邱銀玲，戰(zhàn)同霞

1.諸城市疾病預防控制中心，山東262200；2.濰坊醫(yī)學院護理學院

甲狀腺癌是頭頸部一種常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率逐年上升。目前甲狀腺癌的治療方法主要包括手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和甲狀腺激素(TSH)抑制治療[1-2]。病人在治療及康復過程中，由于經(jīng)受手術(shù)的創(chuàng)傷、甲狀腺功能的減退以及術(shù)后化療等不良反應(yīng)的影響，會出現(xiàn)口干、肢體麻木、聲音嘶啞、頸部不適、疲倦等癥狀，給病人造成不適和困擾，降低病人的生存質(zhì)量[3-6]。與癥狀相比，癥狀困擾能更好地反映甲狀腺癌病人的主觀感受和生活質(zhì)量。本研究對癥狀困擾的概念、甲狀腺癌病人癥狀困擾的現(xiàn)狀、甲狀腺癌病人癥狀困擾的評估工具和管理措施進行綜述，旨在提高醫(yī)護人員的認識，為加強國內(nèi)甲狀腺癌病人的癥狀困擾管理提供新思路。

1 癥狀困擾的概念及內(nèi)涵

2 甲狀腺癌病人癥狀困擾現(xiàn)狀

甲狀腺癌病人的癥狀困擾主要表現(xiàn)在頸部不適和疼痛、疲勞乏力、睡眠障礙、手足麻木、口干及味覺減退、聲音嘶啞、惡心嘔吐、焦慮和抑郁等方面。于曉敏等[4]對160例甲狀腺癌病人術(shù)后癥狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌病人術(shù)后可出現(xiàn)咳嗽、疼痛和睡眠不安等多種癥狀，以疼痛(60.6%)、睡眠不安(55.6%)和咳嗽(52.5%)發(fā)生率較高，癥狀困擾程度居前3位的因素為睡眠不安(24.4%)、咽痛(16.3%)和咳嗽(15.6%)。Roerink等[11]使用多個量表對分化型甲狀腺癌病人進行癥狀研究，病人存在疲勞(62.1%)、睡眠問題(41.4%)、肌肉力量受損(40.0%)、緊張(40.0%)等癥狀，34.3%的病人抑郁評分≥5分，困擾程度較高。周雪羽[12]對124例甲狀腺癌病人進行術(shù)后生存質(zhì)量分析，結(jié)果顯示104例(83.87%)病人有乏力癥狀，48例(38.71%)病人有失眠癥狀，乏力和失眠癥狀明顯，對甲狀腺癌病人造成很大程度的困擾。131I的過量照射會損傷甲狀腺癌病人的唾液腺，出現(xiàn)唾液腺腫脹、疼痛以及口干、齲齒和味覺減退等[13]。苑永珍[14]對173例甲狀腺癌術(shù)后病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多病人存在焦慮癥狀，困擾明顯，焦慮得分為(49.16±7.23)分，焦慮病人共74例，患病率為42.77%。

3 甲狀腺癌病人癥狀困擾的影響因素

3.1 年齡與性別

甲狀腺癌病人的癥狀困擾程度與病人年齡及性別有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，<45歲的病人疼痛發(fā)生率高，癥狀困擾程度高，年齡越大，疼痛感覺越輕，年齡與疼痛呈負相關(guān)性[4]。性別是另一個重要因素，有研究顯示女性對癥狀感覺更敏感，焦慮程度更高，有報道顯示，女性病人更多的癥狀為疲勞、面部水腫、不耐冷和惡心[15-16]。2016 年Goldfarb等[17]對影響甲狀腺癌幸存者生活質(zhì)量的社會人口學因素進行評估，結(jié)果顯示，年輕女性癥狀困擾更為嚴重，生命質(zhì)量更差。

3.2 治療方式

通過外科手術(shù)切除全部或大部分甲狀腺組織及周圍局部轉(zhuǎn)移灶是甲狀腺癌最主要的治療方式。手術(shù)會導致甲狀腺周圍神經(jīng)及器官的損傷。喉返神經(jīng)損傷會引起喉返神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞、喘鳴，甚至急性呼吸道阻塞[18]。甲狀旁腺損傷會導致病人血鈣降低，引起手足搐搦、精神癥狀、智力減退、錐體外系等臨床癥狀，甚至部分出現(xiàn)腦水腫，嚴重可致死亡[19]。放射性131I治療是分化型甲狀腺癌(DTC)手術(shù)后的主要治療手段。馬平川[20]研究發(fā)現(xiàn)，131I治療會損傷甲狀腺癌病人唾液腺，引起唾液腺攝取及排泄功能下降。

