彭紅娟 朱丹丹 柏廣會(huì) 陳紹良 李 烜 余 潔

（南京市第一醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，江蘇南京， 210006）

為推進(jìn)醫(yī)療改革，促進(jìn)公立醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量提升，2019 年1 月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)把公立醫(yī)院績(jī)效考核作為推動(dòng)深化醫(yī)改政策落地的重要抓手，并提出了一系列具體考核指標(biāo)和建設(shè)支撐體系的工作任務(wù)。國(guó)家衛(wèi)健委根據(jù)實(shí)際工作需要和最新政策文件要求，對(duì)《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2022 版）》進(jìn)行了修訂完善，于2023 年2 月發(fā)布了《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2023版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《操作手冊(cè)》）。當(dāng)前，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深入發(fā)展形勢(shì)下，醫(yī)院應(yīng)以“國(guó)考”為契機(jī)，通過(guò)建立科學(xué)的檔案管理體系，完善檔案管理制度，加強(qiáng)檔案信息化建設(shè)等，提高檔案管理綜合能力和業(yè)務(wù)水平，在實(shí)踐中提出針對(duì)性的解決策略，以提升醫(yī)院管理質(zhì)量。［1］

一、 “國(guó)考”評(píng)價(jià)體系及組織實(shí)施

“國(guó)考”是國(guó)家衛(wèi)健委開(kāi)展的權(quán)威考核，涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展和滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)四個(gè)維度，并建立了規(guī)范的考核程序，包括醫(yī)院自查自評(píng)、省級(jí)年度考核、國(guó)家監(jiān)測(cè)分析3 個(gè)步驟，明確了相應(yīng)步驟完成的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和責(zé)任主體?！皣?guó)考”是對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)營(yíng)管理水平的全面檢驗(yàn)，醫(yī)院應(yīng)抓住“國(guó)考”這一契機(jī)，充分發(fā)揮績(jī)效考核“指揮棒”作用。加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，由質(zhì)管辦牽頭，組織工作人員認(rèn)真解讀考核指標(biāo)，嚴(yán)格對(duì)照指標(biāo)體系加強(qiáng)醫(yī)院各類(lèi)檔案資料的收集和管理規(guī)范化，并按要求將上一年度的病案首頁(yè)信息、年度財(cái)務(wù)報(bào)表及其他績(jī)效考核數(shù)據(jù)材料等由專(zhuān)人上傳績(jī)效考核信息系統(tǒng)，形成績(jī)效考核大數(shù)據(jù)。

二、 檔案管理在醫(yī)院“國(guó)考”中的作用

首先，檔案記錄為“國(guó)考”提供數(shù)據(jù)支持。醫(yī)療檔案記錄了患者的病史、診斷、治療方案、手術(shù)記錄等信息，是績(jī)效考核中醫(yī)療指標(biāo)的重要依據(jù)，醫(yī)院通過(guò)對(duì)檔案記錄的分析，評(píng)估醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，確保為“國(guó)考”系統(tǒng)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，也為疾病流行趨勢(shì)、治療效果等醫(yī)學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

其次，檔案資源為“國(guó)考”提供佐證資料?！皣?guó)考”指標(biāo)涵蓋四個(gè)維度信息，在系統(tǒng)中上傳數(shù)據(jù)需要提供醫(yī)療、科研、人事、財(cái)務(wù)等多方面檔案資料。檔案管理人員通過(guò)對(duì)資料的收集、整理、分類(lèi)、歸檔，為“國(guó)考”系統(tǒng)提供完善、有效的佐證支撐；評(píng)審專(zhuān)家通過(guò)提供的檔案資料，考核醫(yī)院是否按照標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作，并對(duì)照各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)賦予醫(yī)院相應(yīng)的分值，這也是評(píng)價(jià)醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。

再次，檔案是推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的有效資源。檔案作為歷史沿革的見(jiàn)證資料，具有唯一性和不可復(fù)制性。［2］醫(yī)院檔案可以幫助管理者了解醫(yī)院的歷史、現(xiàn)狀和未來(lái)發(fā)展方向，為醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和決策提供依據(jù)。每年度的績(jī)效考核檔案可以真實(shí)、客觀(guān)、全面地反映當(dāng)時(shí)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況、管理水平、醫(yī)療質(zhì)量等，幫助醫(yī)院制定更加科學(xué)、合理的發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃，有效提高醫(yī)院的整體競(jìng)爭(zhēng)力和服務(wù)水平。

三、 醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀

一是受重視程度不高。醫(yī)院管理層通常更加關(guān)注與患者健康直接相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)和患者護(hù)理等工作，忽視了檔案管理與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性和其重要性。目前醫(yī)院檔案管理崗位上大多是臨床轉(zhuǎn)崗的醫(yī)護(hù)人員，工作人員結(jié)構(gòu)不合理，缺乏檔案管理領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能。醫(yī)院對(duì)檔案管理建設(shè)投入不足，管理設(shè)施陳舊，制約了醫(yī)院檔案管理的發(fā)展。

二是管理制度不健全。醫(yī)院檔案管理部門(mén)缺乏明確的檔案管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，日常工作中涉及的醫(yī)、教、研、人、財(cái)、物及其他檔案，都是由職能部門(mén)和臨床科室在工作范圍內(nèi)各自收集。檔案數(shù)據(jù)分散，導(dǎo)致收集、歸檔、分類(lèi)、編目、命名和存儲(chǔ)方式各異，難以保證檔案的完整性、準(zhǔn)確性以及提供有效的檔案檢索和利用。

