蔡婷婷，趙錫麗，柏 莉

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400000

消毒供應(yīng)中心(CSSD)是現(xiàn)代醫(yī)院的重要組成部分，是醫(yī)院預(yù)防感染與控制的核心[1]。我國CSSD人員以護(hù)理人員為主，其工作質(zhì)量能對醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，甚至關(guān)系到病人的生命[2]，也與經(jīng)濟(jì)效益息息相關(guān)[3]。世界衛(wèi)生組織(WHO)曾指出，應(yīng)將推動(dòng)循證實(shí)踐作為一項(xiàng)優(yōu)先策略，以促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理的提升[4]。許多國家注冊機(jī)構(gòu)和認(rèn)證委員會(huì)都認(rèn)為循證實(shí)踐是所有注冊護(hù)士的核心能力[5]，開發(fā)評價(jià)工具是循證學(xué)科研究的重要內(nèi)容，對促進(jìn)學(xué)科發(fā)展起到反饋與推進(jìn)作用[6]，目前，我國雖然開發(fā)了適合護(hù)士循證實(shí)踐能力的評定量表，但CSSD的工作內(nèi)容與臨床護(hù)理截然不同，因此并不適用。本研究運(yùn)用德爾菲專家咨詢法，在中文版循證實(shí)踐能力知識(shí)、技能、循證護(hù)理信念、實(shí)施量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，使之適合CSSD的護(hù)理特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 初始量表的形成

課題組成員查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，以“消毒供應(yīng)”“循證護(hù)理”“循證實(shí)踐能力”“量表”“evidence-based practice”“central sterile service department”“evidence-based practice questionnaire”“competency in evidence-based practice”等關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)等數(shù)據(jù)庫，也同時(shí)檢索參考文獻(xiàn)，經(jīng)討論將Upton等[7]編制的循證實(shí)踐知識(shí)量表中文譯版[8]、Melnyk等[9]編制的循證實(shí)踐信念、實(shí)施量表中文譯版[10]，根據(jù)CSSD工作特點(diǎn)進(jìn)行修改，形成中文版護(hù)士循證實(shí)踐能力量表,包含循證實(shí)踐知識(shí)、循證護(hù)理信念、實(shí)施3個(gè)分量表共49個(gè)條目(知識(shí)部分14個(gè)條目、信念部分17個(gè)條目、實(shí)施部分18個(gè)條目)的初稿。

1.2 德爾菲專家咨詢

1.2.1 咨詢問卷的制作

專家咨詢問卷包括咨詢目的、填表說明、專家基本情況、條目內(nèi)容、專家熟悉程度和判斷依據(jù)，條目的重要程度采用Likert 5級評分法，1分表示不重要，5分表示非常重要，分值越高,表明條目越重要，可行性越高。每個(gè)條目和分量表后均設(shè)置了補(bǔ)充、修改、增加條目的表格。

1.2.2 遴選專家

選擇來自四川、重慶、湖南、浙江、廣東、陜西等14個(gè)省市31所醫(yī)院共39名消毒供應(yīng)專業(yè)有一定的知名度、精通業(yè)務(wù)的專家作為咨詢對象。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事消毒供應(yīng)專業(yè)工作或科研；②有4年及以上本專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)；③中級及以上職稱；④自愿參加本研究并積極配合。

