章樺莉，廖麗萍，徐 欣，朱世斌，祁海鷗，褚葉遠

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 310016

近年來，前列腺癌(prostate cancer，PCa)發(fā)病率逐漸升高。前列腺癌的首選治療方案為根治性前列腺切除手術(shù)。由于達芬奇機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)具有視野清晰、操作靈巧等諸多優(yōu)勢，自2015年我院引進機器人手術(shù)輔助系統(tǒng)以來，越來越多的病人選擇機器人輔助的前列腺癌根治手術(shù)。經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)(radical transconjunctival prostatectomy，RTP)曾是首個治療局限性前列腺癌的手術(shù)方法[1]。但由于該術(shù)式操作空間較小、解剖較復(fù)雜等因素，后來的經(jīng)腹腔或腹膜外前列腺癌根治術(shù)逐漸成為主流。近年來，機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)促進了經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)的再次興起。機器人輔助經(jīng)會陰前列腺癌根治術(shù)代表了一種可靠的治療局部前列腺癌的新型手術(shù)技術(shù)。除了較小的腸道影響以及更佳的切口美觀效果外，已有一些證據(jù)表明機器人輔助經(jīng)會陰前列腺癌根治術(shù)的療效及其在早期恢復(fù)尿控方面的優(yōu)勢[1]。本研究回顧性分析我院2020年6月—2021年5月收治的20例單孔經(jīng)會陰機器人輔助前列腺癌根治病人的臨床資料和手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，并對手術(shù)護理配合情況進行總結(jié)，以期為提高機器人手術(shù)護理水平提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年5月收治的20例前列腺癌病人，平均年齡66.5歲(59～79歲)，均為體檢發(fā)現(xiàn)；術(shù)前平均前列腺特異抗原(prostate-specific antigen，PSA)11.6 ng/mL(5.5～27.2 ng/mL)；行前列腺穿刺活檢術(shù)后病理證實為前列腺癌，術(shù)前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)危險分層低危5例、中高危9例、高危5例、極高危1例；平均前列腺體積32.6 mL(18.5～67.3 mL)。10例病人既往曾接受下腹部或盆腔手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，病人取截石位，頭低腳高約30°。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。從病人合適位置推入達芬奇機器人系統(tǒng)，留置16Fr導(dǎo)尿管一根。于兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線中點上方2 cm處弧形切開會陰皮膚，長度5～7 cm。分離皮下組織至會陰淺筋膜，找到并切斷會陰中心腱。銳性分離直腸尿道肌，到達前列腺后方直腸前間隙，放置切口保護牽開固定器。于合適位置穿刺安裝3個機器人套管和1個輔助套管后，連接恒壓氣腹機，根據(jù)術(shù)中需要，調(diào)整氣腹壓力10～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。安裝機器人鏡頭和2根機械臂，鏡頭監(jiān)視下置入單極電剪刀和雙極電刀。鈍性分離前列腺后方疏松結(jié)締組織，打開狄氏筋膜，暴露精囊和輸精管。鈍性分離前列腺尖部兩側(cè)及尿道，沿前列腺包膜分離至膀胱頸部。游離雙側(cè)精囊及壺腹部輸精管，切斷輸精管后提起。游離兩側(cè)前列腺側(cè)韌帶，妥善止血后切斷。逐步分離至膀胱頸部。在尖部與尿道連接處切開尿道，提起前列腺尖部，分離顯露腺體前方。完整游離前列腺后將前列腺和精囊切除，取出標本。使用2-0可吸收線連續(xù)縫合尿道與膀胱頸。置入導(dǎo)尿管，檢查未見活動性出血后，右側(cè)置入會陰部引流管1根。

1.3 護理要點

1.3.1 術(shù)前訪視

術(shù)前1 d手術(shù)室護士到病房進行術(shù)前訪視，向病人介紹手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)人員。向病人講解達芬奇機器人手術(shù)的過程及手術(shù)時間，說明手術(shù)注意事項，指導(dǎo)病人做好術(shù)前準備。鼓勵與支持病人，耐心解答病人疑問，安撫情緒，提高其對手術(shù)人員的信任和戰(zhàn)勝疾病的信念，以確保手術(shù)順利進行。

1.3.2 手術(shù)設(shè)備及物品準備

術(shù)前檢查機器人設(shè)備連接正確并開啟確認機器人設(shè)備處于備用狀態(tài)，準備機器人常規(guī)器械及一次性耗材，包括30°機器人鏡頭、機器人基本器械、機器人器械、一次性單孔切口保護牽開固定器(6 cm)、取物袋、9×24角針、7號絲線、液狀石蠟等，尤其在接臺手術(shù)時必須提前確認手術(shù)器械滅菌完成。

