王 崢 ，李守霞*，陳丁莉，宋學(xué)東，楊 驍 ，王 政,

（1.承德醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 承德 067000；2.邯鄲市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 邯鄲 056000；3.河北北方學(xué)院研究生學(xué)院，河北 張家口 075000）

充足的碘是妊娠期女性合成甲狀腺激素的必要元素，可以促進(jìn)母體的代謝和、增強(qiáng)免疫功能，有助于維持母體的健康狀況，且母體中的碘可以透過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，為胎兒提供必需的碘，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，是健康妊娠的必要保障。妊娠期間輕度至中度缺碘就可能對(duì)子代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不利影響，引起子代神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，且在嬰兒期、兒童期甚至成年早期（18 歲前）患神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素增加[1]。因此，對(duì)妊娠期女性碘營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)十分必要。肌酐是人體的代謝物質(zhì)，其主要來(lái)源于機(jī)體蛋白質(zhì)的降解過(guò)程，當(dāng)腎功能遭受損傷后，肌酐水平就會(huì)異常而升高；此外，由于尿肌酐檢測(cè)結(jié)果的可靠性及其快捷、便利的采集過(guò)程，使其在妊娠中得到廣泛應(yīng)用。因此，尿肌酐應(yīng)用于妊娠及相關(guān)疾病的檢測(cè)診斷中，有助于了解妊娠對(duì)機(jī)體腎臟的影響[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尿碘濃度/尿肌酐（UIC/UCr）比值方法在評(píng)價(jià)妊娠期女性碘營(yíng)養(yǎng)狀況中的作用凸顯，且不同體液排泄指標(biāo)因尿量帶來(lái)的差異在尿肌酐的校正下可為臨床提供準(zhǔn)確的判斷，有利于保障母嬰安全[3]?，F(xiàn)圍繞UIC/UCr 比值應(yīng)用于妊娠期女性碘營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估進(jìn)行綜述，并探討尿肌酐作為校正因子去校正體液排泄指標(biāo)的研究進(jìn)展，減少因尿量差異及尿液濃縮稀釋帶來(lái)的影響，更科學(xué)地評(píng)估妊娠期女性碘營(yíng)養(yǎng)狀況，保障妊娠期母嬰安全，探索并糾正更多的體液排泄指標(biāo)，現(xiàn)綜述如下。

1 妊娠期女性UIC/UCr 比值應(yīng)用于碘營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的研究

2021年5月31 日，“三孩”政策在全國(guó)實(shí)施，高齡孕婦也不斷增多，隨之由高齡帶來(lái)的孕期并發(fā)癥危險(xiǎn)因素也將不斷增多，因此，妊娠期女性的產(chǎn)前篩查顯得格外重要。為防止碘缺乏、碘過(guò)量對(duì)妊娠母體與胎兒帶來(lái)的健康威脅，更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)妊娠期女性碘營(yíng)養(yǎng)狀況非常必要。在妊娠早期，胎兒嚴(yán)格依賴母體甲狀腺激素的供應(yīng)，而在妊娠中期胎兒甲狀腺逐漸發(fā)育成熟，但甲狀腺激素仍大部分由母體提供，妊娠晚期甲狀腺激素則主要靠胎兒自身合成，母體的甲狀腺素則為輔助補(bǔ)充。碘是合成甲狀腺激素的重要元素，妊娠期間母體和胎兒均需要充足的碘來(lái)維持正常的生理功能，保障胎兒正常發(fā)育，因此，評(píng)價(jià)女性妊娠期間是否有良好的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育有重要作用[4]。隨著醫(yī)療器械和質(zhì)控技術(shù)的發(fā)展，更精確地檢測(cè)妊娠期UIC/UCr 比值，將更好地評(píng)價(jià)妊娠期女性碘營(yíng)養(yǎng)狀況，并進(jìn)行更早期的干預(yù)。目前，對(duì)妊娠期女性UIC/UCr 比值的研究是診斷妊娠期甲狀腺素異常的重要分支，為妊娠期碘營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估提供可靠的依據(jù)，保障妊娠期間母胎健康，指導(dǎo)臨床的診治。

