王 琪 吳瑞喬 付 廣

武漢科技大學(xué),湖北省武漢市 430000

十二指腸損傷約占腹部損傷的4.3%[1],雖然少見,但其損傷后病情復(fù)雜且嚴(yán)重,伴十二指腸損傷病人的致死率為15.4%[2]。十二指腸始末兩端被腹膜包裹,較為活動(dòng),其余大部分是腹膜外位器官,被腹膜覆蓋,固定于腹后壁,當(dāng)閉合性損傷引起腹膜后十二指腸破裂時(shí),容易漏診。因此,早期診斷和及時(shí)處理對(duì)其治療結(jié)果非常重要。筆者在本文中從發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)、損傷分級(jí)、診斷及治療等方面綜述如下。

1 發(fā)病特點(diǎn)及機(jī)制

十二指腸損傷的主要特點(diǎn)有如下幾個(gè)方面:(1)十二指腸與胰腺緊密聯(lián)系,胰十二指腸合并損傷很常見,胰腺的一些消化酶可以導(dǎo)致腹腔內(nèi)及腹膜后嚴(yán)重的感染及壞死;(2)十二指腸臨近如下腔靜脈等大血管結(jié)構(gòu),其損傷容易伴隨主要血管的損傷而導(dǎo)致休克[3];(3)十二指腸的降部及水平部為腹膜外位器官,相較于空腸回腸,其后壁缺少漿膜層,致其血運(yùn)及腸管的韌度相對(duì)較差[4];(4)十二指腸內(nèi)有胃液、胰液及膽汁通過,會(huì)刺激其傷口,使傷口不愈合,且可能加重腹腔內(nèi)或腹膜后的炎癥。

十二指腸最容易受損傷的部位是第二段,占損傷比例超過1/3,第一段則最罕見[1]。孤立的十二指腸損傷很少見,最常見的伴肝損傷,其次有結(jié)腸、小腸、胃、腎臟及胰腺的損傷,腔靜脈、橫膈膜、膽囊及腸系膜血管等的損傷相對(duì)少見[5]。

在美國(guó)、南非等暴力沖突發(fā)生率高的國(guó)家,十二指腸損傷主要由穿透性損傷引起,其中有75%～80%的損傷由槍傷引起;而在西歐、我國(guó)等相對(duì)和平的環(huán)境中,鈍性損傷是更常見的原因。在我國(guó),多由車禍傷、墜落傷等導(dǎo)致[6-7],其中“方向盤綜合征”造成十二指腸損傷占40%～60%[8]。

穿透性損傷的機(jī)制相對(duì)簡(jiǎn)單,主要是由刀槍等對(duì)十二指腸壁造成的直接損傷或是槍傷時(shí)子彈動(dòng)能的穿透及消耗。鈍性損傷相對(duì)復(fù)雜,機(jī)制為:(1)外力的瞬時(shí)打擊使得十二指腸移位,撞擊至脊柱,造成十二指腸損傷,此時(shí)常伴有肝膽、胰腺、胃的合并傷;(2)十二指腸的上部和升部為腹膜內(nèi)位器官,被腹膜包裹,同時(shí)其末端為十二指腸懸韌帶所固定,外部撞擊可以造成移位,牽拉致使其承受巨大的撕扯力量;(3)密集的毛細(xì)血管網(wǎng)分布在十二指腸的周圍,沖擊可造成血管的破裂出血,同時(shí)后壁缺少漿膜層,容易形成巨大血腫,甚至引起繼發(fā)的梗阻或破裂出血;(4)在創(chuàng)傷后應(yīng)激情況下,胃的幽門及十二指腸懸韌帶會(huì)高度緊張及收縮,導(dǎo)致其間食糜和消化液聚積,張力增大,最終引起腸管的破裂[6-8]。

一些相鄰器官的手術(shù),如膽囊、膽道、結(jié)腸、腎臟及輸尿管等,可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性的十二指腸損傷[9],術(shù)前通過影像學(xué)對(duì)手術(shù)位置進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)判,術(shù)中高度注意辨別解剖關(guān)系及組織類型,且操作忌魯莽粗暴,是預(yù)防術(shù)中十二指腸損傷的關(guān)鍵[10]。

2 損傷分級(jí)