三是對(duì)病案管理認(rèn)知不足。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案管理的意義認(rèn)識(shí)不足，對(duì)病案質(zhì)控缺乏足夠的重視，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、化驗(yàn)結(jié)果不及時(shí)回報(bào)、上級(jí)醫(yī)生查房漏簽字等現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致病案信息質(zhì)量下降，影響醫(yī)療質(zhì)量和安全。病案的收集、審查和歸檔等環(huán)節(jié)也存在延誤或遺漏現(xiàn)象，導(dǎo)致病案信息的及時(shí)性和完整性受到影響。病案管理人員專(zhuān)業(yè)技能不足，不能充分發(fā)揮病案信息在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、研究和決策等方面的潛在價(jià)值。

四是信息化水平不高。醫(yī)院信息化建設(shè)投入不足，處于電子檔案與紙質(zhì)檔案并行的狀態(tài)，檔案管理模式傳統(tǒng)、數(shù)據(jù)抓取不精準(zhǔn)，缺乏先進(jìn)的檔案管理平臺(tái)和技術(shù)支持，大多仍停留在用人力進(jìn)行檔案收集、整理、編碼、歸檔等，而現(xiàn)行的“國(guó)考”數(shù)據(jù)指標(biāo)，有60%的內(nèi)容須通過(guò)信息系統(tǒng)直接抓取，由于信息化水平不高，導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失、錯(cuò)誤，極大地影響考核結(jié)果。

四、 提升醫(yī)院檔案管理的有效措施和建議

一是建立科學(xué)的檔案管理體系?！恫僮魇謨?cè)》為醫(yī)院采集“國(guó)考”數(shù)據(jù)提供了更精準(zhǔn)、有效的參考依據(jù)，這種考核模式意味著傳統(tǒng)的檔案管理需要適應(yīng)數(shù)字化轉(zhuǎn)型的趨勢(shì)。規(guī)范的檔案數(shù)據(jù)是“國(guó)考”各項(xiàng)指標(biāo)采集的重要依據(jù)，應(yīng)規(guī)范全院的檔案管理工作，擬定實(shí)施細(xì)則和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立檔案管理的審計(jì)和監(jiān)控制度；引進(jìn)專(zhuān)業(yè)檔案管理人才，在各科室配備專(zhuān)職或兼職人員從事科室檔案規(guī)范管理工作，定期組織培訓(xùn)指導(dǎo)，收集符合要求的有效數(shù)據(jù)，確保醫(yī)院日常工作中檔案資料的連續(xù)性和完整性；重視營(yíng)造良好的檔案收集、整理和利用氛圍，將檔案管理納入醫(yī)院文化建設(shè)。

二是完善檔案管理制度?！皣?guó)考”數(shù)據(jù)涉及范圍廣泛，包括醫(yī)療、科研、人事、財(cái)務(wù)、設(shè)備等多個(gè)方面，管理人員應(yīng)在醫(yī)院檔案收集、整理、分類(lèi)、編號(hào)、歸檔過(guò)程中嚴(yán)格遵循分類(lèi)和標(biāo)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，并建立完善的檔案目錄和索引，便于“國(guó)考”審查過(guò)程中的查閱與評(píng)估。建立醫(yī)院檔案管理考核制度，對(duì)檔案管理工作進(jìn)行定期評(píng)估和檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；建立健全醫(yī)院檔案保密制度，加強(qiáng)保密意識(shí)教育；建立災(zāi)難恢復(fù)系統(tǒng)，進(jìn)行定期更新和備份維護(hù)，保障醫(yī)院檔案資源的安全性和可靠性。

三是實(shí)行數(shù)智化病案管理。醫(yī)院需要借助信息技術(shù)、智能化手段，對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行多維度、自動(dòng)化檢測(cè)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)獲取，完善數(shù)據(jù)采集，這樣才能提高編碼的質(zhì)量和效率，提升病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)考核指標(biāo)管理的精細(xì)化和系統(tǒng)化。電子病歷數(shù)據(jù)是醫(yī)療大數(shù)據(jù)的核心數(shù)據(jù)源，是醫(yī)療管理質(zhì)量的具體體現(xiàn)，在“國(guó)考”評(píng)審中起到至關(guān)重要的作用，應(yīng)推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用，搭建標(biāo)準(zhǔn)化和智能化病案管理體系。

四是提高檔案管理及利用水平。檔案是醫(yī)院的寶貴財(cái)富，新形勢(shì)下如何從戰(zhàn)略角度對(duì)檔案資源進(jìn)行科學(xué)化管理，需要轉(zhuǎn)變檔案管理模式。利用信息化管理新模式，將分散的醫(yī)院檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)字化整合，實(shí)現(xiàn)檔案資源數(shù)字化采集，提高醫(yī)院檔案資源管理的效率和準(zhǔn)確性；充分挖掘醫(yī)院檔案信息資源，提供方便快捷的檔案查詢(xún)和利用服務(wù)，滿(mǎn)足醫(yī)院各部門(mén)的需求，提高檔案使用價(jià)值。從高效、便捷、易存儲(chǔ)等方面提高檔案管理及利用水平和質(zhì)量，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容。