孫康明，季 紅，宋菲菲，王 寧，張文忠，徐真真，劉翠紅，李 靜

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山東250014；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)

笑是一種自然而普遍的人類行為，是對(duì)幽默或任何其他有利的外部或內(nèi)部刺激的心理生理反應(yīng)[1]。笑聲療法是一種低風(fēng)險(xiǎn)、低成本且易于實(shí)施的干預(yù)措施[2]。旨在改善病人或護(hù)理工作中的負(fù)性情緒，增加抗壓能力，提高生活質(zhì)量。作為一種非侵入性的補(bǔ)充和替代療法，笑聲療法近年來(lái)逐漸得到研究者和實(shí)踐者的關(guān)注[2]?，F(xiàn)對(duì)笑聲療法在臨床護(hù)理中的有關(guān)研究進(jìn)行分析和總結(jié)，以期為在我國(guó)文化背景下更好地開(kāi)展笑聲療法的干預(yù)研究提供參考。

1 概述

1.1 基本概念

笑聲是一種基本的交流信號(hào)，被用來(lái)傳達(dá)各種社交和情感信息。人們常說(shuō)，笑是最好的藥。笑聲療法是一種使人發(fā)笑、微笑、愉悅的感覺(jué)，并使互動(dòng)成為可能的交流方式，包括呼吸練習(xí)、游戲、體育鍛煉、放松技巧和模擬的積極笑聲等[3-4]。根據(jù)美國(guó)治療幽默協(xié)會(huì)的說(shuō)法，笑聲療法是指利用有趣的經(jīng)歷和表達(dá)來(lái)改善病人的健康和福利的活動(dòng)。因此，笑聲療法可以是一系列認(rèn)知行為療法，有助于使身體、心理和社會(huì)關(guān)系保持健康，并最終提高生活質(zhì)量[5]。

1.2 笑的分類

從醫(yī)學(xué)和治療角度可將笑分為五大類：真正或自發(fā)的笑、模擬的笑、刺激的笑、誘導(dǎo)的笑與病理性的笑。自發(fā)的笑通常導(dǎo)致眼窩周圍肌肉的典型收縮，它的產(chǎn)生與人的意識(shí)無(wú)關(guān)，而是由外部刺激或某些積極的情緒引起的[6]。與自發(fā)的笑不同，模擬的笑是在特定條件下，由個(gè)人有目的地觸發(fā)所引起的[7]，任何人都可以使用受控的聲音來(lái)進(jìn)行模擬笑。刺激的笑是指是身體接觸或某些外部刺激作用的結(jié)果，例如撓癢癢。誘導(dǎo)的笑是受某些藥物或物質(zhì)影響而引起的，例如酒精、咖啡因或安非他明等[8]。病理的笑是指沒(méi)有特定的外部刺激，與情緒變化無(wú)關(guān)，無(wú)法自愿控制其持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度或面部表情，常與暫時(shí)性或永久性神經(jīng)疾病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)[9]。目前臨床中研究最多的是自發(fā)的笑和模擬的笑。

1.3 理論基礎(chǔ)

笑主要由3種理論進(jìn)行考察：優(yōu)越論、不和諧論和釋放論(解脫理論)。優(yōu)越論作為最古老的笑理論，可追溯到柏拉圖和亞里士多德，該理論認(rèn)為笑是人優(yōu)越感的一種表達(dá)，但也有學(xué)者認(rèn)為優(yōu)越論是否認(rèn)充滿敵意和嘲諷的笑聲[10]。優(yōu)越論提出，嘲笑錯(cuò)誤的行為可以加強(qiáng)群體成員之間的團(tuán)結(jié)[11]。不和諧理論認(rèn)為笑是對(duì)違背期望的反應(yīng)。在不和諧理論中，無(wú)稽之談、意想不到的事件、不和諧的壓力或無(wú)關(guān)的事件是笑的基礎(chǔ)。然而，盡管這種情況對(duì)于笑來(lái)說(shuō)是必要的，但它本身是不夠的[12-13]。Morreall等[14]將不和諧理論中的“不和諧”描述為“當(dāng)我們感知或思考的某些事情或事件違反了我們的正常心理模式和正常預(yù)期時(shí)發(fā)生的不和諧。解脫理論認(rèn)為笑通常被認(rèn)為與神經(jīng)緊張有關(guān)[15]。人們體驗(yàn)幽默和大笑是因?yàn)樗麄兏杏X(jué)到這樣做可以減少壓力，從而得到一種歡笑和解脫的感覺(jué)[16]。目前，對(duì)于哪種理論最有效或最完整，還沒(méi)有具體的共識(shí)。