目前損傷分級(jí)主要使用美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)的標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí):局限于一段的血腫或腸壁部分裂傷而沒有穿孔;Ⅱ級(jí):包括超過一段的血腫或<50%周徑的腸管破裂;Ⅲ級(jí):第二段50%～75%周徑或第一、三、四段50%～100%周徑的腸管破裂;Ⅳ級(jí):第二段>75%周徑的腸管破裂或合并壺腹部、遠(yuǎn)端膽總管損傷;Ⅴ級(jí):胰十二指腸大面積毀損或伴十二指腸的血供障礙[11]。

3 診斷

十二指腸大部分位于腹膜后,損傷后診斷困難,漏診率高,為25%～50%。且病死率與診斷時(shí)間直接相關(guān),研究報(bào)道8h內(nèi)確診并手術(shù)病人病死率為2%,8～16h內(nèi)病死率為9.1%,16～24h內(nèi)病死率為16.7%,超過24h病死率為30.8%,可見,如何早期確診對(duì)于十二指腸損傷的診治尤為重要[12]。

十二指腸損傷的診斷主要依靠受傷病史、臨床癥狀與體征及輔助檢查,必要時(shí)予以開腹探查。

穿透性損傷引起的十二指腸損傷診斷一般不難,而鈍性損傷則相對(duì)困難。如損傷發(fā)生在上部及升部,消化液漏入腹膜腔引起急性腹膜炎,診斷相對(duì)容易;如損傷發(fā)生在降部及水平部,消化液漏入腹膜后,早期癥狀不明顯,診斷較為困難。當(dāng)出現(xiàn)以下情形時(shí),應(yīng)懷疑有十二指腸損傷發(fā)生:(1)上腹部或右上腹部有外傷史;(2)隨著傷后時(shí)間延長(zhǎng),出現(xiàn)右上腹部或腰背部疼痛,可伴腹脹、嘔血,或伴有腹膜刺激征,部分患者可伴有嚴(yán)重的睪丸痛及陰莖異常勃起,為通過走行于性腺血管的交感神經(jīng)傳遞的轉(zhuǎn)移痛所致;(3)腹部體征輕,但全身情況持續(xù)惡化,脈搏加快、血壓下降,甚至伴休克;(4)直腸指診時(shí)骶前伴有捻發(fā)感;(5)腹腔穿刺時(shí)抽出膽汁樣液體[1,13-14]。

白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高對(duì)于診斷有一定幫助。早期血清淀粉酶升高對(duì)胰十二指腸損傷診斷具有一定的價(jià)值,但其特異性及敏感度較低,且即使其結(jié)果正常也不能徹底排除損傷發(fā)生的可能性;雖然腹腔灌洗液中的淀粉酶特異度及敏感度更高,但診斷價(jià)值也相對(duì)有限,研究發(fā)現(xiàn)即使其>20U/L,也常伴假陽性或假陰性結(jié)果[15]。

X線可見膈下及右腎周圍的游離氣體,腰大肌陰影模糊;彩超可發(fā)現(xiàn)腹腔的積氣積液,但其診斷價(jià)值都相對(duì)有限[16]。有50%的病人在上消化道碘水造影檢查中提示陽性結(jié)果,可直接見造影劑外漏,十二指腸血腫時(shí)則表現(xiàn)為“彈簧圈征”,如果陰性,接下來繼續(xù)使用鋇造影劑,其對(duì)小穿孔的檢出效果更好,使用鋇造影劑的唯一禁忌證是腹膜炎[6]。CT是目前診斷十二指腸損傷的主要手段,又分為直接征象和間接征象。(1)直接征象:十二指腸挫傷或血腫主要表現(xiàn)為局部密度的增高或腸壁增厚,腸管破裂時(shí)可直接表現(xiàn)為十二指腸腸壁或腸腔的不連續(xù),或十二指腸腸腔外出現(xiàn)游離氣體及口服造影劑溢出;(2)間接征象:上腹部腹膜后出現(xiàn)積血或脂肪組織積聚,或局部血管損傷后出現(xiàn)血腫,是十二指腸損傷的間接表現(xiàn)[4]。另外,在病情允許時(shí),可考慮完善內(nèi)鏡檢查,通過十二指腸腸鏡直視下發(fā)現(xiàn)破口便可確診。