3.3 社會支持

社會支持是家庭、社會對病人的支持和照護，包括物質(zhì)和精神2個方面，它可為患病個體提供保護，促進身心健康。Corey等[21]研究發(fā)現(xiàn)，來自朋友、家人的支持可以增強癌癥病人的應(yīng)對能力，減輕疼痛、疲勞、抑郁情緒和失眠的癥狀困擾程度。Tagay等[22]通過一項對甲狀腺癌病人焦慮和抑郁保護因素的研究發(fā)現(xiàn)，社會支持度越高，焦慮抑郁程度越低，呈負相關(guān)，低社會支持會增加抑郁和焦慮癥狀的易感性。婁歡歡等[23]對200例甲狀腺癌病人進行癌因性疲乏癥狀研究發(fā)現(xiàn)，社會支持能夠減輕疲乏程度，降低焦慮抑郁程度，提高生活質(zhì)量。

3.4 應(yīng)對方式

病人對癥狀困擾的應(yīng)對行為包括積極應(yīng)對和消極應(yīng)對2種方式。不同的應(yīng)對方式會對應(yīng)激產(chǎn)生不同的評價效果，造成的困擾程度也截然不同。Seok等[24]研究證實，消極的應(yīng)對方式會加重甲狀腺癌病人的焦慮、無助心理，增加痛苦困擾。羅文姿[25-26]研究發(fā)現(xiàn)癌癥病人普遍存在癥狀困擾，積極的應(yīng)對方式可以明顯減輕病人的抑郁、焦慮心理，緩解癌癥病人癥狀困擾程度。Matzka等[27]研究發(fā)現(xiàn)，與樂觀者相比，具有悲觀心理的癌癥病人惡心嘔吐和焦慮抑郁等癥狀困擾更為嚴重。

4 甲狀腺癌病人癥狀困擾的測評工具

4.1 普適性測評工具

4.1.1 安德森癥狀量表(M.D.Anderson Symptom Inventory，MDASI)

MDASI由Cleeland等[28]開發(fā)，主要評估各種類型癌癥病人既往一天發(fā)生的癥狀。該量表共有19個條目，覆蓋面廣，內(nèi)容比較全面，能較好地評估癌癥病人的主要癥狀和困擾程度。2004年，Wang等[29]對中文版MDASI進行驗證并應(yīng)用，測得中文版量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.82～0.94，證實了該量表的有效性。

4.1.2 埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton Symptom Assessment System，ESAS)

展覽共分六個部分。開篇視頻《偉大的變革》，再現(xiàn)改革開放大事要事喜事的《壯美篇章》，聚焦重大時間節(jié)點、重大歷史事件、重大決策部署的《關(guān)鍵抉擇—黨中央推進改革開放的戰(zhàn)略擘畫》，全方位展示巨大成就的《歷史巨變》，改革成果惠及百姓的《大國氣象》，結(jié)語《面向未來》。

ESAS是由Bruera等[30]研發(fā)，主要評估晚期癌癥病人既往一天9個常見癥狀的發(fā)生率和嚴重程度。該量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.88。2014年Dong等[31]將該量表進行中文翻譯并對中文版進行驗證，結(jié)果顯示ESAS的 Cronbach′s α系數(shù)為0.72。ESAS 簡潔易懂，應(yīng)用比較廣泛。

4.1.3 記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS)

MSAS由Portenoy等[32]開發(fā)，評估癌癥病人既往1周內(nèi)的32個癥狀及困擾程度。MSAS的Cronbach′s α系數(shù)為0.58～0.88，重測信度為0.40～0.84。Cheng等[33]于2009年將該量表進行中文翻譯并對中文版進行驗證，測得 Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.87，內(nèi)容效度為0.94，與原始版本數(shù)據(jù)擬合良好，具有良好的信度、效度，可用于評估癌癥病人在治療期間和治療后早期的癥狀。

4.1.4 癥狀困擾量表(Symptom Distress Scale，SDS)

