周曉麗 邢靜靜 李菊飛 毛益虹

（浙江骨傷醫(yī)院護(hù)理部，浙江 杭州，310000）

2018年世界血栓日報告指出：靜脈血栓栓塞癥（VTE）是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管系統(tǒng)疾病[1]。VTE 包括深靜脈血栓、肺栓塞，致死率、致殘率高，且呈上升趨勢[2-3]。同時深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）是最嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為肢體腫脹、淺靜脈曲張、足靴區(qū)皮膚濕疹、色素沉著，伴有不同程度的皮膚潰瘍，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[4]。德國病理學(xué)家Rudolf Virchow 教授[5]指出VTE 發(fā)生主要因素有：靜脈內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)、高齡、長期臥床、制動等。老年病科患者具有高齡、長時間臥床、基礎(chǔ)疾病多等特點，是VTE 發(fā)生的高?？剖遥虼藢TE 預(yù)防的現(xiàn)狀值得關(guān)注。臨床護(hù)士是VTE 預(yù)防措施的落實者，也是VTE 疾病觀察的先行者，其對VTE 的認(rèn)知、態(tài)度、相關(guān)知識的掌握程度等能力素養(yǎng)直接決定著VTE 預(yù)防的成效。本研究旨在通過調(diào)查老年病區(qū)護(hù)士對VTE 預(yù)防知識掌握情況，培訓(xùn)現(xiàn)狀及科室管理境況，并請其暢談開展VTE 預(yù)防相關(guān)工作面臨的困境，以期深入了解杭州市三級醫(yī)院老年病區(qū)患者VTE 的預(yù)防現(xiàn)狀，為臨床VTE 的預(yù)防工作提升提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

護(hù)理部組織成立調(diào)查研究小組，研究組由1 名副主任護(hù)師，2 名主管護(hù)師，3 名護(hù)師共同組成，其中2 名為老年護(hù)理?？谱o(hù)士，研究小組致力于對老年患者相關(guān)疾病的研究。

1.2 調(diào)查對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①杭州市區(qū)三級醫(yī)院老年病科護(hù)士。②老年病區(qū)工作年限1年以上且目前仍在老年病科工作，不含規(guī)培輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修人員。

為保證樣本的多樣性、代表性，每家單位不同層級的護(hù)士各占本單位老年病區(qū)抽樣總?cè)藬?shù)的25%，即N1 占25%，N2 占25%，N3 占25%，N4 占25%，護(hù)士層級的劃分參照浙江省護(hù)理管理制度標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究遵循自愿原則，所有調(diào)查研究對象均告知研究的目的、方法，并自愿簽署知情同意書。

1.3 設(shè)計調(diào)查問卷

通過文獻(xiàn)檢索及專家咨詢，基于知信行及能力素養(yǎng)理論自主設(shè)計調(diào)查問卷[7-8]。借助杭州市護(hù)理學(xué)會平臺遴選專家運用德爾菲法論證問卷的科學(xué)性、實用性等[9]。遴選的專家均為高級職稱，工作年限≥15年，且均為護(hù)理管理者或臨床護(hù)理專家。以發(fā)送電子郵件的方式，共進(jìn)行兩輪咨詢，每輪專家18 人，專家的積極性100%，權(quán)威性0.878，條目的重要性賦值為4.12～5.00 分，變異系數(shù)為0.00～0.21，各條目的可行性賦值為4.15～5.00 分、變異系數(shù)為0.00～0.22，表明問卷具有一致性、科學(xué)性及實用性。最終形成的調(diào)查問卷共分為五部分，第一部分為調(diào)查對象一般資料，如：年齡、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限、層級、是否為老年?？谱o(hù)士等7 項內(nèi)容；第二部分為VTE 預(yù)防相關(guān)知識調(diào)查，涵蓋基本概念、臨床表現(xiàn)、VTE 的評估方式、一般及物理措施使用、藥物預(yù)防措施、病情觀察及臨床護(hù)理要點等，共10 個條目，每個條目1 分，合計10 分。第三、四、五部分均為開放題：第三部分為科室VTE 知識培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查，包括培訓(xùn)的方式、頻次、內(nèi)容、考核等，共5 個條目；第四部分為科室管理現(xiàn)狀，包括儀器設(shè)備、VTE 質(zhì)控小組、標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程等共5 個條目；第五部分談?wù)勀銓εR床實施VTE 預(yù)防措施的困惑。

1.4 資料收集

本研究利用問卷星小程序編制問卷，生成鏈接后，通過浙江省2020年度老年護(hù)理?？谱o(hù)士微信群發(fā)放。問卷首頁附有本次調(diào)研的目的，隱私保護(hù)措施及統(tǒng)一的填寫說明、注意事項。本次調(diào)查遵循自愿原則，于2021年5月6日推送，5月13日截止調(diào)查。每名協(xié)助完成問卷的人員將得到一份文具套裝作為感謝。本次調(diào)查共收到133 份調(diào)查問卷，剔除13份無效問卷，有效問卷120 份，有效率90.22%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，學(xué)歷、職稱、是否為?？谱o(hù)士等計數(shù)資料采用[n（%）]表示，年齡、臨床工作年限、VTE 知識得分等計量資料采用（±s）描述；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士對VTE 預(yù)防知識的得分情況

