宋 煜,丁 勁,葸英博,蘇 晶，陳亞亞,周海玲

1.甘肅中醫(yī)藥大學護理學院，甘肅730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，具有患病率高、病死率高、再住院率高等特點，已經成為影響我國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題[1]。隨著心力衰竭疾病的流行，心臟康復作為一項有效的心血管二級預防措施必然成為今后大力發(fā)展的方向。心臟康復是一項旨在將教育、持續(xù)的醫(yī)療管理、飲食調整、生活方式改變和結構化的運動訓練結合起來，以優(yōu)化恢復并降低隨后心血管疾病發(fā)病率和死亡率的治療措施，是一種涉及多學科的治療方法，包括有監(jiān)督的運動訓練、病人咨詢、教育和營養(yǎng)指導，可顯著提高生活質量[2]。歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟協(xié)會(AHA)和美國心臟病學會(ACC)將心臟康復列為心血管疾病防治的Ⅰ級推薦[3]。由于其在減輕病人醫(yī)療負擔、改善病人生活質量及預后、降低死亡率等方面具有獨特的優(yōu)勢，也正在被醫(yī)療工作者及心力衰竭病人廣泛接受，已經成為一個方興未艾的熱門話題。本研究對心力衰竭心臟康復進行文獻計量學分析，梳理心力衰竭心臟康復的研究脈絡，探討該領域的研究熱點，旨在為我國更好地開展心力衰竭病人的心臟康復提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以美國科學數據情報研究所出版的Web of Science核心合集數據庫為數據來源。以主題進行檢索，檢索策略為：TS=("heart failure"OR"cardiac failure")AND("cardiac rehabilitation"OR"heart rehabilitation")，時間段設定為2002年—2021年，限定文獻類型為“Article”或“Review”，限定文獻語種為英語(English)，共檢索出文獻記錄1 273條，經過CiteSpace軟件中的數據處理工具對下載的文獻進行識別去重，最終納入1 242篇文獻，數據下載日期為2021年12月3日。

1.2 研究方法

文獻導出選擇的記錄內容為全記錄與引用的參考文獻，文件格式為純文本，將下載的文獻信息導入CiteSpace可視化軟件[4]中進行分析，根據分析主題的不同依次設置相應的時間分區(qū)、閾值；繪制可視化知識圖譜。

2 結果

2.1 發(fā)文量

文獻按時間分布的發(fā)文量大致可以分為2個階段，2002年—2012年，發(fā)文量呈低速增長的狀態(tài)，年最高發(fā)文量未超過80篇。2013年至今，發(fā)文量呈高速增長趨勢，文獻量大幅增加，2020年發(fā)文最多，達到171篇。說明隨著各國相繼將心臟康復列為心血管疾病防治的Ⅰ級推薦，心力衰竭心臟康復領域的關注度逐年增加、研究熱度只增未減，仍在受到越來越多科研人員的關注。詳見圖1。

圖1 心力衰竭心臟康復研究發(fā)文量趨勢圖

2.2 不同國家發(fā)文量及合作關系

借助CiteSpace對各國在心力衰竭心臟康復研究方向的活躍程度進行梳理，詳見圖2。結果顯示，包含96個節(jié)點、664條連線。節(jié)點越大代表該國家發(fā)表的文獻量越多，連線越多代表國家之間的合作關系越強。文獻發(fā)表量排名居前5位的國家見表1，由此可見，美國是心力衰竭心臟康復研究的翹楚，發(fā)文量為335篇。國家合作關系圖可知，美國的合作中心度最高，英國次之，2國與其他國家之間的連線也最多。從總體來看，美國、英國與各國家之間均有較為廣泛的合作。并且從圖中可以發(fā)現(xiàn)，國家之間合作的密切程度與發(fā)文量呈正比，合作越廣泛，發(fā)文量也越多。我國與美國和英國相比，合作網絡不明顯，提示我國與其他國家之間的合作較少，在未來心力衰竭心臟康復領域研究上需要加強國際之間的合作。

圖2 心力衰竭心臟康復研究國家合作網絡分析

表1 心力衰竭心臟康復研究發(fā)文量排名居前5位的國家(n=1 242)

2.3 作者共現(xiàn)分析

作者共現(xiàn)分析可以反映出該領域研究核心團體成員和研究合作情況[5]。心力衰竭心臟康復研究作者網絡圖見圖3，結果顯示,其包含687個節(jié)點、1 565條連線，網絡密度為0.006 6。根據普賴斯定律可知，核心作者最低發(fā)文量N=0.749×max(即最高產作者發(fā)文量)。本研究中發(fā)文量居前10位的高產作者見表2，其中最高產作者為Taylor R S，其發(fā)文量為29篇，故N≈4.03，由此可得核心作者發(fā)文量最少為4篇，篩選可得核心作者81人，發(fā)文量總計510篇，占所有發(fā)文量的41.06%，未達到普賴斯定律50%的數值，說明在心力衰竭心臟康復相關研究領域未形成具有權威和帶領作用的作者群體。