SDS由McCorkle等[7]1978年開發(fā)研制，1983年進行簡化修改[34]，主要用于評估癌癥病人癥狀困擾的存在情況及嚴重程度。修改后的量表包括13項癥狀，較為精簡，便于使用。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.78～0.89。2019年Chen等[35]修訂中文版《癥狀困擾量表》的心理計量學特征，研究癥狀困擾及其與情緒之間關(guān)系，以及與癥狀困擾和情緒障礙水平相關(guān)的因素，并驗證改良SDS的心理測量學性能滿意，Cronbach′s α系數(shù)為 0.80。

4.1.5 困擾溫度計(Distress Thermometer，DT)

困擾溫度計由Roth等[36]在1998年研制，并運用于前列腺癌病人。它能有效地監(jiān)測癌癥相關(guān)的痛苦，是一種有效的癌癥相關(guān)痛苦篩查方法。困擾溫度計可以評估病人之前7 d的困擾程度。Seok等[24]教授采用困擾溫度計對152例甲狀腺癌病人進行整體困擾水平篩查，約1/3等待甲狀腺切除術(shù)的甲狀腺癌病人困擾溫度計評分超過4分。證實困擾溫度計在篩查甲狀腺癌病人的癌癥相關(guān)痛苦方面是有效的。

4.1.6 羅德癥狀自評量表(the Rotterdam Symptom Checklist，RSCL)

RSCL由de Haes等[37]開發(fā)，主要評估既往7 d內(nèi)癌癥病人癥狀及其造成的困擾。該量表包括39個條目。2003年，Stein等[38]修訂并簡化為31個條目。量表的使用方法為病人癥狀自評，能較好地反映病人的癥狀體驗。2011年，趙江[39]研發(fā)中文版RSCL，并將其應(yīng)用于消化系統(tǒng)腫瘤驗證其有效性，Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.91，分半信度系數(shù)為0.71～0.81，量表具有較好的信效度。

4.2 甲狀腺癌特異性測評工具

4.2.1 安德森癥狀量表甲狀腺癌癥狀特異性模塊(MDASI -Thyroid Cancer module，MDASI-THY)

為評估甲狀腺癌癥狀及困擾程度，針對甲狀腺癌的特有癥狀，2008年Gning等[40]開發(fā)和初步驗證了MDASI-THY。該量表以MDASI為基礎(chǔ)，增加了特定甲狀腺癌癥狀特異性模塊，包括6條癥狀，分別是聲音沙啞最嚴重的程度、感覺熱最嚴重的程度、感覺冷最嚴重的程度、心悸(心跳加快)最嚴重的程度、吞咽困難最嚴重的程度、腹瀉或便秘最嚴重的程度。該量表的甲狀腺特異性癥狀項、核心癥狀項和困擾癥狀項的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.76、0.85和0.92，表明該量表有良好的信效度。2022年，Hu等[41]將MDASI-THY引進我國并翻譯形成中文版，通過對309例甲狀腺癌病人研究調(diào)查，Cronbach′s α系數(shù)為0.827～0.954，驗證了中文版MDASI-THY在中國甲狀腺癌幸存者中具有滿意的效度和信度。

4.2.2 甲狀腺癌特異性生活質(zhì)量量表(Thyroid Cancer-specific Quality of Life，THYCA-QoL)

THYCA-QoL是Husson等[42]教授于2013年研制，共有24個條目，用于評估甲狀腺癌癥狀、困擾程度及生活質(zhì)量。Husson教授等采用THYCA-QoL對306 例甲狀腺癌幸存者癥狀困擾程度實施評估，結(jié)果顯示，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.45～0.82，有較好的信效度。2019年，劉潔等[43]研制中文版量表并進行驗證，研究結(jié)果顯示中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為神經(jīng)肌肉(0.67)，感覺領(lǐng)域(0.53)，其余領(lǐng)域在0.70以上，量表的內(nèi)部一致性較好。

