秦 暉，藍(lán)新榮，沈龍祥

1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科， 上海 200233；2.龍巖市第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科， 福建 龍巖 364030

隨著智能手機(jī)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展和普及、移動(dòng)應(yīng)用程序的不斷開(kāi)發(fā)，移動(dòng)學(xué)習(xí)正在成為一種新的學(xué)習(xí)形式，并將顯著增強(qiáng)醫(yī)療保健領(lǐng)域的學(xué)習(xí)過(guò)程[1]。微信是中國(guó)人使用的最廣泛的移動(dòng)應(yīng)用程序，其溝通不受時(shí)空限制，交流非常便捷。微信公眾號(hào)教學(xué)因其自由、互動(dòng)、有吸引力、適應(yīng)性強(qiáng)、便攜、可持續(xù)和更具參與性的教學(xué)風(fēng)格而在中國(guó)廣受歡迎[2]。微信改變了傳統(tǒng)課堂的教學(xué)模式，可作為面對(duì)面教育的補(bǔ)充[3]。同濟(jì)大學(xué)在醫(yī)學(xué)生生物化學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)課程教學(xué)中，引入了微信作為即時(shí)互動(dòng)平臺(tái)，為學(xué)生提供了更頻繁的反饋和指導(dǎo)，增強(qiáng)了教學(xué)過(guò)程中的溝通[4]。上海市第一人民醫(yī)院應(yīng)用基于微信公眾平臺(tái)的教育模式對(duì)麻醉科住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)可以顯著提高教學(xué)質(zhì)量[5]。

小兒骨科屬于大骨科的子專(zhuān)業(yè)，其疾病管理仍然是一個(gè)重大挑戰(zhàn)。由于解剖和生理上的差異，兒童的急性創(chuàng)傷治療原則和結(jié)果與成年人大不相同[6]。在急診的骨科醫(yī)師必須意識(shí)到這點(diǎn)，以深入了解兒科年齡組特有的問(wèn)題，正確診斷兒童的損傷并提供最佳治療方案[7]。非兒科專(zhuān)科醫(yī)院沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的小兒骨科急診，實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師在骨科急診實(shí)習(xí)和規(guī)培期間，不可避免地要接診小兒骨科患者。對(duì)于剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生而言，要想在骨科實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)高效，帶教教師的教學(xué)管理模式就顯得非常重要。

針對(duì)小兒骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)存在的難點(diǎn)，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院小兒骨科嘗試性地建立小兒骨科急診臨床教學(xué)群，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)面對(duì)面帶教方法在小兒骨科急診實(shí)習(xí)教學(xué)中的局限性，提高實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師的臨床學(xué)習(xí)收益，并調(diào)查其可行性和可接受性。

1 小兒骨科急診臨床教學(xué)微信群的搭建及其應(yīng)用

1.1 微信群的建立

通過(guò)智能手機(jī)安裝微信移動(dòng)應(yīng)用程序，開(kāi)通“小兒骨科急診”微信群，將微信群的二維碼提供給骨科急診的實(shí)習(xí)醫(yī)師和規(guī)培醫(yī)師，學(xué)員通過(guò)掃描二維碼加入微信群，或者由已經(jīng)在群內(nèi)的醫(yī)師通過(guò)邀請(qǐng)好友進(jìn)群的方式加入其中。作為微信群主，筆者負(fù)責(zé)微信群日常的維護(hù)和管理。小兒骨科的1名副主任醫(yī)師、3名主治醫(yī)師、2名住院醫(yī)師加入微信群參與急診實(shí)習(xí)教學(xué)工作。根據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)要求，結(jié)合附屬第六人民醫(yī)院的骨科急診臨床實(shí)習(xí)帶教現(xiàn)狀，小兒骨科急診微信群24 h開(kāi)通運(yùn)行。

1.2 基于微信群的教學(xué)實(shí)施過(guò)程

①遴選典型臨床案例實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師在骨科急診接診小兒骨科患者時(shí)，收集患兒的臨床數(shù)據(jù)，包括患兒基本信息、主訴、癥狀、體征。這些數(shù)據(jù)以語(yǔ)音或文字形式呈現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、X線和CT數(shù)據(jù)以圖像或視頻的形式呈現(xiàn)。