1.2.3 咨詢的實(shí)施

1.2.3.1 第1輪專家咨詢

咨詢問卷通過匿名電子郵件的方式發(fā)放。第1輪咨詢結(jié)束后整理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)算各條目重要性評分的均數(shù)、變異系數(shù)及滿分率，保留同時(shí)滿足：重要性賦值均數(shù)>3.5分、變異系數(shù)<0.25、滿分率>20%的條目。綜合專家反饋意見及條目篩選指標(biāo)做以下修改：①將條目按照發(fā)現(xiàn)-分析-查閱-評估-轉(zhuǎn)換-應(yīng)用的順序重新編排；②將原條目“與同事分享新想法和信息的能力”及“向同事宣傳護(hù)理新觀點(diǎn)的能力”合并為“具備對護(hù)理新想法(觀念)和信息宣傳教育的能力，樂于分享”；③將“意識(shí)到主要問題的能力”修改為“具備根本原因分析法的運(yùn)用能力”；④將“確定證據(jù)實(shí)用性的能力”及“對證據(jù)(文獻(xiàn))質(zhì)量進(jìn)行分析和評價(jià)的能力”合并為“對證據(jù)(文獻(xiàn))質(zhì)量進(jìn)行分析和評價(jià)，確定證據(jù)實(shí)用性的能力”；⑤將“將證據(jù)運(yùn)用到器械處理的能力”修改為“將證據(jù)運(yùn)用工作實(shí)踐的能力”；⑥將“相信實(shí)施循證實(shí)踐能進(jìn)行器械的正確處理”修改為“實(shí)施循證實(shí)踐能進(jìn)行器械處理質(zhì)量改進(jìn)”；⑦將“知道如何去評價(jià)各種器械的滅菌效果”修改為“知道依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)器械處理的效果”；⑧將“能夠依據(jù)手術(shù)室和臨床反饋的數(shù)據(jù)來改變自己的臨床實(shí)踐”修改為“能夠依據(jù)手術(shù)室和臨床反饋的數(shù)據(jù)以及證據(jù)來科學(xué)改變自己的臨床實(shí)踐(方法或流程)”；⑨將“能夠關(guān)于某項(xiàng)研究證據(jù)與同事進(jìn)行非正式討論”調(diào)整為“關(guān)于某項(xiàng)研究證據(jù)能夠與同事進(jìn)行非正式討論”；⑩將“能夠與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的成員分享從研究中得到的證據(jù)能夠與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的成員分享”與“能夠與手術(shù)室及臨床科室分享從研究中得到的證據(jù)從研究中得到的證據(jù)”合并為“能夠與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的成員分享從研究中得到的證據(jù)”；將“能夠與同事分享循證實(shí)踐指南”與“能夠以報(bào)告或介紹的形式與多位(>2人)同事分享研究證據(jù)”及“能夠曾向同事推廣循證實(shí)踐的應(yīng)用”合并為“能夠以報(bào)告或介紹的形式與多位(>2人)同事分享研究證據(jù)，向同事推廣循證實(shí)踐的應(yīng)用”；增加“將實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施并進(jìn)行追蹤的能力”；刪除3個(gè)條目。把修改后的條目及所得的集體意見反饋給每位專家，形成下一輪咨詢問卷。

1.2.3.2 第2輪專家咨詢

第2輪咨詢與第1輪實(shí)施的方法及篩選標(biāo)準(zhǔn)一致，此次咨詢專家未提出刪減或修改量表內(nèi)容的建議，意見趨于一致，結(jié)束咨詢。2輪咨詢共修改條目16個(gè)，刪除條目5個(gè)，形成循證實(shí)踐知識(shí)(11個(gè)條目)、信念(12個(gè)條目)、實(shí)施(13個(gè)條目)的3個(gè)分量表，共36個(gè)條目。

1.3 預(yù)調(diào)查

由于消毒供應(yīng)專業(yè)學(xué)科起步較晚，本研究選取最具有代表性的消毒供應(yīng)專科護(hù)士為研究對象，采用方便抽樣法，抽取重慶市在某三級甲等醫(yī)院取得消毒供應(yīng)?？谱o(hù)士資格證，在該專業(yè)工作滿1年，自愿參加本研究的在職護(hù)理人員共60名，將修改后的問卷(36個(gè)條目)以問卷星的方式填寫，并告知調(diào)查的目的及注意事項(xiàng)，每個(gè)條目后附對語句或表述有無疑問、歧義的選項(xiàng)和建議。6～18 min可完成問卷填寫，預(yù)調(diào)查對象均表示條目易于理解，表述明確。根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行因子分析，修改后形成最終版消毒供應(yīng)中心護(hù)士循證實(shí)踐能力調(diào)查表，其中包括循證實(shí)踐知識(shí)(11個(gè)條目)、信念(12個(gè)條目)、實(shí)施(12個(gè)條目)的3個(gè)分量表，共35個(gè)條目。2周后隨機(jī)選取其中30名護(hù)士再次填寫問卷，計(jì)算重測信度。