4.2.3 甲狀腺特異性病人報告結(jié)局(Thyroid-specific Patient Reported Outcome，ThyPRO)測評問卷

ThyPRO測評問卷由Watt等[44]研制并投入使用。該問卷主要評估甲狀腺疾病病人癥狀、困擾程度及其對生活質(zhì)量的影響，共84個條目。2015年Watt等[45]對問卷進行簡化修改，形成簡明版(ThyPRO39)，與原量表的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.89～0.98，重測信度為0.75～0.89。簡明版易于填寫，便于應(yīng)用。2017年薛霞等[46]將ThyPRO39翻譯并進行驗證，測得中文版ThyPRO39，Cronbach′s α系數(shù)為0.92，重測信度為0.72～0.86，表明中文版ThyPRO39具有良好的信度及效度。

5 甲狀腺癌癥狀困擾的干預策略

5.1 認知行為療法

認知行為療法是通過了解疾病知識，識別并糾正錯誤認知觀念，改變錯誤功能行為，增強正確應(yīng)對疾病的能力，減輕病人癥狀困擾程度。Ma等[47]研究發(fā)現(xiàn)，認知行為療法可以有效地減少乳腺癌病人失眠和改善睡眠質(zhì)量。曾靜等[48]對62例晚期癌癥病人進行了放松和自然意象練習的認知行為干預研究，結(jié)果顯示疼痛、疲勞及睡眠障礙等癥狀困擾程度得到顯著改善。孟慶陽[49]將認知干預應(yīng)用于甲狀腺癌病人的護理中，通過認知干預可以改善病人的負性心理，減輕負性情緒。

5.2 心理教育干預

心理教育干預可以幫助癌癥病人樹立自信心，增強戰(zhàn)勝疾病和癥狀困擾的信念，減輕恐懼和焦慮情緒，改善生活質(zhì)量。Nguyen等[50]對102例癌癥病人進行心理教育干預研究，結(jié)果顯示通過提供心理教育課程，可明顯減輕癥狀群嚴重程度、疲勞嚴重程度、睡眠障礙、焦慮抑郁程度等。范奕送等[51]對60例甲狀腺癌病人進行心理護理應(yīng)用研究，結(jié)果顯示病人的焦慮抑郁程度降低，治療依從性提升。

5.3 健康教育路徑

健康教育路徑是以常規(guī)健康教育為基礎(chǔ)，引入臨床路徑的管理辦法。在癥狀困擾的管理中，為病人制定健康教育路線，護患聯(lián)動，護理人員主動參與、有針對性地開展工作，病人主動參與護理過程。李佳等[52]對78例甲狀腺癌擇期手術(shù)病人健康教育路徑應(yīng)用研究，效果顯著，病人的治療依從性增加，焦慮抑郁減輕，生活質(zhì)量提高。陳彩榮[53]通過研究證實，家屬同步的健康教育路徑管理可以讓病人對疾病有更好的認知，增強自我照護能力，加快康復速度。

5.4 多學科協(xié)作護理

多學科協(xié)作護理是由來自不同學科的專家根據(jù)問題需要共同制定護理計劃及有效的干預措施，在臨床應(yīng)用越來越廣泛。近年來，多學科協(xié)作護理已成功應(yīng)用于乳腺癌等病人的管理，被證實為癌癥病人癥狀管理的有效手段[54]。王曉艷[55]在多學科團隊協(xié)作護理模式研究中，通過多學科團隊成員的聯(lián)合作用，成功實施圍術(shù)期甲狀腺癌病人癥狀的共同管理，降低了病人術(shù)后癥狀困擾，使病人舒適度大大提高。

6 小結(jié)

癥狀困擾作為病人主觀的評價指標，能比較直接地反映癌癥病人的臨床問題，同時也反映病人生存質(zhì)量。癥狀困擾的存在，加大了甲狀腺癌病人的痛苦程度，降低了生活質(zhì)量。年齡、性別、治療方式、社會支持等是甲狀腺癌病人癥狀困擾的影響因素。通過對甲狀腺癌病人實施針對性的護理干預可有效減輕癥狀困擾，從而改善病人的功能狀態(tài)，增強自我照護能力，提高生活質(zhì)量，提高生存率。目前，我國對甲狀腺癌癥狀困擾的研究尚處于探索階段，有關(guān)甲狀腺癌病人癥狀困擾與臨床事件、預后的相關(guān)研究相對較少，缺乏系統(tǒng)的干預研究?，F(xiàn)階段有必要借鑒國外較成熟研究成果，研發(fā)符合國情的甲狀腺癌癥狀困擾測評工具和針對性的干預措施，以提高我國甲狀腺癌病人癥狀困擾管理能力。