1.3.3 手術(shù)體位擺放

巡回護士協(xié)同麻醉師、外科醫(yī)生共同擺放體位，一般為截石位，頭低腳高約30°。在麻醉前囑病人將臀部對準手術(shù)床腰板和腿板間的圓形缺口處，使尾骨略超過腰板下緣5～6 cm。在近髖關(guān)節(jié)位置放置專用截石位架，固定高度以病人小腿置于截石位架時腘窩至髖關(guān)節(jié)的高度為準。緩慢分開放置病人雙腿，外展成90°～100°，使會陰部能充分暴露[1]。有效約束雙腿，避免腘窩及膝外側(cè)受壓，保護腓總神經(jīng)。全身麻醉后使用開口單固定好雙手，整理輸液管路保持通暢。使用肩托，防止頭低腳高后病人滑移，并用棉墊保護病人肩部。將手術(shù)床平轉(zhuǎn)45° ，以便可從側(cè)面接觸到病人手術(shù)平臺，最大限度地減少麻醉機和病人手術(shù)平臺的移動，并提供最大的病人側(cè)接觸區(qū)。緩慢搖床頭低腳高，并隨時關(guān)注病人的血壓、管道以及是否出現(xiàn)滑移。

1.3.4 配合醫(yī)生建立經(jīng)會陰單孔通道

①主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護士三方核對病人信息后開始手術(shù)。②器械護士提前準備取物袋袋體并涂好液狀石蠟，肛門消毒后醫(yī)生將袋體伸入肛門。③器械護士將9×24三角針穿好7號慕絲線，醫(yī)生用于取物袋開口縫于肛周皮膚，自制成肛門指檢套，便于術(shù)中定位，防止腸道損傷及減少污染。④器械護士用彎盤遞10號圓刀，主刀于兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線中點上方2 cm處“倒U形”切開皮膚5～7 cm。準備高頻電刀、血管鉗及小拉鉤，分離皮下組織至會陰淺筋膜，找到并切斷會陰中心腱。銳性分離直腸尿道肌，并用圓針絲線懸吊，以便更好地暴露手術(shù)部位，到達前列腺后方直腸前間隙。將單孔切口保護牽開固定器裝好套管后置入，連接恒壓氣腹機。⑤恒壓氣腹機的使用。恒壓氣腹機系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)<0.5 mmHg氣腹壓力波動幅度，確保手術(shù)視野清晰，減少出血和二氧化碳吸收，提高手術(shù)的安全性和成功率。巡回護士術(shù)前開機自檢完成后，選擇Airseal模式。主刀醫(yī)生將單孔切口保護牽開固定器與4個套管(3個機械臂套管和1個恒壓氣腹機套管)安裝完成后，將恒壓氣腹機的三腔管組與套管連接。巡回護士校準并插入三腔過濾套管，管組位于12點位置，順時針旋轉(zhuǎn)鎖定桿鎖定三腔過濾套管。檢查消音蓋的密封完整性，核實氣體供應(yīng)水平。⑥達芬奇Xi系統(tǒng)機器人的相關(guān)操作。巡回護士于手術(shù)開始前提前將達芬奇機器人開機自檢，確保各功能處于待機狀態(tài)。按Deploy for draping，并將四條手臂兩兩拉開靠邊。手術(shù)通道建立完成后，達芬奇Xi機器人選擇Pelvic模式，將病人手術(shù)平臺適當調(diào)整高度，推至合適位置按Deploy for docking ，放置于手術(shù)床側(cè)邊，將激光點對準觀察孔調(diào)整位置，檢查病人和手術(shù)平臺臂件之間是否存在間隙，防止病人受壓。手術(shù)結(jié)束后將病人手術(shù)平臺移至空曠位置，按Stow到合適高度，戴手套拉開機器臂，脫手套后從磁鐵扣由內(nèi)往外卷至最前端摘除護套。及時將鏡頭妥善放置于鏡頭專用框內(nèi)。檢查器械的使用次數(shù)，及時更換次數(shù)為0的器械。器械護士提前洗手上臺套中心立柱套及機械臂護套，套完后將機械臂推入激光線內(nèi)收攏。協(xié)助醫(yī)生助手安裝鏡頭、單極電剪刀及雙極電刀，器械安裝應(yīng)將鉗口閉合并捋直待自檢通過后在鏡頭直視下推入手術(shù)區(qū)域并鎖定。主刀醫(yī)生開始操作控制臺。術(shù)中隨時關(guān)注手術(shù)進程，配合使用止血夾、吸引器。協(xié)助更換器械并及時清潔使用過的器械，提醒醫(yī)生避免使用另一器械清潔器械端頭。根治性切除前列腺后，取出標本及離斷的導(dǎo)尿管。更換兩把持針器及新的導(dǎo)尿管，將 2-0可吸收線各取16 cm打結(jié)做成雙頭線進行膀胱尿道吻合。手術(shù)結(jié)束后檢查器械的完整性，特別是電剪刀套及套管帽的完整性。器械1號主沖洗口注射15 mL生理鹽水沖洗并及時將器械送去供應(yīng)中心清洗消毒。