目前，對(duì)妊娠期女性碘營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)主要是根據(jù)WHO推薦的單次隨機(jī)尿碘檢測(cè)：尿碘濃度（UIC）＜150 μg/L 為碘攝入不足；150～250 μg/L 為碘營(yíng)養(yǎng)適宜；250～＜500 μg/L為大于碘適宜量 ；≥ 500 μg/L為碘過(guò)量狀態(tài)[5]。而此方法易受到尿量和妊娠期間尿碘排泄量波動(dòng)的影響，且隨機(jī)UIC存在日間、日內(nèi)變異，檢測(cè)結(jié)果缺乏可靠性。24 h 尿碘排泄量（24 h UIE）測(cè)定能更好地反映妊娠期女性實(shí)際尿碘水平，但因其收集繁瑣且困難，難以對(duì)妊娠期婦女實(shí)現(xiàn)普遍篩查。而肌酐是肌酸代謝的最終產(chǎn)物，其近乎完全從腎小球過(guò)濾且不會(huì)由腎小管重吸收，并在尿液中以相對(duì)恒定速率出現(xiàn)，以尿肌酐作為隨機(jī)尿碘的校正因子，可降低因單次隨機(jī)尿濃縮稀釋程度差異所產(chǎn)生的影響，減少個(gè)體內(nèi)變異，對(duì)評(píng)估妊娠期女性碘營(yíng)養(yǎng)狀況有很的好校正價(jià)值，提高診斷的準(zhǔn)確性[6]。

目前，生育支持政策體系不僅要穩(wěn)住出生率，更要保障出生人口質(zhì)量，逐漸以UIC/UCr 比值的方法對(duì)妊娠期婦女進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)與妊娠期疾病篩查，建立起妊娠期女性UIC/UCr 比值參考區(qū)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期碘營(yíng)養(yǎng)狀況異常，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

2 關(guān)于UIC/UCr 比值的國(guó)內(nèi)外研究

在已有的研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)、不同檢測(cè)機(jī)構(gòu)所建立的妊娠期女性UIC/UCr 比值參考區(qū)間有所差異。早期研究表明，在經(jīng)年齡和性別匹配后，空腹晨尿標(biāo)本的UIC/UCr比值與24 h UIE 檢測(cè)結(jié)果十分相近[7]，且后續(xù)研究也證明，UIC/UCr 比值對(duì)于妊娠期女性碘營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)更優(yōu)于單次隨機(jī)UIC 檢測(cè)[8]。