2 笑聲療法的作用機(jī)制

目前有關(guān)笑聲療法的作用機(jī)制尚不明確，綜合國(guó)內(nèi)外研究總結(jié)為以下4種。

2.1 調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

有研究顯示，基底神經(jīng)節(jié)、丘腦和小腦可能是調(diào)節(jié)自發(fā)笑聲的運(yùn)動(dòng)和邊緣成分反饋系統(tǒng)的一部分[17]。Berk等[18]研究了笑聲對(duì)參與經(jīng)典應(yīng)激反應(yīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌激素的影響，顯示快樂(lè)的笑聲會(huì)改變或減少一些與壓力相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，證明通過(guò)抑制腎上腺素、皮質(zhì)醇和3，4-二氫苯乙酸的生物活性來(lái)發(fā)揮減壓作用。此外，也可通過(guò)減少與抑郁相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，如去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺等來(lái)改善病人的情緒[4,19]。先前的研究報(bào)告笑聲療法可以通過(guò)釋放內(nèi)啡肽的止痛生理機(jī)制來(lái)提高疼痛耐受性和減少疼痛感知[20]。

2.2 調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)

笑是有氧運(yùn)動(dòng)的一種形式，與運(yùn)動(dòng)一樣，笑也是刺激性的[21]。笑的最初階段會(huì)增加心率和血壓，達(dá)到鍛煉心肌，增加動(dòng)靜脈循環(huán)的作用，這會(huì)導(dǎo)致氧氣和血液營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向組織的移動(dòng)增加，對(duì)于某些身體殘疾或久坐的老年人來(lái)說(shuō)是有益的。在笑聲平息后，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)短暫的放松階段，在此期間，脈搏和血壓將降至笑聲前的基線水平以下[22-23]。Law等[24]的研究比較模擬笑和自發(fā)笑對(duì)心血管的影響，表明模擬笑對(duì)心血管的影響更強(qiáng)，能使心率加快。此外，與運(yùn)動(dòng)類似，笑聲也會(huì)持續(xù)引起呼吸水平的變化，使肺容量減少，呼吸頻率增加，并對(duì)呼吸道施加壓力[25]。

2.3 增加肌肉活動(dòng)

早在18世紀(jì)，有關(guān)神經(jīng)學(xué)家研究面部情緒機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)并確定，人們微笑時(shí)能夠增加眼睛和嘴巴肌肉的活動(dòng)[26]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，發(fā)自內(nèi)心的大笑需要15塊面部肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和痙攣的骨骼肌收縮，這涉及大量的肌肉組織[22]。笑可以鍛煉面部、胸部、腹部和骨骼肌肉，起到改善肌肉張力的作用，也可以緩解頸部、肩部、腹部等的肌肉緊張[27]。

2.4 增強(qiáng)免疫功能

幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，笑聲一直被用來(lái)減輕病態(tài)條件下的痛苦。直到1976年，科學(xué)家們才認(rèn)為笑聲是一種可以調(diào)節(jié)荷爾蒙和免疫參數(shù)的療法。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，笑聲療法對(duì)感知壓力和心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫反應(yīng)方面的一些變量有積極影響[28]。Bennett等[29]在讓受試者觀看幽默視頻后測(cè)量他們的壓力和免疫功能等指標(biāo)，結(jié)果顯示，笑聲可以減輕壓力，提高與腫瘤免疫相關(guān)的自然殺傷細(xì)胞活性來(lái)提高抵抗力和降低發(fā)病率。笑療法也可以通過(guò)激活免疫球蛋白A、G和M來(lái)增加T淋巴細(xì)胞的數(shù)量，以增強(qiáng)免疫系統(tǒng)，免疫球蛋白A、G和M也可以提高體內(nèi)的免疫力[30]。Ryu等[31]發(fā)現(xiàn)笑聲療法能夠改善產(chǎn)后婦女的免疫反應(yīng)，因此建議將其作為產(chǎn)后婦女的干預(yù)措施，以支持她們的康復(fù)和幸福。