1.4 正式調(diào)查

采用整群抽樣法，對重慶市34所醫(yī)院在消毒供應(yīng)專業(yè)工作滿1年的?？谱o(hù)士，通過微信填寫問卷星進(jìn)行問卷調(diào)查，向被調(diào)查者解釋調(diào)查目的，采取匿名的形式，知情同意后填寫問卷。共回收調(diào)查問卷184份，有效問卷183份，有效回收率為99.4%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 25.0及AMOS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′s W)計(jì)算專家意見的協(xié)調(diào)程度；運(yùn)用因子分析、內(nèi)容效度指數(shù)評價(jià)調(diào)查表的效度；運(yùn)用Cronbach′s α系數(shù)等檢驗(yàn)量表的信度。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢

2.1.1 專家積極程度及權(quán)威程度

第1輪發(fā)放專家咨詢郵件45份，收回39份，第2輪發(fā)放專家咨詢表30份，收回29份，專家積極系數(shù)分別為87%和94%，表明專家積極程度較高。第1輪咨詢專家男1名(2.6%)、女38名(97.4%)；年齡(48.85±6.79)歲；相關(guān)專業(yè)工齡(15.33±8.67)年；高級職稱2名(5.1%)，副高級職稱25名(64.1%)；碩士6名(15.4%)。專家的權(quán)威程度是專家對問卷的判斷依據(jù)和熟悉程度進(jìn)行自我評價(jià)，專家判斷系數(shù)的影響程度分為大、中、小程度，評分為：理論分析(0.3,0.2,0.1)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.5,0.4,0.3)，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)(0.1,0.1,0.1)，直觀感受(0.1,0.1,0.1)；熟悉程度系數(shù)為不熟悉(0.1)、不太熟悉(0.3)、一般熟悉(0.5)、比較熟悉(0.7)、很熟悉(0.9)；2輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.78及0.76，表明調(diào)查所選專家具有一定權(quán)威性[11]。

2.1.2 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度用Kendall′s W表示,專家意見集中度用條目重要性評分均數(shù)、變異系數(shù)來判斷。2輪咨詢后，專家意見基本趨于一致，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.001，提示專家意見協(xié)調(diào)性較好。2輪專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度見表1。

表1 專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度

2.2 效度檢驗(yàn)

2.2.1 結(jié)構(gòu)效度

2.2.1.1 循證實(shí)踐知識(shí)量表

進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示：KMO檢驗(yàn)值為0.862，表明適合進(jìn)行因子分析；Bartlett′s球形檢驗(yàn)χ2值為397.942(P<0.001)，適合進(jìn)行探索性因子分析。采用主成分分析法提取因子，最大方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，選取特征值>1的因子為公因子，提取出2個(gè)公因子，因子1包括條目A1、A3、A5、A7、A8、A9、A11，將其命名為“循證實(shí)踐知識(shí)水平”；因子2包含條目A2、A4、A6、A10，命名為“循證實(shí)踐技能水平”，2個(gè)公因子方差貢獻(xiàn)率分別為33.646%和32.762%，累積方差貢獻(xiàn)率為66.408%，各條目在所屬維度上的因素載荷均>0.5，故無條目被刪除，見表2。

表2 循證實(shí)踐知識(shí)量表各條目因子載荷矩陣

2.2.1.2 循證護(hù)理信念量表

KMO檢驗(yàn)值為0.876，Bartlett′s球形檢驗(yàn)χ2值為650.615(P<0.001)，適合進(jìn)行探索性因子分析。采用主成分分析法提取因子，最大方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，選取特征值>1的因子為公因子，共提取出2個(gè)公因子，因子1包含B6～B12，命名為“循證護(hù)理信念能力”；因子2包含B1～B5，命名為“循證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)能力”；方差貢獻(xiàn)率分別為41.287%和35.131%，累積方差貢獻(xiàn)率為76.418%，各條目在所屬維度上的因素載荷均>0.5，故無條目被刪除，見表3。

