冉啟果，鄧云芹，田 瑩

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南650021

據(jù)2017年的一項研究顯示，在過去的35年里，肥胖的流行率增加了兩倍[1]，據(jù)估計，到2030年，全世界將有超過10億人受到肥胖的影響[2-4]。肥胖對健康有深遠的負面影響，顯著增加了心血管疾病(CVD)的風險，增加了代謝性疾病及癌癥的發(fā)病率[1]。飲食、運動和行為改變是肥胖管理的基礎，堅持中高強度的有氧運動聯(lián)合抗組運動被多個運動指南推薦為有效的減肥措施[2]，然而，肥胖病人對運動處方的依從性普遍較低[5-6]，這在很大程度上降低了運動所能發(fā)揮的效果。

1 肥胖病人運動的必要性

超重和肥胖被證實是心腦血管系統(tǒng)疾病及代謝系統(tǒng)疾病的一大危險因素，心血管病作為全世界人群死亡的首要原因，對人們的生命健康造成了極大的威脅[7]。好在作為可變危險因素，超重和肥胖是可治療和預防的[8]。肥胖的治療包括合理膳食、增加體力活動、藥物和外科手術(shù)治療等多種手段,其中合理的飲食營養(yǎng)聯(lián)合運動干預是最安全有效、最基礎的治療[7]。規(guī)律的運動和鍛煉與成功的體重管理密切相關(guān)，科學合理的運動處方在肥胖病人的總能量消耗及減脂中體現(xiàn)出明顯的效果[9-10]。一項為期12個月的隨機對照試驗結(jié)果顯示，在不嚴格限制飲食的情況下，規(guī)律的運動鍛煉使病人減重達(10.7±6.1)kg[11]。Schutz等[12]的研究結(jié)果顯示，隨著步行處方持續(xù)時間的增加，能顯著增加超重婦女的能量消耗。世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于身體活動與久坐的行為指南也提出，定期運動可以預防和幫助控制心臟病、2型糖尿病和癌癥，身體活動也可以減輕抑郁和焦慮癥狀，促進思維、學習和提高整體幸福感[13]。因此，對超重和肥胖病人實施運動干預是非常有必要的。

2 肥胖病人的運動依從性現(xiàn)狀

運動處方被證實是最為安全且有效的肥胖病人治療手段，但堅持運動是一大難題[14]。超重和肥胖病人對于運動處方的依從性處于較低水平。Emerenzian等[5]在一項關(guān)于成年女性病人減肥計劃項目中的研究數(shù)據(jù)顯示，僅有39%的研究對象堅持完成了6個月的運動及隨訪。有研究表明，每天步行120 min可以長期有效地減輕體重，但很多超重和肥胖的病人很難定期遵守要求進行步行訓練[6]。與那些沒有堅持鍛煉建議的人相比，堅持減肥運動處方的人減掉了更多的體重和脂肪量，取得了更優(yōu)的運動治療效果[15-17]。

3 肥胖病人運動依從性的影響因素

3.1 身體疾病

運動是在神經(jīng)系統(tǒng)的統(tǒng)一調(diào)配下，由運動系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)相互協(xié)同完成的，任何一個系統(tǒng)器官出現(xiàn)問題都將影響運動的完成[18]。有研究表明，伴隨由射血分數(shù)降低的心力衰竭和右心室功能不全在肥胖病人中較為常見[19]。心力衰竭和右心功能不全更容易使肥胖病人在運動時左心室充盈受損，雙心室重塑的風險更大，血流動力學紊亂更嚴重而出現(xiàn)相應癥狀，從而使肥胖病人拒絕運動[20]。肥胖與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，超標的體重給骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)造成了更大的負擔[21]，由骨質(zhì)疏松導致的一系列骨科問題，如關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛等成了影響肥胖病人堅持運動的一大因素[22-23]。對于一些病態(tài)肥胖病例，最有效的治療形式是手術(shù)治療，其不僅可以減輕體重，還可以緩解與肥胖相關(guān)的疾病[24]，但是減肥手術(shù)本身可能會成為一些病人運動的障礙，因為，他們認為運動并非必要的，手術(shù)才是必需的。減肥手術(shù)導致的失禁、疝氣、瘺管和胃漏等也給病人的堅持運動帶來了巨大困難[25]。

3.2 運動處方

為了實現(xiàn)運動的安全性、有效性和可持續(xù)性，運動處方一定是個體化的[26]。運動處方是為某人、某時間段制訂的，而不是一種方案適用于所有人，或長期使用[27]。運動處方需要對運動的頻率、強度、時間等進行科學計劃。研究結(jié)果表明，與60 min和90 min步行處方相比，30 min步行處方具有較高的依從性[5,28]。這表明適當強度的運動處方具有較高的依從性。運動處方的趣味性也很重要，雖然許多人從鍛煉、運動和游戲中獲得了很多樂趣，但超重和肥胖病人往往不喜歡這些活動，受到身體狀況和功能限制的影響他們往往更難對運動產(chǎn)生興趣[29]。所以在為病人制定運動處方時應將病人的興趣作為重點考慮內(nèi)容。

3.3 缺乏內(nèi)在動力

缺乏時間、精力和動力是普通人群運動依從性不足的最主要因素[25]，但最常見的原因是內(nèi)在動力不足(超過78%)[23]。肥胖病人認為他們不愛運動，不相信運動對健康有益，這些消極的認知可能會阻礙他們對運動的積極性[25]。沒有及時和直觀地看到因運動帶來的益處，使病人認為運動很無聊[30]。更有研究顯示，在各種環(huán)境中，肥胖癥病人經(jīng)常受到別人的歧視，這種歧視在一定程度上會形成體重偏見內(nèi)化，促使人們拒絕在公共場所進行身體活動，因為在公共場所，肥胖病人會更為明顯地體會到因肥胖帶來的恥辱感受[31-33]。因為運動而產(chǎn)生的關(guān)節(jié)及肌肉疼痛，更消磨了肥胖病人運動的積極性，害怕受傷和對再次受傷的恐懼迫使他們遠離運動[23,25]。