2016年，一項(xiàng)以UIC/UCr 比值估算24 h UIE 的研究在中國(guó)學(xué)齡兒童中開展，CHEN 等[9]通過(guò)多次采集24 h尿液來(lái)減少因尿量和采樣時(shí)間所造成的檢測(cè)誤差，并證明UIC/UCr 比值是評(píng)估兒童24 h UIE 的可靠替代方案。KIM 等[10]研究也提示，UIC/UCr 比值可作為24 h UIE 有效替代方法，并可應(yīng)用于放射性碘治療中的低碘飲食準(zhǔn)備工作中；且在國(guó)內(nèi)的另一項(xiàng)關(guān)于以尿肌酐校正尿碘指標(biāo)是否準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)兩次尿液重復(fù)采樣，同樣表明單次隨機(jī)UIC/UCr 比值（r=0.620；r=0.612，P＜0.05），估計(jì)24 h UIE（r=0.843；r=0.845，P＜0.05）分別與實(shí)際24 h UIE呈顯著線性關(guān)系[11]。2019年，在碘充足地區(qū)哈爾濱，JI等[12]納入801 名孕產(chǎn)婦進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，確定本地區(qū)妊娠期女性UIC/UCr 比值參考區(qū)間：早孕（0～13 周）47.25～353.91 μg/g，中孕（14～27 周）57.95～639.08 μg/g，晚孕（28～40 周）46.98～494.73 μg/g，為哈爾濱地區(qū)妊娠期女性碘營(yíng)養(yǎng)評(píng)估提供參考依據(jù)。同年，在長(zhǎng)期缺碘地區(qū)丹東市，LUO 等[13]認(rèn)為，以單次隨機(jī)尿碘來(lái)評(píng)估妊娠期女性碘營(yíng)養(yǎng)狀況可能會(huì)高估其碘缺乏的患病率，為此他們納入776 名妊娠期女性來(lái)建立該地區(qū)妊娠期UIC/UCr 比值參考區(qū)間并進(jìn)行病例對(duì)照研究：早孕（0～12 周）為38.63～489.46 μg/g，中孕（13～20 周）為58.48～644.03 μg/g，晚孕（21～26 周）為56.27～644.93 μg/g，并以此參考區(qū)間橫斷面研究9164 名受試者碘缺乏與碘過(guò)量的患病率；以單次隨機(jī)尿碘為參考時(shí)，碘缺乏癥（UIC＜150 μg/L）和碘過(guò)量癥（UIC＞500 μg/L）的患病率分別為49.50%和3.21%，但以UIC/UCr 比值為參考時(shí)，碘缺乏癥（UIC/UCr 比值＜38.63 μg/g）和碘過(guò)量癥（UIC/UCr 比值>489.46 μg/g）的患病率分別下降到3.28%和1.45%，兩種參考區(qū)間對(duì)評(píng)價(jià)碘營(yíng)養(yǎng)狀況差異明顯，而以UIC/UCr 比值為參考更能實(shí)際反映妊娠期女性碘營(yíng)養(yǎng)狀況。2020年，MULDER 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期UIC/UCr 比值較低（＜150 μg/g）時(shí)與胎兒較小的總灰質(zhì)體積有關(guān)，在使用WHO UIC 值分類的敏感性分析中，妊娠期低UIC/UCr 比值和高UIC/UCr比值均與胎兒較小的總灰質(zhì)體積有關(guān)，從不同角度再次證明妊娠期母體碘排泄量與子代大腦形態(tài)有關(guān)。2021年，王會(huì)如等[15]納入5609 名妊娠期女性建立起遼寧地區(qū)妊娠早期（4～8 周）女性UIC/UCr比值參考區(qū)間，并在7514 名孕婦群體中進(jìn)行驗(yàn)證，同樣發(fā)現(xiàn)以UIC/UCr 比值來(lái)評(píng)估妊娠期女性碘缺乏癥發(fā)生率，大幅低于單次隨機(jī)尿碘檢測(cè)結(jié)果，指出并驗(yàn)證以50%百分位區(qū)間建立妊娠期UIC/UCr 比值參考區(qū)間比95%百分位區(qū)間更為合理。2022年，LIU 等[16]利用不同預(yù)測(cè)方程來(lái)評(píng)估1 d 當(dāng)中不同時(shí)段經(jīng)UCr 校正后的個(gè)體尿碘水平，并與實(shí)際24 h UIE 進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，在不同時(shí)段利用不同預(yù)測(cè)方程所得出的預(yù)估值與24 h UIE 有著顯著的線性相關(guān)，且空腹尿是預(yù)測(cè)24 h UIE 的最佳選擇。到目前，既往研究大多關(guān)注妊娠早期的碘營(yíng)養(yǎng)狀況及其對(duì)甲狀腺功能的關(guān)系，為此，夏俊等[17]建立起妊娠中后期UIC/UCr 比值參考區(qū)間并以此評(píng)價(jià)孕婦碘營(yíng)養(yǎng)狀況，探討妊娠期甲減與UIC/UCr 比值的關(guān)系，結(jié)果同樣顯示，以UIC/UCr 比值代替UIC 評(píng)價(jià)妊娠期營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，碘缺乏占比明顯下降，游離甲狀腺素水平隨著UIC/UCr 比值升高而降低，妊娠期甲狀腺減退綜合征患者應(yīng)結(jié)合UIC/UCr 比值結(jié)果慎重補(bǔ)碘。

