崔嘉盛，陳務(wù)賢，李高葉，李 月，盧耀瓊

廣西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，廣西530021

原發(fā)性高血壓是高血壓最常見的類型之一，也是心血管疾病重要的危險因素之一[1-2]。藥物治療是高血壓治療的主要方式，但長期使用藥物會對靶器官造成不同程度的損害[3]。多數(shù)研究指出，原發(fā)性高血壓病人通過運動療法可控制血壓，從而提升病人的生活質(zhì)量[4-7]。因此，對原發(fā)性高血壓病人開展運動管理至關(guān)重要。目前，國內(nèi)外針對原發(fā)性高血壓病人運動管理缺乏具體、規(guī)范的標準。因此，本研究通過證據(jù)檢索、文獻質(zhì)量評價、證據(jù)提取與分級，總結(jié)國內(nèi)外原發(fā)性高血壓病人運動管理的最佳證據(jù)，旨在為臨床及社區(qū)醫(yī)護人員開展運動計劃提供循證依據(jù)與參考。

1 資料與方法

1.1 問題確定

為獲取原發(fā)性高血壓病人運動管理干預(yù)的最佳證據(jù)，首先要明確護理循證問題，進行PIPOST分析[8]。證據(jù)應(yīng)用目標人群(population,P):原發(fā)性高血壓病人；干預(yù)措施(intervention,I):運動管理；證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員(professional,P):臨床及社區(qū)醫(yī)護人員；結(jié)局(outcome,O):身體指標，如血壓、心率等；證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S):醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院；證據(jù)類型(type of evidence，T):臨床實踐指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、Meta分析及隨機對照試驗。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①年齡≥18歲，且臨床診斷為原發(fā)性高血壓病人；②研究內(nèi)容涉及運動管理；③文獻類型為臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價、Meta分析及隨機對照研究；④語種為中文和英文。

1.2.2 排除標準

①文獻內(nèi)容不全或無法獲取全文；②文獻評價質(zhì)量低的文獻。

1.3 文獻檢索策略

以“原發(fā)性高血壓/原發(fā)性高血壓病”“運動/鍛煉/身體鍛煉/身體活動/體力活動/運動干預(yù)/運動療法”“系統(tǒng)評價/指南/專家共識/Meta分析/證據(jù)總結(jié)/隨機對照/RCT”為中文關(guān)鍵詞；以hypertension/essential hypertension、exercise/training/physical exercise/physical training/physical activity/exercise therapy/exercise intervention、Meta-analysis/systematic review/RCT/randomized controlled trials/evidence summary/guideline”為英文關(guān)鍵詞。檢索BMJ Best Practice、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、新西蘭指南協(xié)作組、加拿大臨床實踐指南網(wǎng)、醫(yī)脈通、the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)衛(wèi)生循證保健中心、PubMed、Nursing Consult、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于原發(fā)性高血壓病人運動管理的所有證據(jù),檢索時限為建庫至2022年3月7日。以PubMed為例，具有檢索策略如下：

#1 hypertension[MeSH Terms] OR essential hypertension [MeSH Terms]

#2 exercise[MeSH Terms] OR training[Title/Abstract] OR physical exercise[Title/Abstract] OR physical training[Title/Abstract] OR physical activity[Title/Abstract] OR exercise therapy[Title/Abstract] OR exercise intervention[Title/Abstract]

#3 Meta-analysis[MeSH Terms] OR systematic review[Title/Abstract] OR RCT[Title/Abstract] OR randomized controlled trials[Title/Abstract] OR evidence summary[Title/Abstract] OR guideline[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.4 文獻質(zhì)量評價標準

1.4.1 指南

指南的評價標準采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)》進行評價。AGREE Ⅱ包括6個領(lǐng)域、23個條目，附加2個全面評價[9]。每個條目計1～7分，完全符合要求計7分，不符合要求計1分。計算方法：領(lǐng)域最大可能分值=7(很同意)×條目數(shù)×評價者數(shù)；最小可能分值=1(很不同意)×條目數(shù)×評價者數(shù)；該領(lǐng)域的標準化百分比=(所有評價者的評價分數(shù)總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。推薦依據(jù)：6個領(lǐng)域的標準化百分比均>60%為強烈推薦；多數(shù)(≥3個)領(lǐng)域的標準化百分比在30%～60%之間為推薦；多數(shù)(≥3個)領(lǐng)域的標準化百分比<30%為不推薦[10]。

1.4.2 系統(tǒng)評價

采用AMSTAR量表對系統(tǒng)評價文獻真實性評價工具進行評價[10]。AMSTAR量表共11個條目，每個條目按“是”“否”“不清楚”“未采用”進行評定。

1.4.3 隨機對照試驗

該工程位于杭垓鎮(zhèn)南側(cè)，小流域內(nèi)溪流主要河道為唐舍港，下游為賦石水庫，總面積49.55km2，現(xiàn)有水土流失面積5.94km2。2009年作為生態(tài)清潔小流域建設(shè)試點項目開展治理。治理工程主要包括水土流失綜合治理、生態(tài)修復(fù)工程、河道綜合整理工程、人居環(huán)境綜合整治工程、生態(tài)農(nóng)業(yè)建設(shè)工程、植物緩沖帶建設(shè)工程、生態(tài)移民工程、監(jiān)測評價工程等。

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的隨機對照試驗真實性評價工具進行評價[11]。共13個條目，每個條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評定。

1.4.4 專家共識

專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的專家意見類文獻真實性評價工具進行文獻質(zhì)量評價[9]。共6個條目，每個條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評定。

