張 昊，劉傳宏，于苗苗，薛海鵬，王 冠，宗宇寧，元 紅

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016;2.遼寧省軍區(qū)沈陽第一離職干休所 門診部，遼寧 沈陽 110000

高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)周圍開放性骨折常存在較高的感染風(fēng)險且合并長節(jié)段干骺端骨缺損，此類骨折病情較為復(fù)雜，療程長，療效不確切，常存在關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[1]。目前，修復(fù)大段干骺端骨缺損的治療方式主要包括帶血管腓骨節(jié)段移植、自體骨植骨、骨搬運，以及近年來提出的膜誘導(dǎo)技術(shù)。骨搬運技術(shù)因外固定架佩戴時間較長，存在針道感染風(fēng)險[2]。膜誘導(dǎo)技術(shù)一期在骨缺損處應(yīng)用抗生素骨水泥填充并形成誘導(dǎo)膜結(jié)構(gòu)，二期在形成的誘導(dǎo)膜內(nèi)行松質(zhì)骨植入，被證實為一種有潛力的治療方法[3]。采用Masquelet技術(shù)治療干骺端長節(jié)段骨缺損時，存在植骨量不足、關(guān)節(jié)處功能鍛煉時骨折端局部應(yīng)力較大等問題[4]。本研究旨在探討鈦網(wǎng)結(jié)合Masquelet技術(shù)治療創(chuàng)傷后干骺端大段骨缺損的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2018年4月至2021年12月收治的7例創(chuàng)傷后干骺端大段骨缺損患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性大段骨缺損；隨訪時間>3個月；影像學(xué)檢查結(jié)果確認(rèn)骨質(zhì)連續(xù)性中斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：非創(chuàng)傷性大段骨缺損者；隨訪時間不足3個月者；病歷資料不完整者。其中，男性6例，女性1例；年齡22～58歲，平均年齡37.2歲；股骨遠(yuǎn)端6例，脛骨近端1例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 治療方法 所有患者均采用Masquelet技術(shù)分為2個階段治療。第1階段：所有患者在清創(chuàng)手術(shù)中行細(xì)菌培養(yǎng)，在骨缺損處放置合適長度的抗生素骨水泥棒，在預(yù)防感染的同時通過骨水泥棒的強度維持患肢長度。視創(chuàng)面污染情況決定一期閉合創(chuàng)面或行持續(xù)密閉負(fù)壓吸引術(shù)。清創(chuàng)手術(shù)可能重復(fù)進(jìn)行1～2次，最后取出之前放置的骨水泥占位器，在斷端放置抗生素骨水泥棒后放置內(nèi)固定物，采用攪拌均勻的骨水泥填塞缺損處，實施Masquelet技術(shù)。第2階段：手術(shù)在清創(chuàng)術(shù)后6～8周實施，此階段誘導(dǎo)膜活性較高。切開后可見骨缺損處骨水泥周圍形成膜結(jié)構(gòu)包繞，小心縱向切開誘導(dǎo)膜，完整取出第1階段填充的骨水泥及骨水泥占位器。在骨缺損斷端放置與近端髓腔或遠(yuǎn)端髓腔直徑匹配的鈦網(wǎng)，塞入鈦網(wǎng)后，使鈦網(wǎng)另一端嵌入干骺端松質(zhì)骨內(nèi)。鈦網(wǎng)結(jié)構(gòu)相當(dāng)于骨折斷端的髓內(nèi)固定，增加骨折端穩(wěn)定性。于骨折端安放接骨板，可經(jīng)過接骨板釘孔向鈦網(wǎng)擰入螺釘，將鈦網(wǎng)與接骨板固定成整體，增加整個骨折內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性。于單側(cè)或雙側(cè)髂骨取適量松質(zhì)骨條，包裹并填塞剩余缺損處(植骨量推薦遠(yuǎn)近端均覆蓋斷端骨質(zhì)2 cm)，采用不可吸收縫線將誘導(dǎo)膜縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 記錄所有患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況、骨愈合時間及功能情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：X線等影像學(xué)檢查確定無死骨形成、骨折斷端骨皮質(zhì)連續(xù)，完全負(fù)重?zé)o疼痛。采用膝關(guān)節(jié)功能評分評估患者骨折愈合情況，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。分?jǐn)?shù)>90分為優(yōu)，80分≤分?jǐn)?shù)≤90分為良，70分≤分?jǐn)?shù)<80分為可，分?jǐn)?shù)<70分為差。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