妊娠期機(jī)體為適應(yīng)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，心排出量與血容量增加，從而使腎臟血流量增加，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）增加[18]。妊娠期間GFR 的增加，在第9 周至第11 周達(dá)到高峰。相比未妊娠女性，妊娠女性GFR 值高出40%～50%，并至少持續(xù)到第36 周。隨機(jī)尿碘與妊娠期及產(chǎn)后尿肌酐水平變化一致，在排除尿量干擾后，UIC/UCr比值隨著妊娠進(jìn)展而逐漸增高，并在血碘中發(fā)現(xiàn)循環(huán)碘濃度并無(wú)降低，所以妊娠期GFR 增加導(dǎo)致24 h 尿量增加而引起尿稀釋，使妊娠期UIC 下降，但這并不能診斷為妊娠期碘缺乏[19-20]。綜上，UIC/UCr 比值將妊娠期間因尿量差異與稀釋引起的變化降到最低，UIC/UCr 比值是快速評(píng)價(jià)妊娠期女性碘營(yíng)養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)。

3 隨機(jī)尿肌酐校正不同體液排泄指標(biāo)的研究進(jìn)展

3.1 尿鉀/尿肌酐（UK/UCr）比值目前，國(guó)外已有研究表明，隨機(jī)尿UK/UCr 比值對(duì)腎性失鉀有較好的診斷效果[221]。在國(guó)內(nèi)，王心儀等[22]考慮到外源性補(bǔ)鉀對(duì)尿鉀的影響，提出建立適合國(guó)內(nèi)人群的（UK/UCr）/血鉀（SK）比值的參考區(qū)間，與傳統(tǒng)24 h 尿鉀對(duì)腎性失鉀性低血鉀的診斷效能相比，男性受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.878（95%CI：0.806～0.950），女性ROC AUC 為0.849（95%CI：0.769～0.928），顯示該參考區(qū)間對(duì)腎性失鉀性低血鉀有良好的診斷價(jià)值。

3.2 尿微量白蛋白/尿肌酐比值（UACR）早期研究已證明，隨機(jī)UACR 與24 h 尿白蛋白定量結(jié)果高度相關(guān)，可代替24 h 尿白蛋白定量快速診斷尿微量白蛋白[23-24]。近些年，各種研究發(fā)掘出該指標(biāo)更多的診斷價(jià)值。蔡文娟等[25]再次證明，隨機(jī)尿UACR 與24 h 尿微量白蛋白定量呈顯著正相關(guān)，并指出晨起空腹尿及隨機(jī)尿UACR 可替代24 h 尿白蛋白定量對(duì)糖尿病早期腎病進(jìn)行診斷并且效果良好。目前新研究發(fā)現(xiàn)，UACR 可評(píng)估慢性心力衰竭患者的嚴(yán)重程度，ROC 曲線分析其對(duì)慢性心力衰竭[以左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%為標(biāo)準(zhǔn)]的AUC 為0.723，具有一定的診斷效能，并且該指標(biāo)隨美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)升高而增加，對(duì)慢性心力衰竭的預(yù)后也具有預(yù)測(cè)價(jià)值[26-27]。在對(duì)2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的研究當(dāng)中，UACR 同樣對(duì)該疾病有著預(yù)測(cè)價(jià)值，血紅蛋白糖化指數(shù)與UACR 聯(lián)合診斷2 型糖尿病ROC 曲線下面積AUC 為0.76（P＜0.05），UACR 升高可作為2 型糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素[28]。