表3 循證護(hù)理信念量表各條目因子載荷矩陣

2.2.1.3 循證護(hù)理實(shí)施量表

KMO檢驗(yàn)值為0.826，Bartlett′s球形檢驗(yàn)χ2值為674.245(P<0.001)，適合進(jìn)行探索性因子分析。采用主成分分析法提取因子，最大方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，選取特征值>1的因子為公因子，結(jié)果顯示該量表共提取出3個(gè)公因子，因子1包含C8～C12，因子2包含C1～C5、C7、C13，因子3包含C6，由于因子3僅包含一個(gè)條目不具有代表性，因此刪除C6，再次進(jìn)行探索性因素分析KMO檢驗(yàn)值為0.824，Bartlett′s 球形檢驗(yàn)χ2值為644.162(P<0.001)，適合進(jìn)行探索性因子分析，共提取出2個(gè)公因子，因子1包含C8～C12，因子2包含C1～C5、C7、C13，方差貢獻(xiàn)率分別為37.562%和35.487%，累積方差貢獻(xiàn)率為73.049%，各條目在所屬維度上的因素載荷均>0.5，故無條目被刪除，見表4。

表4 循證護(hù)理實(shí)施量表各條目因子載荷矩陣

2.2.1.4 驗(yàn)證性因子

為進(jìn)一步驗(yàn)證量表的結(jié)構(gòu)效度，本研究采用AMOS 23．0軟件對正式調(diào)查樣本(n=183)進(jìn)行六因子結(jié)構(gòu)驗(yàn)證性分析，結(jié)果顯示：χ2/自由度=2.009(χ2=1 094.978，自由度=545)，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.900，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.821，非規(guī)范擬合指數(shù)(NNFI)=0.891，非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(TLI)=0.891，遞增擬合指數(shù)(IFI)=0.901，殘差均方根(RMR)=0.044，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根(SRMR)=0.063，近似誤差均方根(RMSEA)=0.074，P≤0.05，模型見圖1。

圖1 驗(yàn)證性因子分析模型

2.2.2 內(nèi)容效度

專家咨詢結(jié)果顯示，循證實(shí)踐知識(shí)、技能量表各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.828～1.000，量表的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.934；循證護(hù)理信念量表I-CVI為0.724～1.000，S-CVI為0.851；循證護(hù)理實(shí)踐量表I-CVI范圍為0.793～1.000，S-CVI為0.902，量表的平均內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)為0.900。

2.3 信度檢驗(yàn)(見表5)

表5 CSSD護(hù)士循證實(shí)踐能力調(diào)查表信度系數(shù)

3 討論

3.1 量表效度

結(jié)構(gòu)效度是描述量表反映其所預(yù)期研究目標(biāo)的程度，程度越高說明其效度越好，評價(jià)量表工具結(jié)構(gòu)效度最常用、最有效的方法為探索性因子分析[12]。公因子對結(jié)果的共同解釋度>40%，每個(gè)條目在1個(gè)因子上的負(fù)荷值較高(>0.4)，在其他公因子上負(fù)荷值較低，表示量表有較好的結(jié)構(gòu)效度[13]。本研究經(jīng)探索性因子分析，知識(shí)量表提取出2個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)66.408%，各條目在所屬維度上的因素載荷均>0.5；信念量表提取出2個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為76.418%，各條目在所屬維度上的因素載荷均>0.5；實(shí)施量表提取出2個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為73.049%，各條目在所屬維度上的因素載荷均>0.5。6個(gè)公因子的條目分布與原量表中文版[8，10]并不完全一致，可能是由于條目的修改及研究對象的差異導(dǎo)致，但總體分析該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。驗(yàn)證性因子分析顯示χ2自由度為2.009<3,除NFI為0.821，NNFI為0.891，TLI為0.891非常接近標(biāo)準(zhǔn)外，CFI為0.900,IFI為0.901,均≥0.900；RMR為0.044<0.050，SRMR為0.063≤0.08，RMSEA為0.074≤0.080，所有指數(shù)均達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)[14]，進(jìn)一步表明該量具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