圖3 心力衰竭心臟康復研究作者共現(xiàn)分析

表2 心力衰竭心臟康復研究發(fā)文量居前10位的核心作者

2.4 機構共現(xiàn)分析

機構共現(xiàn)圖多能反映地區(qū)之間學術研究合作情況以及不同研究機構的研究重點。機構網絡圖譜見圖4，結果顯示，其包含530個節(jié)點、1 312條連線，網絡密度為0.009 4。心力衰竭心臟康復的高產機構是埃克塞特大學，研究力量以高校為主。發(fā)文量居前10位的機構詳見表3。

圖4 心力衰竭心臟康復研究機構共現(xiàn)分析

表3 心力衰竭心臟康復研究發(fā)文量居前10位的機構

2.5 關鍵詞

2.5.1 關鍵詞共現(xiàn)分析

文獻中的高頻關鍵詞可以高度概括文獻的研究主題，展現(xiàn)出研究領域的熱點內容，并且關鍵詞在文獻數據檢索收集過程中易于獲取[6]。因此，關鍵詞分析是深入挖掘一個研究領域的重要文獻計量學分析方法。CiteSpace軟件中的中介中心性是基于圖形屬性理論對網絡中節(jié)點重要性進行量化的一種計算方法，詞的中心性越高，表明越重要[4]。通過軟件后臺數據統(tǒng)計得出心力衰竭心臟康復研究的熱門關鍵詞，關鍵詞共現(xiàn)可視化圖譜共得到591個節(jié)點、5 126條連線，本研究將前10位高頻關鍵詞出現(xiàn)頻次及中介中心性進行整理歸納，詳見表4。其中，“cardiac rehabilitation(心臟康復)”出現(xiàn)的頻次最高(694次)，其次是心力衰竭、

生活質量等。說明心臟康復、心力衰竭、生活質量一直是近些年的研究熱點。

表4 心力衰竭心臟康復研究排名居前10位的高頻關鍵詞

2.5.2 關鍵詞聚類分析

通過對檢索到的心力衰竭心臟康復領域的英文文獻關鍵詞進行聚類分析，詳見圖5。通過對數自然率(LLR)算法對不同聚類標簽進行標識以了解最新的研究熱點和研究趨勢。評判圖譜繪制效果的依據包括模塊值(Q值)和平均輪廓值(S值)2個指標，一般Q值越大代表聚類效果越好，Q值>0.3說明網絡結構比較顯著；當S值≥0.5時，說明聚類社團合理，結構顯著[7]。本研究繪制的網絡圖譜Q=0.302 4(>0.3)，S=0.632 6(>0.5)，說明聚類合理，令人信服。通過對關鍵詞進行聚類，共得到8個聚類標簽，詳見圖5。Silhouette值是用來衡量聚類內部同質性的指標，值越接近1，聚類的內部一致性越好。聚類0～7的Silhouette值為0.537～0.871，表明同質性較好。作者將8個聚類名稱及聚類的關鍵詞、Silhouette、平均年進行了整理，詳見表5。在CiteSpace分析軟件中聚類標簽的數值越小表示越重要[8]，結果顯示，國際上心臟康復病人的生活質量、護理、抑郁焦慮等情緒在研究中占據較大分量，說明國際上對病人的感受，即自我報告結局和生活質量愈加關注。

圖5 心力衰竭心臟康復研究關鍵詞聚類圖

表5 心力衰竭心臟康復研究關鍵詞聚類結果

2.5.3 關鍵詞突現(xiàn)分析

突現(xiàn)關鍵詞是指某一時期內出現(xiàn)的高頻關鍵詞，可在一定程度上反映該時期的研究熱點及預測研究前沿[9]?？梢暬Y果檢測到該時期共有25個突現(xiàn)關鍵詞，詳見圖6。從突現(xiàn)詞活躍的時間段分析，自2002年出現(xiàn)的主題詞，雖然活躍時間相對較長，但都沒有持續(xù)到現(xiàn)在。2007年開始活躍的主題詞活躍時間都比較短，2018年、2019年以后出現(xiàn)的主題詞，peak oxygen uptake(峰值攝氧量)、atrial fibrillation(心房顫動)、heart failure patient(心力衰竭病人)這3個主題詞的熱度一直持續(xù)到現(xiàn)在，預計未來的研究也會集中在這3個方面。值得注意的是，隨機對照試驗這個突現(xiàn)詞先后出現(xiàn)了3次，并且每次出現(xiàn)都持續(xù)相對較長時間，說明隨機對照試驗這種研究方法也一直貫穿在該領域的研究中。

