車(chē) 瑩，宋旭林，趙海蓉，戰(zhàn) 青，張樂(lè)樂(lè)，張承祖,王 波

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅730000

癡呆是一種進(jìn)行性大腦疾病所致的智能障礙綜合征，臨床以緩慢出現(xiàn)的記憶減退、情緒異常、語(yǔ)言能力下降為主要特征[1-3]，其影響著全球約5 000萬(wàn)人，每年新增病例近1 000萬(wàn)例，預(yù)計(jì)到2050年癡呆確診病例將從5 000萬(wàn)例增加到1.52億例[4-5]。據(jù)研究顯示，中國(guó)癡呆病人人數(shù)早在2015年已居世界第一，形勢(shì)不容樂(lè)觀[6]。隨著病程的發(fā)展，癡呆病人會(huì)表現(xiàn)出精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms in dementia,BPSD)，包括激越、攻擊行為、妄想、抑郁等，其在疾病的中度至重度階段最為普遍，一旦出現(xiàn)通常會(huì)持續(xù)到死亡[7-8]。目前對(duì)于癡呆病人激越、攻擊行為的干預(yù)依舊以奎硫平等藥物治療為主[9]。然而，使用這些藥物會(huì)產(chǎn)生較多的不良風(fēng)險(xiǎn)，如錐體外系癥狀、心血管疾病，甚至導(dǎo)致死亡[10]，因此，有必要對(duì)癡呆病人激越、攻擊行為的非藥物管理證據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)，為癡呆病人的照護(hù)提供科學(xué)依據(jù)，使其能夠在康復(fù)過(guò)程中接受專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 確立循證問(wèn)題

采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出的PIPOST模型確定該研究的循證問(wèn)題[11]。證據(jù)應(yīng)用人群(population，P)：即癡呆癥病人；干預(yù)措施(intervention，I)：包括對(duì)成人癡呆病人激越及攻擊行為的識(shí)別、非藥物管理；實(shí)施個(gè)體(professional，P)：即醫(yī)院或社區(qū)護(hù)理人員，病人及家屬；應(yīng)用結(jié)局(outcome，O)：激越及攻擊行為發(fā)生率；證據(jù)應(yīng)用均所(setting，S)：醫(yī)院、社區(qū)；證據(jù)類(lèi)型(type of evdience，T)：包括臨床指南、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、診斷試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)及專(zhuān)家共識(shí)。

1.2 確立循證檢索依據(jù)

依據(jù)檢索的“6S”金字塔模式[12]，從金字塔頂端向底端依次向下檢索。優(yōu)先檢索循證指南數(shù)據(jù)庫(kù)，再檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)，最后檢索原始研究。檢索加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、中國(guó)醫(yī)脈通、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochran Library、BMJ Best Practice、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，以獲得癡呆癥激越及攻擊行為的臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。以癡呆、失智、激越、攻擊、評(píng)估、預(yù)防、篩查、非藥物為中文檢索詞，以dementia、Alzheimer、cognitive impairment、agitat*、aggress*、predict*、nonpharmacological為英文檢索詞。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成年癡呆病人；研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、診斷試驗(yàn)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)及專(zhuān)家共識(shí)；發(fā)表語(yǔ)言限定為中文或英文。因?yàn)橹改嫌袝r(shí)限性，因此限定檢索期限為2012年1月—2022年1月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為藥物干預(yù)治療癡呆病人激越及攻擊行為的研究；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類(lèi)型為摘要、研究計(jì)劃書(shū)、評(píng)論或者會(huì)議等非學(xué)術(shù)文獻(xiàn)；文獻(xiàn)信息不全面，無(wú)法獲得全文。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①指南采用英國(guó)2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[13]；②系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用Joanna Briggs Institute(JBI) 循證衛(wèi)生保健中心2016版對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]；③隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用2016年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]；④專(zhuān)家共識(shí)采用2016年JBI的專(zhuān)家共識(shí)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[16]。

1.4.2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)策略

本團(tuán)隊(duì)有7名成員，全部為碩士研究生。納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量由兩名經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)循證護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)理碩士研究生單獨(dú)進(jìn)行，如遇意見(jiàn)不統(tǒng)一，則在小組內(nèi)討論裁決。

1.5 證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度的劃分

采用澳大利亞2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)，分為L(zhǎng)evel 5等級(jí)?；贘BI證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性(FAME)，結(jié)合JBI證據(jù)推薦強(qiáng)度的分級(jí)原則，確定證據(jù)推薦級(jí)別為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)或B級(jí)推薦(弱推薦)[17]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況與檢索流程