②病例討論學(xué)員針對(duì)急診接診的具體病例，提出診斷及處理建議，并就具體病例向帶教教師提問(wèn)，同時(shí)進(jìn)行群內(nèi)討論；對(duì)于需要手法復(fù)位、清創(chuàng)縫合、石膏固定等操作教師給予遠(yuǎn)程指導(dǎo)；對(duì)于需要手術(shù)治療的小兒骨科患者，教師則指導(dǎo)實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師收住小兒骨科病房。

③對(duì)小兒骨科急診患者診治過(guò)程進(jìn)行跟蹤將實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師在學(xué)習(xí)以及操作過(guò)程中的表現(xiàn)或者錯(cuò)誤記錄下來(lái)，通過(guò)照片或者視頻保存，對(duì)其中的不足之處進(jìn)行指正，以促使他們吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提升臨床能力。

④反饋學(xué)習(xí)通過(guò)微信進(jìn)一步反饋入院后的手術(shù)方案，以及手術(shù)完成后的具體情況、康復(fù)措施等，實(shí)現(xiàn)從急診到病房的全流程教學(xué)。實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師可以在輪轉(zhuǎn)急診科室后進(jìn)一步討論自己接診病例的診治經(jīng)歷，以提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果。

⑤文獻(xiàn)閱讀對(duì)于有意義的小兒骨科前沿性指南或論文，由實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師檢索和下載，在小兒骨科帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行閱讀、分析總結(jié)，從而保證整個(gè)教學(xué)群討論內(nèi)容的鮮活度。

2 結(jié)果

2.1 基本應(yīng)用情況

從2018年小兒骨科急診微信群正式建立至今，連續(xù)不間斷地在骨科急診應(yīng)用。目前，已經(jīng)有101名實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師在小兒骨科急診實(shí)習(xí)，且在實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入工作崗位后也不退群，可繼續(xù)參與微信群內(nèi)的病例討論。

2.2 教學(xué)效果調(diào)查

該研究采用自制問(wèn)卷對(duì)101名實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行了教學(xué)滿意度調(diào)查，通過(guò)問(wèn)卷星發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括2部分：第一部分為一般資料，包括實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師的性別、年齡、加入小兒骨科急診微信群時(shí)的學(xué)業(yè)階段、是否有小兒骨科的門(mén)診或者病房實(shí)習(xí)工作經(jīng)驗(yàn)等；第二部分為實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師對(duì)于教學(xué)效果的可接受性和滿意度評(píng)價(jià)。并設(shè)置開(kāi)放題目，收集實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師的建議。此次共發(fā)放問(wèn)卷101份，回收有效問(wèn)卷101份，有效率為100%。101名醫(yī)學(xué)生中男性占94.1%，年齡24～36歲，平均年齡30.0歲。博士研究生占60.4%，97.0%具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)，81.2%沒(méi)有小兒骨科門(mén)診或者病房實(shí)習(xí)經(jīng)歷，約77.2%的學(xué)員無(wú)正式工作經(jīng)歷，規(guī)培生占比約48.5%。參與者具體信息如表1所示。

表1 參與調(diào)查的101名實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師基本信息

2.2.1客觀題目調(diào)查結(jié)果

所有參與調(diào)查的實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師均認(rèn)為小兒骨科急診微信群的建立有必要；超過(guò)80%的實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為小兒骨科急診微信群作為交流工具的溝通能力強(qiáng)，有助于掌握小兒骨科相關(guān)知識(shí)，能提高學(xué)習(xí)興趣，對(duì)急診微信群教學(xué)滿意，對(duì)微信群表示認(rèn)可；78.2%的參與調(diào)查者認(rèn)為使用微信群后和小兒骨科帶教教師的關(guān)系變好。調(diào)查結(jié)果如表2所示。

表2 101名醫(yī)學(xué)生對(duì)小兒骨科急診微信群輔助教學(xué)的評(píng)價(jià)

續(xù)表

2.2.2開(kāi)放題目調(diào)查結(jié)果

參與調(diào)查的實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為，微信群需要改進(jìn)和提高的方面主要包括：