3.3 尿N-乙酰β-氨基葡萄糖酶/尿肌酐（NAG/UCr）尿N-乙酰β- 氨基葡萄糖酶（NAG）大量存在于腎臟的近曲小管上皮細(xì)胞，當(dāng)腎近曲小管受損后，尿NAG 活性顯著增高，其靈敏度高，較尿蛋白和腎功能更早出現(xiàn)異常變化，尿NAG 檢測(cè)是判斷腎臟功能損害程度的重要指標(biāo)[29]。邵天波等[30]對(duì)81 例患者（55 例各類腎炎及腎病綜合征患者，26 例糖尿病腎病患者）24 h 尿NAG定量結(jié)果與尿NAG/UCr 比值進(jìn)行比對(duì)，結(jié)果顯示有正相關(guān)性，其相關(guān)系數(shù)r為0.718，證明尿NAG/UCr 比值可為腎臟相關(guān)疾病提供可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。燕文敬等[31]首次建立了健康老年人群尿NAG/UCr 比值參考區(qū)間[＜60 歲人群為4.24～21.93 U/（g·Cr）， ≥ 60 歲老年人群為4.61～27.83 U/（g·Cr）]，并發(fā)現(xiàn)尿NAG/UCr 比值隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，且在性別上差異沒有表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 尿鈣/尿肌酐（UCa/UCr）鈣是人體中的重要元素，UCa/UCr 比值可反映尿鈣排泄水平，也間接反映骨代謝功能。王穎等[32]在對(duì)兒童血清25-羥維生素D[25（OH） D]水平與UCa/UCr、血鈣的相關(guān)性研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，維生素D過(guò)量組隨機(jī)尿UCa/UCr 比值顯著高于維生素D 充足組，且25（OH） D 水平與UCa/UCr 比值的相關(guān)系數(shù)r=0.775，存在顯著相關(guān)性。但在25（OH） D 水平與血鈣進(jìn)行相關(guān)性研究時(shí)，其相關(guān)系數(shù)r=0.301，無(wú)相關(guān)性，證明通過(guò)檢測(cè)UCa/UCr 比值來(lái)評(píng)估維生素D 過(guò)量狀態(tài)的方法可行。但在對(duì)高尿鈣的診斷中，劉崢等[33]證明UCa/UCr 比值與24 h 尿鈣（24 h UC）呈正相關(guān)（r=0.510，95%置信區(qū)間0.38～0.62，P＜0.05），但以24 h UC 為金標(biāo)準(zhǔn)，UCa/UCr比值以0.162 為最佳切入點(diǎn)時(shí)，其敏感度和特異度分別為61.5%～72.7%、67.8%～75.5%，對(duì)高尿鈣誤診率高達(dá)54.7%～73.1%，偏差較大，由于誤診率高、一致性較差，證實(shí)隨機(jī)尿UCa/UCr 比值不可作為診斷高尿鈣的替代檢測(cè)。

4 小結(jié)與展望

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道了UIC/UCr 比值與24 h UIE 之間的相關(guān)性和一致性，但因地域與環(huán)境差異，該指標(biāo)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，UIC/UCr 比值參考區(qū)間的建立及其對(duì)妊娠期女性碘營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估中的價(jià)值需要在不同地區(qū)、不同種族間進(jìn)行。妊娠期間定期監(jiān)測(cè)尿碘濃度和尿肌酐水平，確保孕婦和胎兒可以得到足夠的碘營(yíng)養(yǎng)，保障妊娠期間母體安全和胎兒的正常發(fā)育。尿肌酐在機(jī)體的穩(wěn)定排泄可作為體液排泄指標(biāo)的校正因子，其中UIC/UCr 比值就是極具實(shí)用價(jià)值的指標(biāo)之一；此外，在常規(guī)尿液標(biāo)本中采用隨機(jī)尿肌酐進(jìn)行校正，以消除更多因尿量不同而引起體液排泄指標(biāo)的變化，值得臨床進(jìn)一步去探索與研究。