張樹鋒，黃英蘭，徐才邦，龐柳英，王 寧，韋 力，肖仁函，張怡冰

1.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 心血管內(nèi)三科/神經(jīng)外科，廣西 南寧 530021；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 衛(wèi)勤部，遼寧 沈陽 110016

非外傷因素導(dǎo)致的腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂繼發(fā)出血即為自發(fā)性腦出血，其具有發(fā)病急驟、死亡風(fēng)險高及預(yù)后差等特點[1]。自發(fā)性腦出血患者即使幸存也往往伴有偏癱或血液流變學(xué)異常，易發(fā)生靜脈血栓栓塞，此類患者如未早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)，可能因病情進展導(dǎo)致血栓脫落，甚至誘發(fā)肺栓塞，威脅生命安全，這種情況在老年人群中更為普遍[2-3]。目前，對于老年自發(fā)性腦出血術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生的影響因素尚存爭議，有研究報道，長期使用抗凝藥物及臥床可能增加術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險[4]。本研究旨在探討老年自發(fā)性腦出血患者術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生的影響因素，并評估預(yù)測效能。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院自2016年1月至2022年6月收治的317例接受手術(shù)治療的老年自發(fā)性腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準：因自發(fā)性腦出血入院；完成手術(shù)治療；年齡≥60歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準：術(shù)前存在靜脈血栓栓塞；術(shù)后住院期間死亡；合并惡性腫瘤；合并血液系統(tǒng)疾病。研究設(shè)計符合世界醫(yī)學(xué)大會《赫爾辛基宣言》人體研究倫理道德要求。

1.2 分組 根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生下肢靜脈血栓栓塞，將患者分入靜脈血栓栓塞組(n=61)和非靜脈血栓栓塞組(n=256)。下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生判定標(biāo)準[5]：患肢腫脹、雙下肢相同平面周徑相差>2 cm、凹陷性水腫、皮溫升高且皮膚淤血，經(jīng)下肢彩色超聲檢查證實。

1.3 觀察指標(biāo) 登錄醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、臥床時間、深度昏迷、下肢肌力、中心靜脈置管情況及藥物使用情況等?；杳猿潭仍u估參考格拉斯哥昏迷評分，評分≤8分判定深度昏迷[6]。下肢肌力評估參考Lovett肌力分級標(biāo)準量表，分為0～5級，分級越高提示肌力越佳[7]。

2 結(jié)果

2.1 靜脈血栓栓塞組和非靜脈血栓栓塞組患者臨床特征資料比較 兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、下肢肌力≤3級比例、深度昏迷比例、中心靜脈置管比例以及止血藥物、抗凝藥物、脫水劑使用比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 靜脈血栓栓塞組和非靜脈血栓栓塞組患者臨床特征資料比較/例(百分率/%)

2.2 術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生影響因素Logistic回歸模型分析 高齡、高體質(zhì)量指數(shù)、下肢肌力≤3級、深度昏迷、止血藥物使用、脫水劑使用均是老年自發(fā)性腦出血患者術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)；抗凝藥物使用是老年自發(fā)性腦出血患者術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生的獨立保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生影響因素Logistic回歸模型分析

2.3 術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險預(yù)測效能ROC曲線分析 高齡、高體質(zhì)量指數(shù)、下肢肌力≤3級、深度昏迷、止血藥物使用、抗凝藥物使用、脫水劑使用均可用于老年自發(fā)性腦出血患者術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測，以上指標(biāo)聯(lián)合檢測的預(yù)測效能最優(yōu)(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險預(yù)測效能ROC曲線分析

3 討論

外科術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生的危險因素是近年來臨床研究的熱點問題，有研究提示，神經(jīng)外科術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險較其他手術(shù)患者更高[8]。預(yù)防性給予神經(jīng)外科術(shù)后患者抗凝藥物可能會增加出血風(fēng)險，因此無法常規(guī)應(yīng)用，需要在靜脈血栓栓塞高危人群中應(yīng)用才能發(fā)揮最大價值。

有報道提示，患者會隨著年齡增加而血管壁彈性持續(xù)下降，血液黏稠度顯著提高，微小血栓可進展為大血栓[9]。另有研究報道，體質(zhì)量指數(shù)每增加1 kg/m2，下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險就提升1%[10]。肢體肌力下降，特別是肌力≤3級的患者往往無法獨立完成下床、行走等活動，術(shù)后需要長時間臥床，這可能是導(dǎo)致此類患者下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生高風(fēng)險的重要原因[11]。長期臥床患者因主動活動受限，腓腸肌相關(guān)下肢血液回流泵作用異常，導(dǎo)致血液回流延緩并瘀滯于局部，從而導(dǎo)致下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生[12]?；杳曰颊吒装l(fā)生下肢靜脈血栓栓塞的原因在于：昏迷患者術(shù)后無法完成肢體主動活動，需長期臥床，且營養(yǎng)攝入體積和質(zhì)量難以滿足機體消耗，這些均會導(dǎo)致血液黏稠度升高；昏迷患者往往伴有呼吸、泌尿系統(tǒng)等感染，對血管內(nèi)膜產(chǎn)生損傷；昏迷患者無法表達靜脈血栓栓塞相關(guān)癥狀，導(dǎo)致診治延遲，還會增加術(shù)后包括靜脈血栓栓塞在內(nèi)的多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[13-16]。既往報道證實，甘露醇及利尿劑大量使用可誘發(fā)機體血容量下降，血液黏稠度增加，血栓形成風(fēng)險升高[17]。本研究結(jié)果顯示，抗凝藥物使用是老年自發(fā)性腦出血患者術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生的獨立保護因素(P<0.05),與Keller等[18]研究結(jié)果相符。抗凝藥物提前使用可降低機體血液高凝狀態(tài)出現(xiàn)的風(fēng)險，這對于預(yù)防老年人群術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生具有重要價值。

本研究進一步通過ROC曲線分析得出，高齡、高體質(zhì)量指數(shù)、下肢肌力≤3級、深度昏迷、止血藥物使用、抗凝藥物使用、脫水劑使用均可用于老年自發(fā)性腦出血患者術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測，以上指標(biāo)聯(lián)合檢測的預(yù)測效能最優(yōu)(P<0.05)。因此，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者以上臨床特征指標(biāo)進行綜合評估，以提高高危人群早期識別的準確性，進而采取更加科學(xué)、合理的防治控制措施，以最大限度降低下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后。

綜上所述，老年自發(fā)性腦出血患者術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生與年齡、體質(zhì)量指數(shù)、下肢肌力水平、深度昏迷以及止血藥物、抗凝藥物、脫水劑的使用密切相關(guān)，以上指標(biāo)聯(lián)合檢測用于術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險預(yù)測效能最佳。