3.2 量表內(nèi)容效度

內(nèi)容效度是指測量目標(biāo)與測量內(nèi)容之間的相符性[15]，最廣泛運(yùn)用于測量內(nèi)容效度方法是內(nèi)容效度指數(shù)CVI[16]。有研究建議I-CVI≥0.78，S-CVI/Ave≥0.90，可判斷為具有極好的內(nèi)容效度[16]，本研究循證實(shí)踐知識(shí)、技能量表I-CVI為0.828～1.000；循證護(hù)理信念量表I-CVI為0.724～1.000；循證護(hù)理實(shí)施量表I-CVI為0.793～1.000，S-CVI/Ave為0.900，表明專家認(rèn)為量表及各條目的內(nèi)容效度良好，能準(zhǔn)確反映消毒供應(yīng)中心護(hù)士的循證實(shí)踐能力。

3.3 量表信度

信度反映量表所測結(jié)果的可靠性和穩(wěn)定程度，使用內(nèi)部一致性和重測信度評價(jià)該量表的信度[17]。量表的內(nèi)部一致性反映量表各條目之間的內(nèi)在相關(guān)性，通常用 Cronbach′s α系數(shù)表示[18]；Cronbach′s α系數(shù)為0.7～0.8是相當(dāng)好，0.8～0.9是非常好[14]，折半系數(shù)0.6以上表明信度較好[19]。消毒供應(yīng)中心護(hù)士循證實(shí)踐能力調(diào)查表總量表的Cronbach′s α系數(shù)>0.9，折半系數(shù)>0.6；3個(gè)分量表的Cronbach′s α系數(shù)均>0.9；折半系數(shù)均>0.6；6個(gè)維度及總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.831～0.956，折半系數(shù)為0.738～0.945；總量表重測信度為0.965，說明量表各條目之間具有較好的內(nèi)在一致性和穩(wěn)定性[20]。

3.4 開發(fā)量表的研究意義

對CSSD而言，循證護(hù)理使消毒供應(yīng)護(hù)理專業(yè)真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè)，促進(jìn)護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理教育之間的成果轉(zhuǎn)化，而我國CSSD發(fā)展相對滯后，對該專業(yè)護(hù)士的培養(yǎng)還處于探索階段，尚缺乏循證護(hù)理實(shí)踐能力方面的調(diào)查研究。因此，對消毒供應(yīng)?？谱o(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐能力現(xiàn)況的調(diào)查研究是順應(yīng)專業(yè)發(fā)展要求，以期為相關(guān)政策的制訂及護(hù)士的培訓(xùn)提供針對性的措施，為評價(jià)及培養(yǎng)具有循證實(shí)踐能力的消毒供應(yīng)護(hù)理人才提供依據(jù)，為進(jìn)一步推進(jìn)消毒供應(yīng)學(xué)科發(fā)展起到反饋與推進(jìn)作用。

4 小結(jié)

本研究根據(jù)消毒供應(yīng)專業(yè)特點(diǎn)將中文版循證實(shí)踐知識(shí)、循證實(shí)踐信念、實(shí)施量表進(jìn)行了修訂，整合成為CSSD護(hù)士循證實(shí)踐能力調(diào)查表，具有良好的信效度，探索了CSSD護(hù)士循證實(shí)踐能力的評估。研究結(jié)果顯示修改后的CSSD護(hù)士循證實(shí)踐能力調(diào)查表具有較好的信效度，能有效評估CSSD護(hù)士的循證實(shí)踐能力。但本研究對象僅選擇了重慶地區(qū)CSSD在護(hù)理實(shí)踐中具有引領(lǐng)作用的?？谱o(hù)士群體，未來可以擴(kuò)大研究范圍和增加樣本量，以進(jìn)一步驗(yàn)證量表的適用性。