圖6 心力衰竭心臟康復研究突現(xiàn)詞

3 討論

3.1 心力衰竭心臟康復的研究現(xiàn)狀

2002年—2021年，心力衰竭心臟康復相關研究呈快速增長的趨勢。發(fā)文地區(qū)與機構主要分布在歐美國家，包括美國、英國、意大利等；且具有較強的中介中心性，也反映出這些國家在心力衰竭心臟康復領域學術交流密切，學術成果豐碩，具有豐富的國際合作網絡。可能原因為上述國家經濟實力、科研水平、政策支持、合作國家之間取長補短，資源共享。近年來，我國的發(fā)文量也在穩(wěn)步上升，但研究水平與國際仍然存在一定的差距，需要進一步提高。建議我國學者在未來可以和國外學術機構加強合作和交流，并在國內探索培養(yǎng)心力衰竭心臟康復領域的領軍人物,以推動某一機構及地區(qū)的研究水平，進而帶動全國心力衰竭心臟康復?？频陌l(fā)展。

3.2 心力衰竭心臟康復的研究熱點

3.2.1 性別定制性隨機對照試驗

對納入的英文文獻進行分析，有較多的研究者使用性別定制性隨機對照試驗方法探討心臟康復項目對心力衰竭病人療效指標的影響及不同性別參與心臟康復項目的差異性。一項對297 719例符合心臟康復診斷標準的病人進行的薈萃分析，觀察到女性的心臟康復參與率比男性低36%[10]。為了剖析性別差異對心力衰竭心臟康復參與率的影響，研究者對性別差異產生的原因、風險因素、結局指標、改進措施等進行了大量的隨機對照試驗。也有研究表明，女性在心力衰竭心臟康復研究中的代表性仍然不足，未來需要將更多心力衰竭女性病人納入心臟康復研究的前瞻性試驗中，制定預防策略時應將性別差異考慮在內。

3.2.2 運動訓練

運動訓練(exercise train-ing，ET)是心臟康復的基礎。研究顯示，運動訓練在降低心力衰竭病人的入院率和再入院率，提高病人運動耐量，改善其預后和生活質量等方面有很大益處[11]。探索易于接受的訓練模式是研究者主要關注的方向。居家運動康復消除了病人在時間和空間上的限制，病人接受度高，成為當前的研究熱點。Thomas等[12]通過研究表明，在一定時間內，對于中低風險病人，家庭運動訓練與傳統(tǒng)心臟康復訓練具有相似的效果。

3.2.3 參與率、轉介率

目前，全球心臟康復參與率不高，地區(qū)間差異性較大，發(fā)達國家的參與率低于50%，發(fā)展中國家的參與率低于40%[13]，轉介率與參與率密切相關，促進心臟康復轉介對于提高參與率至關重要。如何提高心力衰竭病人心臟康復的參與率和轉介率成為當前的研究熱點。國外心臟康復的轉介主要包括基于電子病歷管理系統(tǒng)的轉介體系、基于互聯(lián)網平臺的轉介體系、基于慢性疾病護理模式的轉介體系和以醫(yī)院和社區(qū)為主的轉介方式[14]，相較于發(fā)達國家，我國心臟康復轉介體系有待進一步完善。美國心臟協(xié)會鼓勵護士或非醫(yī)療保健人員擔任家庭及社區(qū)康復的主要監(jiān)督者及管理者[15]，以提高參與率。

3.2.4 心理干預

研究表明，抑郁和焦慮等負性情緒會顯著影響老年心力衰竭病人心臟康復的依從性，不良心理狀況會對個體的認知度與執(zhí)行力產生阻礙，使其對醫(yī)療措施的接受以及貫徹落實的力度較差，導致病人康復依從性低[16]。因此，探索有效的心理干預措施并將其整合到心臟康復計劃中是目前研究的熱點。Turner等[17]的研究結果表明，將心理干預與心臟康復相結合，使病人更容易接受，并愿意解決他們的心理健康問題。