1.5 文獻評價過程

所有文獻均由2名經(jīng)循證護理培訓(xùn)的研究人員根據(jù)相應(yīng)的文獻質(zhì)量評價工具進行獨立評價，當意見不一致時，與第3名研究者共同商討，最終形成納入或提出共識。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究所遵循的納入原則為：循證證據(jù)優(yōu)先，權(quán)威文獻優(yōu)先，最新發(fā)表文獻優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先。

1.6 證據(jù)的級別判定

本研究對納入的單項研究按照其設(shè)計類別進行預(yù)分級，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)(2014)，根據(jù)設(shè)計類別進行預(yù)分級，分為1～5個等級。按照證據(jù)的有效性、可行性、適宜性及臨床意義，結(jié)合JBI證據(jù)推薦級別(2014)，將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)[12]。對于來源于指南的證據(jù)，直接沿用其原有的證據(jù)分級。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻1 977篇，使用文獻管理軟件，去除重復(fù)文獻263篇，通過閱讀標題、摘要及全文，最終納入11篇文獻，其中包括5篇指南[13-17]、4篇系統(tǒng)評價[18-21]、1篇隨機對照試驗[22]，1篇專家共識[23]。詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的一般資料(見表1)

表1 納入文獻的一般資料

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 指南

本研究納入5篇指南[13-17]，推薦級別均為強推薦，各領(lǐng)域標準化百分比見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評價(見表3)

表3 納入系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.3 隨機對照試驗(見表4)

表4 納入隨機對照試驗的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.4 專家共識(見表5)

表5 納入專家共識的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)

通過對原發(fā)性高血壓病人運動管理的證據(jù)進行匯總，最終從適用人群、運動原則、運動必要性、運動方式、運動強度、運動量及頻率、運動注意事項7個方面形成了22條原發(fā)性高血壓病人運動管理的最佳證據(jù)。詳見表6。

表6 原發(fā)性高血壓病人運動管理的最佳證據(jù)

3 討論

3.1 本研究形成的最佳證據(jù)過程具有科學(xué)性

本研究小組通過檢索18個國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫及指南網(wǎng)站，系統(tǒng)檢索了有關(guān)原發(fā)性高血壓病人運動管理相關(guān)證據(jù)。研究小組經(jīng)過構(gòu)建循證問題、科學(xué)檢索、嚴格按照納入及排除標準對文獻進行嚴格審查，納入文獻評價整體較高的文獻，得到證據(jù)，并進行證據(jù)總結(jié)形成原發(fā)性高血壓運動管理的最佳證據(jù)。整個最佳證據(jù)形成過程嚴格按照循證護理學(xué)原則進行，從而保證本研究的科學(xué)性。

3.2 本研究的局限性

有效的運動可以降低原發(fā)性高血壓的危險因素，提高病人的生活質(zhì)量，延長病人壽命[24]。雖然原發(fā)性高血壓病人運動管理的證據(jù)較為全面，但是證據(jù)的內(nèi)容闡述較籠統(tǒng)且不具體。例如，有證據(jù)[14,20]指出，原發(fā)性高血壓病人需進行適量的有氧運動，并且適當運動強度的有氧運動有助于改善病人心肺功能。但目前尚不明確有氧運動的適宜運動強度與血壓的關(guān)系以及運動量和運動類型對原發(fā)性高血壓病人血壓影響程度。此外，從納入的5篇指南[13-17]和1篇專家共識[23]的結(jié)果來看，整篇證據(jù)對運動管理的闡述篇幅較短，并且由于地域不同、樣本量較小，所以不能給予具體的推薦意見。因此，有必要開展更為嚴謹?shù)难芯縼沓鋵嵲擃I(lǐng)域的證據(jù)內(nèi)容。另外，鑒于病人自身情況不同，運動方式不同，不同運動達到最佳效果的時間也不同，醫(yī)護人員應(yīng)該針對病人自身情況，制定運動計劃、運動強度、運動頻率。因此，原發(fā)性高血壓病人的運動時間無統(tǒng)一標準。

3.3 啟示

本研究的證據(jù)主要來自英文文獻，目前國內(nèi)有關(guān)原發(fā)性高血壓病人運動管理的文獻主要是橫斷面研究，缺乏相關(guān)的指南與專家共識，干預(yù)性研究較少且質(zhì)量需進一步提升。由于國內(nèi)外存在文化、飲食等差異，導(dǎo)致證據(jù)的借鑒具有局限性。國外有關(guān)研究的研究思路和設(shè)計較為嚴謹，對國內(nèi)仍具有借鑒價值。此外，也有研究顯示，我國傳統(tǒng)運動項目，如太極拳、氣功、八段錦等也可以降低血壓[21-22,25]。由于不同研究存在異質(zhì)性，導(dǎo)致無法得出我國傳統(tǒng)運動項目對血壓是否有影響。因此，需要采用嚴謹?shù)难芯吭O(shè)計，探索出更加適合我國原發(fā)性高血壓病人的運動管理方案。

4 小結(jié)

本研究從適用人群、運動原則、運動必要性、運動方式、運動強度、運動量及頻率、運動注意事項7個方面總結(jié)了原發(fā)性高血壓病人的最佳證據(jù)，為臨床及社區(qū)醫(yī)院制定運動計劃提供了循證依據(jù)。醫(yī)護人員需根據(jù)病人的意愿、病人的自身情況及實際情況針對性地選用證據(jù)。醫(yī)護人員還可以利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建移動醫(yī)療平臺，從而能夠更好地提升病人的生活質(zhì)量。