診斷性腹腔鏡檢查對(duì)腹膜后損傷價(jià)值不高,剖腹探查則相對(duì)可靠,且術(shù)前漏診的也可在術(shù)中診斷。如患者上腹壓痛不顯著,無反跳痛,白細(xì)胞及血清淀粉酶相對(duì)正常,影像檢查未發(fā)現(xiàn)損傷的直接表現(xiàn),可暫時(shí)保守處理[8],當(dāng)出現(xiàn)病情進(jìn)展,如腹痛程度的加重,伴反跳痛發(fā)生,以及血檢驗(yàn)指標(biāo)顯著異常時(shí),即使無影像學(xué)直接證據(jù)也需手術(shù)探查[4];如患者病情不穩(wěn)定,或輔助檢查發(fā)現(xiàn)直接損傷證據(jù),也需行手術(shù)探查。術(shù)中見以下情形時(shí)需及時(shí)打開后腹膜對(duì)十二指腸進(jìn)行探查:(1)腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)游離氣體和不明來源的膽汁性液體;(2)十二指腸旁及橫結(jié)腸系膜根部發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的水腫、血腫、淤斑、脂肪壞死及黃綠色染色等,局部伴積氣或捻發(fā)感;(3)腹膜后血腫、氣腫,行穿刺后抽出膽汁性液體、腸內(nèi)容物或氣泡等;(4)腹內(nèi)嚴(yán)重多器官損傷,尤其是伴胰腺、肝臟、右腎及下腔靜脈損傷者;(5)必要時(shí)可以通過胃管注入美藍(lán),并可通過結(jié)合十二指腸充氣法,且發(fā)現(xiàn)美藍(lán)腸管外溢[14,17]。術(shù)中可以通過Kocher手法暴露第十二指腸第一二部分,第三四部分的暴露則需要借助Cattell and Braasch手法。

4 治療及預(yù)后

4.1 手術(shù)方式

4.1.1 常規(guī)手術(shù):如十二指腸壁破口≤1/2周徑、受傷時(shí)間<12h且腹腔感染輕的病人,可采用十二指腸破口單純修補(bǔ)術(shù);如缺損>1/2周徑,可應(yīng)用帶血管蒂空腸或胃補(bǔ)片修復(fù),若十二指腸離斷,吻合后無張力者,可行十二指腸端端吻合術(shù)。較大的血腫可能會(huì)壓迫腸腔致梗阻或者壓迫腸系膜血管致缺血壞死,手術(shù)于血腫下緣橫行切開漿肌層行血腫清除后修補(bǔ),對(duì)于兒童外傷所致的十二指腸血腫則以保守治療為主[18]。如十二指腸破口>3/4周徑、受傷時(shí)間>12h、腹腔感染嚴(yán)重的病人,可采用轉(zhuǎn)流手術(shù):十二指腸—空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、十二指腸憩室化手術(shù)、改良憩室化手術(shù)及改良憩室化再簡(jiǎn)化手術(shù)等[7]。

4.1.2 單純?cè)炜谛g(shù):如受傷時(shí)間長(zhǎng)、腹腔感染嚴(yán)重,或一般情況差、合并休克無法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的病人,可行單純十二指腸造口暫時(shí)外引流十二指腸液以控制感染、糾正休克,從而挽救病人生命[19]。

4.1.3 損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery,DCS):如合并胰腺的嚴(yán)重?fù)p傷,可行胰十二指腸切除術(shù),但手術(shù)創(chuàng)傷大,病死率高達(dá)30%～40%,故提出DCS理念,一期行胰十二指腸切除術(shù),但不重建消化道[7],術(shù)后送往重癥監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇,重點(diǎn)在于恢復(fù)體溫、糾正凝血障礙、水電解質(zhì)紊亂及酸堿中毒以及配合通氣支持,待病情相對(duì)穩(wěn)定后,再行確定性的手術(shù)[20];如病人病情危重,或技術(shù)條件不足,可先處理出血、污染等問題,消化道穿孔予以閉合,并予以充分引流,同時(shí)盡快將病人送往ICU,延期行手術(shù)治療,如感染不能完全控制,可放置引流管并保持腹腔打開[3]。

4.1.4 腔鏡手術(shù):腹腔鏡手術(shù),既往因腹部外傷中漏診率高,且腸道損傷的探查困難,不被外科醫(yī)生所接受,但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)與積累,以及醫(yī)療器械的進(jìn)步及發(fā)展,腹部損傷的腹腔鏡探查及治療手術(shù)開始逐漸增多。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人可試用腹腔鏡探查,如發(fā)現(xiàn)第一、四段的破損,腹腔鏡暴露較為容易,可行十二指腸破口單純修補(bǔ)術(shù);如發(fā)生在第二、三段或因腹腔感染嚴(yán)重而暴露困難,或行其他手術(shù)時(shí),應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[21]。