3.3 國際心力衰竭心臟康復研究對我國的啟示

3.3.1 心臟康復?？谱o士的培養(yǎng)模式

20世紀80年代，心臟康復引入我國。目前，我國心臟康復中心已經發(fā)展至500多家。但是我國心臟康復護理的發(fā)展才剛剛起步，針對心臟康復?？谱o士人員的培訓近幾年開始受到重視。2018年發(fā)布的《中國心血管病報告》[18]指出：我國心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段，心血管疾病死亡居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。我國心力衰竭流行病學調查結果顯示，在過去15年中，心力衰竭的總體患病率增加了44%[19]。隨著心血管疾病負擔加重和人口老齡化加劇，對心臟康復專科護士的需求也空前高漲。但是我國對心臟康復?？谱o士的培訓卻缺少相應的規(guī)范和標準，與日漸增長的心臟康復需求嚴重失衡[20]。未來，可借鑒國外心臟康復?？谱o士的培養(yǎng)經驗，并結合我國專科護士培養(yǎng)的具體情況，充分調研心臟康復實踐專家的意見與建議，建立適合我國的心臟康復?？谱o士的培養(yǎng)模式。

3.3.2 居家心臟康復醫(yī)療模式

居家心臟康復(home-based cardiac rehabilitation，HBCR)醫(yī)療模式是心臟康復不可或缺的環(huán)節(jié)，其作為門診心臟康復的替代選擇，可通過遠程監(jiān)護間接指導病人進行康復訓練，克服了交通、時間不便等諸多障礙，擴大了病人健康教育、康復咨詢和康復監(jiān)督的范圍[21]。Piotrowicz等[22]研究發(fā)現(xiàn)，通過8周基于家庭的遠程心臟康復模式，包括在監(jiān)護下運動(運動中監(jiān)護心電圖、心率和血壓)、健康教育、心理支持等，可改善心力衰竭病人NYHA心功能分級、峰值攝氧量、6 min步行距離、生活質量評價量表(SF-36)評分，并且居家心臟康復的依從性優(yōu)于門診心臟康復。有研究表明，居家心臟康復不僅克服了傳統(tǒng)的以康復中心為基礎的心臟康復的參與障礙，還提高了病人心臟康復的參與率和依從性[23]。目前，居家心臟康復的研究在我國尚處于起步階段，我國學者通過借鑒國外的成熟經驗，開始推動遠程康復設備在我國家庭落地，推動了我國居家心臟康復的發(fā)展，但規(guī)模較小，尚未普及到大范圍的心力衰竭病人。如何大范圍地開展居家心臟康復還是一個難題，這是需要我國學者研究的方向。居家心臟康復在展現(xiàn)出巨大發(fā)展?jié)摿Φ耐瑫r，也有很多的挑戰(zhàn)和困難并存，比如運動方式單一、強度較低、康復過程中病人出現(xiàn)不適、移動設備出現(xiàn)故障等問題，未來我國學者可以在制定相關的指南、應急預案等方面展開研究。

3.3.3 運動訓練模式

大量研究表明,長期堅持參與運動訓練,可降低心血管疾病的復發(fā)率和死亡率,改善血管內皮功能及心功能,緩解病人的焦慮、抑郁情緒,提高病人的生活質量[24]，但現(xiàn)有的研究多為小樣本且異質性較高，證據強度不足，未來需要更多、更大的多中心臨床研究來驗證運動訓練對心力衰竭病人的益處。目前，我國對運動訓練的研究較多，但大多都局限在論證我國傳統(tǒng)運動及有氧運動對心衰病人的益處方面。建議我國學者未來可以從運動干預的頻率、強度、時間、流程、模式等方面展開研究，為我國傳統(tǒng)運動設置一個具體量化的標準，以利于推廣應用和國際交流。此外，由于女性比男性更容易認為運動是疲勞和痛苦的。因此，未來的研究需要使用不同的方式、強度和頻率來制定性別運動處方策略[25]。制定運動訓練的相關指南也是我國學者未來要努力的方向，在制定指南的同時，應開展知識轉化研究，以推動指南意見在實踐中的應用，并通過持續(xù)質量改進，為運動康復指南的更新提供循證支持，并且要注重指南的傳播、實施和后效評價，在不斷完善和優(yōu)化的過程中提高運動康復指南的質量。

4 結論

本研究通過文獻計量學方法梳理國際心力衰竭心臟康復的研究現(xiàn)狀、研究熱點，為我國心力衰竭心臟康復的研究重點和未來方向提供了參考。建議我國學者在充分了解國內外研究現(xiàn)狀的基礎上，參考國際研究軌跡，辨證吸納國際研究熱點，著眼于我國心力衰竭病人心臟康復實施過程中現(xiàn)存的問題，加強國際、國內機構和作者之間的合作，從多方面完善心力衰竭心臟康復的研究體系。此外，本研究存在一定的局限性：只檢索了Web of Science數據庫，缺乏其他中英文數據庫的文獻支持，存在一定的信息偏倚。且只收錄了近20年的相關文獻，導致研究結果代表性欠佳，將在以后的研究中進一步完善。