3.4 缺乏外界的支持

外界的支持包括社會支持(運動所需要的場所、器械等)、家庭支持和專業(yè)人員支持。唐惠[21]的研究結(jié)果提到了社會支持和專業(yè)人員指導的重要性，沒有可用的設備和專業(yè)運動指導是保持家庭運動的困難所在。健身教練、物理治療師等專業(yè)指導有助于運動的長期保持，但并非所有人都能得到以上專業(yè)人士的幫助，使得肥胖病人運動依從性一直處于較低水平。家庭支持著重強調(diào)運動時間的協(xié)調(diào)及家庭成員間內(nèi)在動力的激發(fā)，內(nèi)在動力的激發(fā)和行動的產(chǎn)生之間具有正向關(guān)聯(lián)，但是家庭對于運動的認知不足，并沒有使這種內(nèi)在動力的轉(zhuǎn)化得到很好的發(fā)揮[34]。

4 改善肥胖病人運動依從性的干預策略

4.1 提高自我效能，激發(fā)內(nèi)在動力

有規(guī)律的體育活動與許多積極的健康結(jié)果相關(guān)，如降低心血管疾病、糖尿病的風險和提高生活質(zhì)量等[35-38]。盡管鍛煉的好處是眾所周知的，但很多人還是很難堅持定期鍛煉。當被問及原因時，大多數(shù)人認為是心理障礙，如缺乏動力[39]。那么如何提升肥胖病人的自身動力呢？一項通過消除運動障礙而提高自我效能感的研究結(jié)果清晰的表明，通過提高日常解決問題的能力能顯著提高運動的自我效能感，提高了病人運動的依從性[40]。研究表明，來自伴侶、家庭和社會的支持能給肥胖病人帶來更大的動力，使他們能改善自身的缺點，產(chǎn)生積極的心態(tài)及應對方式，最終改變自身行為，形成恒定的運動習慣[41]。

4.2 制定科學的運動處方

沒有一個標準的運動處方適用于每個人，正如許多運動指南中提倡的，運動處方需要多樣化和個性化定制[27]。盡管任何類型的運動干預都比不運動更有效，但高強度有氧和高負荷阻力訓練相結(jié)合的干預措施在減少腹部肥胖、改善肌肉質(zhì)量等方面發(fā)揮了優(yōu)于其他任何運動方式的有益效果。中等強度的有氧運動聯(lián)合抗組運動在降低心血管疾病風險方面也發(fā)揮著積極的作用，但運動處方的低依從性始終存在，這讓運動處方所能達到的效果大打折扣[42]。Ehrsam等[29]開發(fā)了一款簡便的運動處方系統(tǒng)，該運動處方系統(tǒng)可激勵病人進行并保持運動，能快速修改運動處方和計劃，可對病人的身體活動進行量化，并將運動量和卡路里消耗與體重變化以及血糖、血脂和高血壓等臨床變量聯(lián)系起來，得到了非常好的應用效果，可進行廣泛的推廣及應用。

4.3 建立持續(xù)的遠程管理系統(tǒng)

有研究強調(diào)了遠程監(jiān)督在提高堅持鍛煉方面的重要性。與從未進行運動監(jiān)督的對照組相比，持續(xù)的遠程監(jiān)督和提醒，使肥胖病人具有較高的運動依從性，并且研究表明，連續(xù)4周的監(jiān)督可使病人保持一定的自覺性，在連續(xù)4周的監(jiān)督后取消監(jiān)督，參與者在沒有監(jiān)督的情況下仍能堅持運動[9]。調(diào)查顯示，肥胖病人渴望將遠程護理納入主流服務，遠程護理能為病人提供及時的建議和護理，為病人提供量身定制的護理服務，并提供一線專業(yè)人員協(xié)助，使病人能更有效地控制減肥運動過程，從而促進病人自我管理，并增強他們的安全感[28]。要實現(xiàn)持續(xù)的遠程管理，遠程管理系統(tǒng)的設計尤為重要，遠程管理系統(tǒng)的設計應以病人的需求為根據(jù)，方便病人使用的同時能實現(xiàn)專業(yè)管理團隊的遠程監(jiān)督管理，兼?zhèn)浣】敌獭㈦娮踊\動處方及醫(yī)患即時溝通，遠程隨訪等功能。使肥胖病人在院外的運動治療能得到同等質(zhì)量的，持續(xù)性的管理。

5 小結(jié)

肥胖病人日益增加，由肥胖帶來的健康問題顯而易見。肥胖作為可防治的健康問題，已受到了社會各界的關(guān)注，運動治療作為最基礎安全的治療方法之一，被證實具有良好的效果。但運動依從性低的現(xiàn)狀持續(xù)存在，使得運動所能發(fā)揮的療效大打折扣。綜合來看，影響肥胖病人運動依從性低的主要因素包括身體疾病因素、運動處方不合理、內(nèi)在動力不足及外在支持欠缺等方面。針對以上影響因素，可通過提高病人自我效能，激發(fā)內(nèi)在動力，制定科學合理的運動處方，實施遠程延續(xù)管理等方案，改善肥胖病人的運動依從性。