1.3.5 術(shù)后護理

研究者多采用癥狀自評量表、焦慮自評量表、抑郁自評量表或醫(yī)院焦慮抑郁量表等對腦癱患兒家長進行調(diào)查分析，關(guān)于正常普通人群心理狀況的常模數(shù)據(jù)也多由這幾個表調(diào)査所得。目前國內(nèi)用PHQ-9和GAD-7所做研究很少，本文為PHQ-9和GAD-7的使用積累了一定的資料。臨床實踐證明，這兩個量表操作簡便，省時省力，適合在綜合醫(yī)院對患者進行焦慮抑郁的篩查，以建立抑郁焦慮的初級預(yù)防體系，值得推廣。本研究的樣本量較小，且局限于我院腦癱兒童家長，后期將聯(lián)合其他地區(qū)醫(yī)院工作人員共同合作，擴大調(diào)查樣本量使樣本更具代表性。

密切監(jiān)測病人心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等動態(tài)指標，觀察病人癥狀。如果病人有惡心、嘔吐等情況以及出現(xiàn)血壓下降或脈搏加快情況，要及時向醫(yī)生報告，做出適當?shù)奶幚怼１O(jiān)測和觀察病人切口滲血情況，對患有其他基礎(chǔ)疾病的病人，或手術(shù)中出血多的病人，必要時送到重癥監(jiān)護室進行監(jiān)控。

1.4 術(shù)中風險預(yù)防

1.4.1 腸道準備

經(jīng)會陰前列腺癌根治術(shù)切口距離肛門近，且術(shù)中常需肛門指檢定位直腸與前列腺間隙，故維持肛門及切口周圍清潔對于預(yù)防切口感染十分重要。術(shù)前與病房護士核對病人已完成服用離子瀉藥和清潔灌腸等術(shù)前腸道準備，確保末次排便性狀為清水樣便。巡回護士手術(shù)消毒時最后消毒肛門，擴大消毒范圍至切口外15 cm的皮膚以確保手術(shù)切口消毒充分。

1.4.2 壓力性損傷

病人采用過度截石位且頭低腳高30°，巡回護士為確保病人安全應(yīng)在擺放體位時肩部放置肩托，但在放置肩托后肩部受自身重力影響，會造成病人肩部壓力過大，易造成肩峰骨隆突處壓力性損傷，故巡回護士在放置肩托時需注意在病人肩部加襯軟墊或預(yù)防性使用壓瘡貼，同時在撤機時盡早恢復(fù)病人頭高位；術(shù)中關(guān)注截石位腿部髖部有無受到機械臂施壓，避免器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生。

1.4.3 體位改變引起血流動力學改變

1.4.4 關(guān)注生命體征，預(yù)防氣體栓塞

手術(shù)中時刻關(guān)注病人生命體征、手術(shù)進程。二氧化碳氣體栓塞是指腔鏡手術(shù)建立氣腹過程中或氣腹狀態(tài)下二氧化碳氣體進入血液循環(huán)系統(tǒng)，引起血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致嚴重后果的一種病理狀態(tài)。二氧化碳氣體栓塞的發(fā)生率較低， 但對機體造成的危害是致命的，其病死率高達28%[3]。巡回護士、器械護士高度關(guān)注手術(shù)進展，如術(shù)中出血較多時提醒麻醉醫(yī)生時刻關(guān)注血壓并進行呼氣末二氧化碳與血氧飽和度的監(jiān)測[4]，必要時巡回護士及時降低二氧化碳氣腹壓力甚至關(guān)閉氣腹待病人狀態(tài)允許后繼續(xù)手術(shù)，積極預(yù)防氣體栓塞的發(fā)生。