①基礎(chǔ)知識(shí)方面，帶教教師可以在群里不定期并系統(tǒng)地發(fā)布一些小兒骨科常見(jiàn)病的知識(shí)講解，以利于學(xué)員對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握。

②針對(duì)臨床一線實(shí)習(xí)，可以在群里教授骨科急診處理小兒患者的要點(diǎn)，包括開(kāi)具檢查的要求、體格檢查的重點(diǎn)、石膏或支具固定的注意事項(xiàng)等。

③針對(duì)小兒骨科急診典型病例，帶教教師可以不定時(shí)地做一些要點(diǎn)的總結(jié)概括。

④可以在一段實(shí)習(xí)帶教時(shí)間后對(duì)微信群中常見(jiàn)的小兒骨科病例進(jìn)行影像總結(jié)并配以文字介紹，發(fā)布PPT以方便群內(nèi)學(xué)習(xí)，如果能在線上進(jìn)行視頻會(huì)議互動(dòng)教學(xué)就更好。

⑤在有些時(shí)間，帶教教師不能及時(shí)回復(fù)信息，希望能安排小兒骨科帶教教師排班，以保證實(shí)習(xí)教學(xué)的順利進(jìn)行。

3 討論

醫(yī)院專(zhuān)業(yè)教育的主要目的是讓醫(yī)學(xué)生掌握可直接應(yīng)用于臨床工作的知識(shí)和技能。由于醫(yī)院內(nèi)的課程學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)有限，而且醫(yī)院內(nèi)的實(shí)習(xí)教學(xué)也沒(méi)有課堂教學(xué)那么正式，因此醫(yī)療教育工作者有更多的機(jī)會(huì)進(jìn)行創(chuàng)新，使用微信進(jìn)行溝通和協(xié)作教學(xué)[3]。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者報(bào)道構(gòu)建教學(xué)微信平臺(tái)，并將其與基于問(wèn)題學(xué)習(xí)(PBL)的教學(xué)模式[8-9]或者翻轉(zhuǎn)課堂[10-11]相結(jié)合，在骨科實(shí)習(xí)帶教中可明顯提升教學(xué)效果。鑒于此，針對(duì)小兒骨科急診的特點(diǎn)，筆者引入了微信平臺(tái)應(yīng)用于小兒骨科急診臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)過(guò)程。

3.1 小兒骨科急診臨床微信群有利于提高教學(xué)效率

翁劉其等[12]在小兒骨科實(shí)習(xí)教學(xué)中使用微信平臺(tái)結(jié)合PBL教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)互動(dòng)、個(gè)性化的教學(xué)風(fēng)格，可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，提高學(xué)生的理論和實(shí)踐考核成績(jī)。筆者所構(gòu)建的小兒骨科急診微信教學(xué)平臺(tái)，教與學(xué)溝通不受時(shí)間和空間的限制，帶教醫(yī)師可以根據(jù)實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師的個(gè)人能力進(jìn)行臨床教學(xué)，還可以在討論中鼓勵(lì)學(xué)生互動(dòng)、師生互動(dòng)，同時(shí)獨(dú)立、積極地完成任務(wù)。此次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，將微信平臺(tái)應(yīng)用于小兒骨科急診臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)，能提高實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，有助于其掌握小兒骨科相關(guān)知識(shí)，提高教學(xué)效率。

3.2 微信群用于小兒骨科急診臨床教學(xué)效果滿意

多數(shù)骨科疾病的一個(gè)明顯特點(diǎn)是診斷依賴(lài)于X線和CT等影像學(xué)檢查，借助微信平臺(tái)及時(shí)發(fā)布影像學(xué)資料極大地方便了學(xué)員的自主學(xué)習(xí)[13]。參與該微信群小兒骨科急診的實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師對(duì)于教學(xué)滿意度超過(guò)85%，這表明該模式是具有一定優(yōu)勢(shì)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式。實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師在急診骨科實(shí)習(xí)過(guò)程中接診小兒病例時(shí)，通過(guò)微信群發(fā)布相關(guān)文字、圖片、視頻信息，小兒骨科帶教醫(yī)師進(jìn)行閱讀分析并給予專(zhuān)業(yè)性的教學(xué)指導(dǎo)，彌補(bǔ)了面對(duì)面實(shí)習(xí)教學(xué)的不足。在急診科實(shí)習(xí)期間，帶教醫(yī)師可以根據(jù)典型病例提出問(wèn)題，然后學(xué)生各自復(fù)習(xí)理論知識(shí)和研究文獻(xiàn)，并在微信群中進(jìn)行討論。這種模式允許在學(xué)習(xí)中使用零碎和空閑時(shí)間，而這些討論有助于實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師臨床能力的進(jìn)一步提高。

