.732；尿微量白蛋白139.91 mg/L；雙腎及腎血管彩超提示雙腎血流指數(shù)增高?；颊吲加锌诟桑瑹o(wú)口苦，便干難解，2-3 d/次，雙下肢輕度凹陷性水腫，舌紅苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。結(jié)合其余檢查結(jié)果排除其他腎損傷因素后，中醫(yī)診斷：消渴病腎病 脾腎兩虛證。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病。

處方：黃芪20 g，熟地黃15 g，山萸肉 20 g，黨參15 g，白術(shù) 15 g，茯苓 10 g，澤瀉 10 g，豬苓15 g，大腹皮15 g，冬瓜皮 15 g，桑柏皮15 g，麥冬15 g，石斛15 g，生大黃6 g。

2020-03-14復(fù)診血肌酐89 ummol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率：GFR 77.86 mL/min/1.732，Ccr 87.94 mL/min/1.732；尿微量白蛋白64.27 mg/L，患者訴無(wú)口干，大便質(zhì)軟，1 d/次，雙下肢水腫消失，舌紅苔薄白，脈緩。故上方基礎(chǔ)去麥冬、石斛、豬苓、大腹皮、冬瓜皮、桑柏皮，調(diào)整大黃為3 g。

2020-03-21復(fù)診自訴上證明顯緩解，查血肌酐86 ummol/L，尿微量白蛋白尿43.06 mg/L，尿蛋白1+，尿糖1+，舌淡紅苔薄白，脈緩，囑患者繼予上方服用，此后診患者每隔一月復(fù)查血肌酐，尿微量白蛋白均未升高。

按：患者消渴日久，久病致脾腎虧虛，脾虛無(wú)力固攝精微，加之腎主封藏精微，腎氣不足，封藏失固，體內(nèi)精微流失，故見(jiàn)蛋白尿，故治療上以健脾益腎為主，黃芪為君，以補(bǔ)脾益腎，熟地黃、山茱肉、黨參配伍助君藥健脾益腎，使精微得固；茯苓、澤瀉、豬苓利濕而泄腎濁，又可避免熟地黃過(guò)于滋膩；大腹皮、冬瓜皮、桑柏皮取五皮飲化裁以消下肢水腫，大黃取其通腑泄?jié)?，輔以麥冬、石斛滋陰潤(rùn)燥生津；復(fù)診中病即止，大便通暢仍佐少量大黃入藥以泄?jié)帷?/p>

5 小結(jié)

DKD病情復(fù)雜，治療效果有限，而吾師從“氣機(jī)升降”理論入手，探尋基礎(chǔ)病機(jī)，脾胃為氣機(jī)升降樞紐，萬(wàn)物生化之源，腎為先天之本，與脾氣相互滋生，共同固護(hù)精微之氣，以滋養(yǎng)全身，使清氣在上，DKD患者中后期往往會(huì)出現(xiàn)大量糟粕蓄積體內(nèi)，故而健脾益腎同時(shí)不忘泄?jié)?，使?jié)釟庠谙?，如此則全身氣機(jī)升降有序，陰陽(yáng)平衡。