7例患者術(shù)后均獲得12個月隨訪。1例患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣邊緣部分壞死，2例患者出現(xiàn)髂骨切口淺表感染，加強換藥后好轉(zhuǎn)，其余患者無明顯圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。清創(chuàng)后骨缺損長度為5.8～8.5 cm，平均6.7 cm。膜誘導(dǎo)2個階段手術(shù)間隔6～10周，平均7.1周。7例患者均獲得骨折愈合，愈合時間3～7個月，平均愈合時間4.5個月。完全負(fù)重時間4～8個月，平均完全負(fù)重時間5.2個月。隨訪期間無感染發(fā)生和明顯畸形。術(shù)后X線檢查結(jié)果提示，未出現(xiàn)明顯植骨吸收，植骨處已愈合，骨質(zhì)連續(xù)性好，未出現(xiàn)死骨。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能評分為(86.49±6.21)分。7例患者中，優(yōu)5例，良1例，可1例，優(yōu)良率為85.7%(6/7)。典型病例見圖1。

3 討論

創(chuàng)傷性骨缺損長度達(dá)到6 cm，稱為大段骨缺損，合并感染風(fēng)險較高，局部傷情復(fù)雜，軟組織條件差，單純植骨術(shù)后期植骨吸收的風(fēng)險極高，難以達(dá)到骨折愈合的目標(biāo)[5]。骨牽引延長技術(shù)主要通過每天牽引拉長骨痂組織，來達(dá)到修復(fù)患肢骨缺損及延長肢體外觀的目的[6]。骨牽引延長技術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，但存在技術(shù)難度大、固定時間長、護(hù)理強度大、患者耐受性較差等不足[7-9]。隨著顯微外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，帶血管的腓骨移植技術(shù)得以在臨床中得到應(yīng)用。腓骨移植技術(shù)雖然具有骨折愈合速度快、可重建骨缺損處骨皮質(zhì)等優(yōu)點，但存在應(yīng)力性骨折風(fēng)險高、移植骨旋轉(zhuǎn)、供區(qū)醫(yī)源性骨折及關(guān)節(jié)不穩(wěn)、神經(jīng)麻痹及伸肌腱攣縮、技術(shù)要求高等不足[10-13]。應(yīng)用Masquelet技術(shù)治療高能量創(chuàng)傷、腫瘤切除及慢性骨髓炎引起的骨缺損療效可靠。有研究證實，誘導(dǎo)膜機械隔離并包裹移植自體松質(zhì)骨，可降低植骨再吸收的風(fēng)險[14-16]。Masquelet技術(shù)在臨床應(yīng)用過程中存在一定不足，主要包括：骨缺損區(qū)存在微動，局部穩(wěn)定性降低，影響骨折愈合等；植骨量需求較大，在自體骨不足的情況下，大多需要加入部分人工骨，自體骨與人工骨混合比例尚無明確的臨床指導(dǎo)[17-20]。

圖1 典型病例—1例老年女性車禍傷致右側(cè)股骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折(a～b.患者受傷后三維CT檢查結(jié)果；c.內(nèi)固定后骨水泥占位器填充骨缺損區(qū)；d.術(shù)后6周X線；e.術(shù)后3個月X線；f.二次手術(shù)誘導(dǎo)膜形成情況；g～h.鈦網(wǎng)置入骨質(zhì)缺損區(qū)內(nèi)，誘導(dǎo)膜內(nèi)植骨；i.植骨術(shù)后X線；j～k.術(shù)后半年X線示骨折愈合良好)

本研究在二期取出骨水泥占位器后于局部應(yīng)用鈦網(wǎng)，可以充當(dāng)骨折端的髓內(nèi)固定。通過接骨板的釘孔將鈦網(wǎng)與接骨板固定成一個整體，形成髓內(nèi)和髓外固定系統(tǒng)，進(jìn)一步增加骨折穩(wěn)定性，為后期骨折愈合提供可能性。本研究中術(shù)后X線檢查結(jié)果提示，未出現(xiàn)明顯植骨吸收，植骨處已愈合，骨質(zhì)連續(xù)性好，未出現(xiàn)死骨。這提示，鈦網(wǎng)在二期植骨手術(shù)中不僅起到髓內(nèi)支撐增加穩(wěn)定性的作用，同時起到髓內(nèi)占位且有效減少植骨量的作用。本研究結(jié)果顯示：末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能評分為(86.49±6.21)分；7例患者中，優(yōu)5例，良1例，可1例，優(yōu)良率為85.7%(6/7)。這提示，鈦網(wǎng)結(jié)合Masquelet技術(shù)治療干骺端大段骨缺損可以取得良好的臨床療效。

綜上所述，鈦網(wǎng)結(jié)合Masquelet技術(shù)可以有效解決高能量損傷所致大段骨缺損，術(shù)后并發(fā)癥較少，患肢功能恢復(fù)良好，臨床療效滿意。但本研究納入患者例數(shù)較少、隨訪周期較短，仍需進(jìn)一步改進(jìn)及長期隨訪加以驗證。