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)后共獲得4 219篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)評(píng)估，最終納入18篇[18-35]文獻(xiàn)，其中指南5篇[18-22]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[23-26]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)7篇[27-33]，專(zhuān)家共識(shí)2篇[34-35]。文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

研究人員應(yīng)用質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的18篇文獻(xiàn)進(jìn)行了嚴(yán)格的評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量較優(yōu)。

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入5篇[18-22]指南，整體質(zhì)量較優(yōu)。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及指南的推薦強(qiáng)度見(jiàn)表2。

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入4篇[23-26]系統(tǒng)評(píng)價(jià)，Leng等[23]的研究，除條目3“研究文獻(xiàn)的來(lái)源是否明確”為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Watt等[24]和Cha等[26]的條目11評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Hu等[25]的研究，除條目6“是否由2名或2名以上獨(dú)立完成文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)”為“不清楚”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入7篇[27-33]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，Cohen-Mansfield等[28]的研究10個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，Chen等[27]和Kolberg等[31]的研究，除條目4“是否描述了失訪對(duì)象的結(jié)局，并將其納入分析”和條目5“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”為“否”，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Vink等[29]的研究，除條目2“是否對(duì)研究對(duì)象使用了盲法”為“否”、條目5“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”為“不清楚”以外，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Ballard等[30]的研究，除條目4“是否描述了失訪對(duì)象的結(jié)局，并將其納入分析”為“否”，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Li等[32]的研究，除條目1“是否真正采用了隨機(jī)分組方法”和條目5“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”為“不清楚”，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Mbakile-Mahlanza等[33]除條目5“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”為“否”，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.4 專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入2篇[34-35]專(zhuān)家共識(shí)，且6項(xiàng)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)的整體質(zhì)量較高。

2.3 證據(jù)描述與匯總

通過(guò)對(duì)癡呆病人激越及攻擊行為的證據(jù)匯總與評(píng)價(jià)，最終從評(píng)估識(shí)別、非藥物干預(yù)措施、控制誘因、培訓(xùn)與教育4個(gè)方面形成了25條高質(zhì)量最佳證據(jù)，詳見(jiàn)表3。

表3 癡呆病人激越及攻擊行為最佳證據(jù)匯總

3 最佳證據(jù)總結(jié)

3.1 及時(shí)識(shí)別、評(píng)估癡呆病人的激越及攻擊行為

及時(shí)鑒別、評(píng)估癡呆病人的激越、攻擊行為是對(duì)該疾病做出正確診斷、切實(shí)制定護(hù)理方案的重要前提[36]。癥狀評(píng)估由專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行，且選用合適的評(píng)估量表，這對(duì)確保病人后續(xù)治療的有效性起著至關(guān)重要的作用。本研究推薦使用Cohen-Mansfiel激越問(wèn)卷、神經(jīng)精神問(wèn)卷、AD行為病理評(píng)定量表對(duì)癡呆病人的激越及攻擊行為癥狀進(jìn)行評(píng)估。神經(jīng)精神問(wèn)卷為目前評(píng)估癡呆精神行為癥狀的“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要測(cè)評(píng)妄想、煩躁、焦慮、激越及攻擊等行為，多用于定量評(píng)定癡呆病人精神行為癥狀的臨床試驗(yàn)和研究[37-38]。AD行為病理評(píng)定量表相較于其他量表能更全面地評(píng)估病人的行為及精神癥狀[19]。Cohen-Mansfiel激越問(wèn)卷則更注重于通過(guò)評(píng)估病人精神行為癥狀的發(fā)生頻率，進(jìn)而評(píng)價(jià)治療的有效性[20]。

值得注意的是，對(duì)癡呆病人激越及攻擊行為的評(píng)估不應(yīng)只局限于量表，否則可能導(dǎo)致評(píng)估的不準(zhǔn)確性。因此，要得出合理準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果，還應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行結(jié)構(gòu)化評(píng)估，即評(píng)估時(shí)應(yīng)“以人為本”充分考慮個(gè)人的身體健康、社會(huì)心理因素、文化水平、宗教背景以及環(huán)境因素。另外，還要查明可能會(huì)加重其癥狀的影響因素，據(jù)此制定詳盡的護(hù)理計(jì)劃。