1.4.5 達芬奇系統(tǒng)故障排除

發(fā)生故障時，巡回護士保持鎮(zhèn)定，正確識別系統(tǒng)故障類型，可恢復(fù)性故障顯示黃燈，通過面板提示錯誤重裝可排除故障。若無法清除故障可致機器售后維修人員詢問解決問題的辦法。

2 結(jié)果

20例手術(shù)均順利完成，術(shù)中醫(yī)護配合流暢。平均手術(shù)時間156 min(65～360 min)，平均經(jīng)會陰操作腔道建立時間45 min(20～90 min)，術(shù)中平均出血量141 mL(20～500 mL)，無術(shù)中更改手術(shù)方式，無術(shù)中術(shù)后輸血，無術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院時間6.8 d(4～19 d)。

3 討論

前列腺癌十分常見，并且是男性癌癥相關(guān)死亡的常見原因[5]。據(jù)估計，在全世界范圍內(nèi)，每年有16萬例前列腺癌新發(fā)病例和3.6萬例前列腺癌死亡病例，它已成為男性最常見癌癥和第七大癌癥死因[6]。前列腺根治性切除手術(shù)是治療前列腺癌的主要手段。近年來，隨著機器人手術(shù)輔助系統(tǒng)的普及，越來越多的病人選擇機器人輔助前列腺癌根治手術(shù)。達芬奇機器人手術(shù)輔助系統(tǒng)具有視野清晰、放大倍率高等特點，同時濾除了病人和術(shù)者的生理震顫(如呼吸等)對術(shù)中操作的影響，使操作更為準確[7]，能夠簡化手術(shù)操作，提高手術(shù)成功率和安全性。機器人輔助前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)入路主要有經(jīng)腹腔途徑、經(jīng)腹膜外途徑和經(jīng)會陰途徑。經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜外途徑的機器人手術(shù)方式繼承和發(fā)展了傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌手術(shù)的思路和技巧[8]。經(jīng)腹腔途徑操作空間大，而經(jīng)腹膜外途徑對腹腔干擾更小[9]，他們均具有各自的優(yōu)點。經(jīng)會陰途徑前列腺癌根治術(shù)切口小且隱蔽，避免腹部切口，對腸道基本無影響，術(shù)后恢復(fù)快，美容效果更佳。

單孔經(jīng)會陰途徑機器人輔助前列腺癌根治術(shù)主要包括兩大手術(shù)步驟：一是單孔操作腔道的建立，二是主刀醫(yī)生操作控制臺進行機器人前列腺切除手術(shù)。該術(shù)式由于步驟細節(jié)多、局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等原因，具有一定的手術(shù)風險，如直腸損傷、大出血等。熟悉手術(shù)的關(guān)鍵步驟及高風險環(huán)節(jié)是切實做好機器人手術(shù)護理安全管理的重要保障。①有效溝通。 巡回護士在手術(shù)前要與主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生充分有效溝通，確保麻醉機與機器人各個機械臂互不干擾。安裝好一次性單孔切口保護牽開固定器和套管后，須在醫(yī)生引導(dǎo)下，移動機器人系統(tǒng)至手術(shù)床合適位置，完成鏡頭臂和器械臂安裝。②熟悉手術(shù)流程。器械護士必須熟悉手術(shù)步驟、手術(shù)解剖，熟練掌握安裝機械臂和鏡頭臂無菌保護套的方法，掌握各種器械的安裝和使用方法。巡回護士要迅速準確連接機器人鏡頭、單/雙極電源線、恒壓氣腹機連接管等手術(shù)設(shè)備。③病人安全。手術(shù)過程中嚴密觀察病人生命體征，在二氧化碳氣體注入過程中注意觀察病人心率、呼吸、脈搏、血壓的變化。在滿足術(shù)者操作空間的同時，避免二氧化碳壓力過高引起皮下氣腫和呼吸性酸中毒。機器人病人手術(shù)平臺入位連接機械臂至各個套管后不得中途變換體位避免誤傷病人。術(shù)中需密切觀察機械臂的移動方向，避免機械臂對病人造成擠壓傷[10]。

單孔經(jīng)會陰機器人輔助前列腺癌根治術(shù)是安全可行的，而安全高效的醫(yī)護手術(shù)配合是手術(shù)順利完成、術(shù)后快速康復(fù)的重要保證。