3 笑聲療法的臨床應(yīng)用效果

3.1 改善焦慮、抑郁情緒

眾多研究結(jié)果顯示，笑聲療法作為一種簡(jiǎn)單、易操作的治療方法對(duì)改善參與者的焦慮、抑郁情緒有顯著效果。Kiyak等[32]將進(jìn)行體外受精的141名女性分為兩組，干預(yù)組(n=71)在每次治療中接受漸進(jìn)式肌肉放松和笑聲治療40 min，持續(xù)3次或4次，而對(duì)照組(n=70)接受常規(guī)護(hù)理,在卵母細(xì)胞拾取當(dāng)天進(jìn)行的評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的抑郁和焦慮評(píng)分低于對(duì)照組。Hatzipapas等[33]在探索社區(qū)護(hù)理人員照顧受艾滋病毒影響家庭的情感體驗(yàn)時(shí)，采用笑聲療法課程作為促進(jìn)其心理健康的干預(yù)策略，通過(guò)笑聲和許多孩子般的技巧被介紹使用有氧笑聲療法。課程從身體活動(dòng)、呼吸練習(xí)和有趣的活動(dòng)開(kāi)始，以打破抑制，共參加持續(xù)1個(gè)月的集體笑聲，每天10～15 min。隨后是許多笑聲練習(xí)，結(jié)合了表演和俏皮的可視化技術(shù)。干預(yù)后顯示，護(hù)理人員通過(guò)每天接觸笑聲，焦慮和抑郁水平較干預(yù)前顯著降低。以上研究結(jié)果表明，研究者可將笑聲作為一種心理輔助療法，從而改善病人或護(hù)理工作者的焦慮、抑郁情緒。

3.2 促進(jìn)正性情緒

Lee等[34]采用夾帶音樂(lè)的笑聲計(jì)劃將36例婦科癌癥病人隨機(jī)分為笑聲組(n=17)和對(duì)照組(n=19)，笑聲組進(jìn)行為期8周每次60 min的小組課程，包括笑聲、深呼吸、伸展、冥想和夾帶音樂(lè)相關(guān)活動(dòng)(合唱、身體運(yùn)動(dòng)和舞蹈)，研究證實(shí)，帶有夾帶音樂(lè)的笑聲計(jì)劃可用作婦科癌癥病人的壓力調(diào)節(jié)劑和積極的情緒增強(qiáng)策略。Kuru等[35]將62名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人平均分為兩組，試驗(yàn)組在接受常規(guī)護(hù)理的同時(shí)每周接受2次笑聲治療，持續(xù)6周；對(duì)照組僅接受常規(guī)護(hù)理。6周后試驗(yàn)組老年人孤獨(dú)感顯著降低。Heo等[36]將40例血液透析病人平均分為兩組，進(jìn)行模擬笑聲計(jì)劃，笑聲組進(jìn)行為期4周每周60 min的模擬笑聲，包括呼吸、伸展練習(xí)和冥想的小組課程以及每天通過(guò)電話進(jìn)行的15 s個(gè)人笑聲課程，結(jié)果顯示，笑聲組在情緒、癥狀、社交互動(dòng)質(zhì)量和角色限制方面表現(xiàn)出改善，證實(shí)模擬笑聲計(jì)劃可能有助于改善血液透析病人的情緒和健康相關(guān)生活質(zhì)量。此外，有研究者在采用笑聲療法評(píng)估韓國(guó)實(shí)習(xí)護(hù)生的就業(yè)壓力中發(fā)現(xiàn)，笑聲療法可有效緩解就業(yè)壓力，提高實(shí)習(xí)護(hù)生的主觀幸福感[37]。以上研究結(jié)果表明，笑聲療法可以促進(jìn)參與者的正性情緒，在改善參與者的情緒狀態(tài)方面可發(fā)揮較大的積極影響。