4.1.5 內(nèi)鏡手術(shù):內(nèi)鏡手術(shù)在十二指腸損傷中通常是一種被動(dòng)的應(yīng)用,即出現(xiàn)醫(yī)源性損傷時(shí),爭(zhēng)取在內(nèi)鏡下修補(bǔ)以避免手術(shù)治療。隨著科技發(fā)展,出現(xiàn)多種內(nèi)鏡修補(bǔ)技術(shù),如鈦夾(endoclips)、Over-the-Scope Clip(OTSC)金屬夾、內(nèi)鏡下套扎(endoloops)以及纖維蛋白膠等[20]。內(nèi)鏡手術(shù)僅適用于小的穿孔,endoclips在有慢性炎癥改變和(或)組織邊緣發(fā)生纖維化的缺損處不能抓到足夠的組織來閉合缺損[20],而OTSC作為一種新的內(nèi)窺鏡夾片系統(tǒng)則較好地解決了這一問題[23]。

4.2 手術(shù)引流 十二指腸損傷時(shí)受損處血液循環(huán)較差,包括胃液、膽汁及胰液等強(qiáng)消化性的腸液滯留,且術(shù)后消耗大,整體處于一個(gè)負(fù)氮平衡的狀態(tài),故術(shù)中牢靠的修補(bǔ),置管減壓,及術(shù)后充分的營(yíng)養(yǎng)對(duì)于減少并發(fā)癥及降低病死率有著十分重要的意義[24]。主要的引流方式有雙管法和三管法,即通過鼻胃管、胃造瘺或空腸造瘺,在胃及十二指腸處損傷處引流,以及在空腸放置營(yíng)養(yǎng)管,此外,還需在修補(bǔ)或吻合口處放置外引流,以起內(nèi)外引流相結(jié)合、徹底減壓之作用[25-30]。對(duì)于伴胰腺損傷的病人,過度手術(shù)往往會(huì)造成可自愈的正常組織的丟失,增加術(shù)后并發(fā)出血及胰瘺等的可能性,從而增加了死亡率,但如不徹底清理掉壞死組織,容易伴發(fā)感染以致再次手術(shù),從而惡性往復(fù),此外,常規(guī)引流容易堵塞,且多為被動(dòng)引流,吸力有限,胰周壞死物質(zhì)無法持續(xù)有效地吸出,因此有研究指出可采用腹腔內(nèi)應(yīng)用VSD來處理胰十二指腸合并傷[31]。

4.3 預(yù)后 十二指腸損傷術(shù)后并發(fā)癥主要為十二指腸瘺,也可見十二指腸狹窄、胰瘺、切口感染、腹腔感染、胃癱等[16],尚有報(bào)道因術(shù)中漏診十二指腸后壁損傷致肛周膿腫的情況[32-33]。

5 總結(jié)

十二指腸損傷雖然發(fā)病率低,但因?yàn)槠湓\斷困難及治療復(fù)雜的緣故,死亡率相對(duì)較高。開放性損傷,損傷常發(fā)生在腹膜內(nèi)部,早期腹膜炎體征明顯,診斷相對(duì)簡(jiǎn)單;閉合性損傷,如發(fā)生于腹膜后部,早期的癥狀和體征一般不典型,識(shí)別較困難,可能會(huì)耽誤進(jìn)一步診治。

除少數(shù)生命體征平穩(wěn)、損傷較輕的病人可嘗試保守治療,十二指腸損傷的治療目前以手術(shù)為主,除了常規(guī)的修補(bǔ)、吻合及轉(zhuǎn)流等手術(shù)以外,對(duì)于合并胰腺的重大損傷早期行DCS,醫(yī)源性損傷使用內(nèi)鏡治療,腔鏡手術(shù)的發(fā)展是目前較為新穎的方向。此外,十二指腸損傷手術(shù)往往需要通暢引流,除常規(guī)的雙管及三管法等內(nèi)引流外,還需配合放置外引流,對(duì)于伴胰腺損傷時(shí)使用VSD也是一個(gè)比較好的方法。