3.2 非藥物干預(yù)措施

在對(duì)具有激越及攻擊行為癡呆病人進(jìn)行非藥物干預(yù)期間，可采取多感官刺激療法(multi-sensory stimulation,MSS)，即以視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)等感官刺激為主的治療方法[39]。本研究推薦的多感官刺激療法包括光照、聽(tīng)音樂(lè)、按摩、芳香療法等。此外，解答病人疾病相關(guān)知識(shí)、制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、控制病人的疼痛癥狀、滿(mǎn)足病人合理需求等也有助于預(yù)防病人激越及攻擊行為的發(fā)生。張智等[40]在研究中還發(fā)現(xiàn)癡呆病人應(yīng)用中醫(yī)循證護(hù)理結(jié)合個(gè)體化護(hù)理干預(yù)可改善病人精神狀況，提升生活質(zhì)量，且病人及家屬滿(mǎn)意度高。然而，中醫(yī)護(hù)理改善癡呆病人激越及攻擊行為的有效性，仍需高質(zhì)量、大樣本的研究來(lái)證實(shí)。

3.3 避免可能會(huì)促使或加重激越及攻擊行為發(fā)生的誘因

管理癡呆病人激越及攻擊行為的另一關(guān)鍵步驟是解決任何可能促使其癥狀發(fā)生的誘因。癡呆病人中疼痛的發(fā)生率高達(dá)47%～68%[41]，但由于病人認(rèn)知困難或難以描述其痛苦，會(huì)使疼痛難以識(shí)別，進(jìn)而導(dǎo)致激越及攻擊行為的發(fā)生。此外，癡呆病人在住院時(shí)，由于環(huán)境改變、隱私暴露等原因可能會(huì)加重癥狀。因此，在住院或居家護(hù)理期間，醫(yī)護(hù)人員及家屬應(yīng)盡可能為病人提供舒適、安靜、整潔的生活環(huán)境，滿(mǎn)足病人的合理需求，及時(shí)幫助病人緩解疼痛癥狀，給予病人一定的隱私保護(hù)。

3.4 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員及照護(hù)者的培訓(xùn)和教育

因受到經(jīng)濟(jì)條件等因素制約，我國(guó)約70%的癡呆病人出院后需有家庭照護(hù)者照護(hù)[42]，而由于工作繁忙，缺乏對(duì)疾病的重視等原因，很多家屬對(duì)癡呆病人的照護(hù)缺乏正確的認(rèn)知，這會(huì)加速病人的病程發(fā)展。王曉燕等[43]對(duì)癡呆病人的家庭照護(hù)者進(jìn)行了照護(hù)能力的調(diào)查，研究結(jié)果顯示，受調(diào)查的家庭照護(hù)者缺乏照護(hù)的認(rèn)知及方法上的專(zhuān)業(yè)性。由此可見(jiàn)，有必要加強(qiáng)對(duì)家庭照護(hù)者的培訓(xùn)，內(nèi)容包括應(yīng)對(duì)病人行為變化的方法，與病人的正確溝通方式，進(jìn)行有意義、愉快的活動(dòng)等。另外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核，給予病人全面、專(zhuān)業(yè)的護(hù)理。

3.5 基于臨床情境進(jìn)行癡呆病人激越及攻擊行為非藥物管理最佳證據(jù)的循證轉(zhuǎn)化

由于本研究納入了部分外文文獻(xiàn)，因此對(duì)于所提取的高質(zhì)量、強(qiáng)推薦證據(jù)在臨床應(yīng)用過(guò)程中還應(yīng)考慮病人所處當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平情況及適宜性。護(hù)理人員制定護(hù)理計(jì)劃要充分考慮病人個(gè)人偏好、經(jīng)濟(jì)條件、可操作性。在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)病人的配合程度、證據(jù)應(yīng)用的阻礙因素及癥狀的改善情況，及時(shí)調(diào)整、完善護(hù)理計(jì)劃，以促進(jìn)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。

4 啟示與展望

本研究通過(guò)證據(jù)總結(jié)的形式，提取并整合出針對(duì)癡呆病人激越及攻擊行為非藥物管理的證據(jù)和推薦意見(jiàn)，為優(yōu)化癡呆癥病人的管理，改善癡呆病人長(zhǎng)期生活質(zhì)量，緩解精神神經(jīng)癥狀的發(fā)生尋求最合理的干預(yù)措施。鑒于部分最佳證據(jù)來(lái)源于外文文獻(xiàn)，因此，護(hù)理人員在臨床應(yīng)用過(guò)程中要充分考慮其實(shí)際可行性及國(guó)情的符合性，以制定切實(shí)有效的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。