3.3 提高生活質(zhì)量

Yoshikawa等[38]選取了17例老年日托中心運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知功能受損的老年人進(jìn)行笑聲療法，評(píng)估治療前后其對(duì)老年人生理、心理功能的影響，由專業(yè)喜劇演員表演日本風(fēng)格的單口喜劇被用作刺激，以引起老年人笑聲或愉悅的感覺(jué)，表演每周1次，持續(xù)4周。在第1場(chǎng)演出前1 d和最后1場(chǎng)演出的后1 d進(jìn)行評(píng)估，包括NK活性，血漿血清素濃度、血壓和心率，結(jié)果顯示，笑聲療法的干預(yù)導(dǎo)致收縮壓和心率顯著降低，并伴隨著血漿中血清素濃度的顯著增加和嗜鉻粒蛋白A的唾液濃度顯著降低?？梢?jiàn)笑聲療法有望成為一種實(shí)用的治療方法，可以改善日托中心老年人的生活質(zhì)量。Kuru等[39]將2所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的65名老年人分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組(n=32)進(jìn)行每周2 d，每次30～45 min的課程練習(xí)，共進(jìn)行21次，主要包括：熱身訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、笑練習(xí)(獅子笑、擁抱笑、爭(zhēng)論笑等)、看電影、玩游戲、演唱歌曲等；對(duì)照組(n=33)進(jìn)行常規(guī)干預(yù)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組老年人采用笑聲療法后生活質(zhì)量得到顯著改善，建議將笑聲療法納入常規(guī)護(hù)理干預(yù)并納入醫(yī)保范圍。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)采用長(zhǎng)期笑聲療法可以改變糖尿病病人腎素-血管緊張素系統(tǒng)的血漿成分，證實(shí)笑聲療法可預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高病人的生活質(zhì)量[40]。以上研究結(jié)果表明，笑聲療法可通過(guò)改善參與者的某些生理指標(biāo)或心理狀況，進(jìn)而提高參與者的生活質(zhì)量。

3.4 改善睡眠狀況

?zer等[41]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)進(jìn)行血液透析治療的68例病人進(jìn)行笑瑜伽干預(yù)，每周2次，共進(jìn)行16次，每次持續(xù)30 min，研究證實(shí)，實(shí)施笑瑜伽后，干預(yù)組的疼痛程度明顯下降，睡眠質(zhì)量明顯改善。Ko等[5]將109名社區(qū)老年人分成笑聲治療組和對(duì)照組，各54名，對(duì)照組無(wú)干預(yù)，笑聲治療組接受每周1次1 h的笑聲治療，共4周，包括觀看笑聲療法視頻、放松面部肌肉、互相打招呼、大聲笑著拍手等，會(huì)議以笑聲冥想結(jié)束，結(jié)果顯示,笑聲療法對(duì)改善老年人失眠，提高老年人睡眠質(zhì)量有積極影響。Ghodsbin等[42]將72名老年人分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，各36名，試驗(yàn)組的參與者進(jìn)行笑聲治療計(jì)劃，包括每周2次90 min的課程，共持續(xù)6周。干預(yù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)笑聲療法在改善老年人失眠、軀體癥狀等方面同樣存在積極影響。

4 展望

在現(xiàn)代社會(huì)，由于生活和工作壓力的增大，使人們面臨很多生理心理方面的問(wèn)題，笑聲療法作為一種非侵入性的補(bǔ)充和替代療法，不受成本、時(shí)間、地點(diǎn)等限制，是一種非常有效和實(shí)用的干預(yù)措施。但目前還缺少相關(guān)專業(yè)人員的培訓(xùn)，也未形成統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系。此外，并沒(méi)有針對(duì)特定病人群體進(jìn)行的足夠數(shù)量的研究，建議在特定病人中的研究數(shù)量增加的同時(shí)對(duì)笑聲療法進(jìn)行重復(fù)研究。我國(guó)目前在該領(lǐng)域的研究尚無(wú)較多報(bào)道，未來(lái)可根據(jù)我國(guó)文化傳統(tǒng)，建立適合我國(guó)國(guó)情的笑聲療法，為病人或醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)更多福祉。