3.3 基于微信的小兒骨科急診臨床帶教模式的不足

盡管該教學(xué)模式取得了較好的教學(xué)效果，但是還存在一些不足。針對(duì)此次調(diào)查研究開(kāi)放題目的反饋結(jié)果和小兒骨科急診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)微信群在日常運(yùn)行中隱藏的問(wèn)題，需要進(jìn)行以下幾方面的改進(jìn)：

3.3.1加強(qiáng)微信群平臺(tái)的維護(hù)和利用

在帶教教師手術(shù)、休息時(shí)，不能及時(shí)回復(fù)群內(nèi)實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師提出的問(wèn)題，從而影響了教學(xué)效果。微信群內(nèi)的帶教教師應(yīng)進(jìn)行合理的排班，以保證24 h不間斷的臨床實(shí)習(xí)帶教。此外，還可申請(qǐng)教學(xué)類(lèi)和臨床類(lèi)的研究課題，爭(zhēng)取醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)資助，對(duì)于微信群的實(shí)習(xí)帶教效果及滿意度的影響因素等進(jìn)行深入的研究[14]。

3.3.2豐富微信群平臺(tái)的功能模塊

小兒骨科急診微信群沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的信息化專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參與開(kāi)發(fā)，在當(dāng)前僅僅開(kāi)通了微信群內(nèi)討論功能，帶教者和學(xué)習(xí)者僅采用對(duì)話交流模式進(jìn)行急診實(shí)習(xí)教學(xué)。平臺(tái)內(nèi)未開(kāi)通小兒骨科基礎(chǔ)知識(shí)定期推送、PPT講座、視頻會(huì)議培訓(xùn)等教學(xué)方式。應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取醫(yī)院信息科和教學(xué)部門(mén)的支持，豐富平臺(tái)的功能模塊，將小兒骨科急診臨床相關(guān)資料分類(lèi)分層整理，并進(jìn)行推送發(fā)布，使實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師能夠更好地掌握小兒骨科急診疾病的診治要點(diǎn)。

3.3.3加強(qiáng)對(duì)微信群內(nèi)信息的監(jiān)管

微信允許快速分發(fā)小兒骨科急診患兒的信息，隱私信息很容易泄露。為了降低患者隱私信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院Zeng等[15-16]采用微信實(shí)施PBL臨床教學(xué)過(guò)程中，要求醫(yī)學(xué)生在上課前簽署同意書(shū)，以保護(hù)患者的隱私信息。筆者在征得患兒監(jiān)護(hù)人同意后，從圖像、視頻和其他材料中刪除和隱藏了患兒的身份信息。微信群內(nèi)的所有參與者都被要求避免在微信群之外的互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布這些材料。

4 結(jié)束語(yǔ)

隨著信息化的不斷推進(jìn)，新媒體將進(jìn)一步加速醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展，未來(lái)的醫(yī)學(xué)教育模式必然會(huì)發(fā)生重大變化。如何因時(shí)因地制宜，更好地利用微信與臨床教學(xué)相結(jié)合，提高小兒骨科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)效果，還有待進(jìn)一步探索。因此，醫(yī)學(xué)教育工作者和醫(yī)學(xué)生都需要改變固有的思維方式，與時(shí)俱進(jìn)，主動(dòng)創(chuàng)新醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)方法。盡管該研究發(fā)現(xiàn)微信提供了一種自由、互動(dòng)和更具參與性的小兒骨科急診實(shí)習(xí)教學(xué)方式，但這只是一個(gè)初步的研究，未對(duì)實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)成績(jī)、知識(shí)和技能的保留情況做定量分析，今后需要進(jìn)行持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以對(duì)采用微信群進(jìn)行小兒骨科急診實(shí)習(xí)教學(xué)的效果進(jìn)行精確評(píng)估。