本次調(diào)查護(hù)士平均年齡（32.88±6.81）歲；VTE 預(yù)防知識得分（6.37±2.23）分。見表1。

表1 VTE 預(yù)防知識得分表

2.2 VTE 得分的多因素線性分析結(jié)果

R2值0.661，德賓沃森檢驗結(jié)果1.135，數(shù)據(jù)獨立性符合，殘差直方圖顯示呈正態(tài)分布，方差分析結(jié)果（F=44.412，P<0.001），模型建設(shè)成功，年齡與VTE 得分相關(guān)（P<0.001）；護(hù)士所在層級與得分相關(guān)（P=0.042）；是否為老年?？谱o(hù)士與得分相關(guān)（P<0.001）；學(xué)歷與得分存在相關(guān)關(guān)系（P=0.036）；本次調(diào)查職稱與得分無明顯相關(guān)關(guān)系（P=0.616）。見表2。

表2 VTE 得分多因素線性分析結(jié)果

2.3 VTE 知識培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

本次共調(diào)查16 家醫(yī)院VTE 培訓(xùn)現(xiàn)狀，平均培訓(xùn)次數(shù)1.63 次/年。見表3。

表3 培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查

2.4 VTE 科室管理現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

具體VTE 科室管理現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果。見表4。

表4 科室管理現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

2.5 臨床實施問題

具體臨床實施問題情況。見表5。

表5 臨床實施問題匯總表

3 討論

3.1 杭州市老年病科護(hù)士對VTE 預(yù)防知識掌握不均衡，知-信-行能力準(zhǔn)備不足

本次調(diào)查結(jié)果顯示杭州市區(qū)三級醫(yī)院老年病科護(hù)士VTE的概念掌握情況較好，得分率86.11%，這與94.50%的護(hù)士都有VTE 的學(xué)習(xí)經(jīng)歷有關(guān)。對高危因素、臨床表現(xiàn)相對欠缺，得分率61.02%、60.78%，這與趙文婷等[10]、黃作雯等[11]研究結(jié)果一致，主要原因為老年患者住院時間較長、VTE 發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型以及VTE 相關(guān)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)方式不直觀、不深入。同時，踝泵運動一項得分率僅為50.78%，主要與老年病科患者具有高齡、長期臥床、生活自理能力下降、健康宣教效果差的特征，致使臨床護(hù)士不重視主動及被動的下肢功能鍛煉有關(guān)。多項研究表明VTE 的預(yù)防大于治療，如無預(yù)防措施，VTE 的發(fā)生率在50%～84%，有預(yù)防措施的患者，VTE的發(fā)生率2%～57%，合理的預(yù)防措施最高可將VTE 的形成風(fēng)險降低63%[12-15]。護(hù)士是VTE 預(yù)防的直接實施者，其知識的理解、掌握情況直接影響護(hù)士信念、行為，決定著VTE 預(yù)防的實施效果。針對杭州市老年病科護(hù)士對VTE 相關(guān)知識、技能知-信-行能力準(zhǔn)備不足的情況，需要管理者針對性強(qiáng)化理論培訓(xùn)，對高危因素、臨床表現(xiàn)、一般預(yù)防措施等專項培訓(xùn)，可采用視頻演示、病例討論等方式進(jìn)行，提升學(xué)習(xí)的效果和知-信-行能力。同時，因老年患者自身的特點，對患者的健康教育應(yīng)該具體化、個性化，增加被動運動的時間和方式。

3.2 護(hù)士的年齡、層級、學(xué)歷及是否為老年?？谱o(hù)士對VTE得分有影響，能力素養(yǎng)需要提升

本次調(diào)查結(jié)果顯示護(hù)士的年齡、所在層級對VTE 預(yù)防得分有影響，特別是是否為老年?？谱o(hù)士。年齡在28～40 歲之間得分高，層級N2～N3 得分高、學(xué)歷越高得分越高，這與王曉杰等[3]、方麗芬等[16]調(diào)查結(jié)果一致。老年病科?？谱o(hù)士得分最高，平均分?jǐn)?shù)8.75 分，經(jīng)過進(jìn)一步電話回訪驗證這一結(jié)果，主要與醫(yī)院、科室對于不同層級及?？谱o(hù)士有教學(xué)要求，間接促進(jìn)其進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，因此N2～N3 層級及專科護(hù)士臨床知識更扎實。此外，高學(xué)歷的護(hù)士得分較高，調(diào)查顯示可能與高學(xué)歷護(hù)士的學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)能力及自主學(xué)習(xí)意愿更強(qiáng)有關(guān)。綜上所述，科室中間力量護(hù)士知識儲備較扎實、臨床經(jīng)驗豐富，得分較高，部分資深護(hù)士得分較低可能其主要從事醫(yī)囑處置及費用核對相關(guān)工作，較少管理、照護(hù)患者有關(guān)。調(diào)查顯示部分低年資護(hù)士不能很好掌握VTE 評分方法及臨床表現(xiàn)，除與其臨床經(jīng)驗不足外，尚與其科室主要承擔(dān)治療相關(guān)工作對患者的病情管理相對較少，因此對VTE 的學(xué)習(xí)不夠重視有關(guān)。上述可見，提高臨床護(hù)士學(xué)習(xí)能力和對患者管理的參與度可以提升其對知識掌握，對于低年資護(hù)士和資深護(hù)士群體應(yīng)著重加強(qiáng)VTE 知識的學(xué)習(xí)及患者的臨床照護(hù)工作[17-18]。

3.3 專項VTE 培訓(xùn)相對較少且缺乏針對性

本次調(diào)查顯示，針對VTE 臨床預(yù)防的培訓(xùn)開展較少，2家醫(yī)院一年內(nèi)并未進(jìn)行VTE 知識培訓(xùn)，平均1.63 次/年，且多數(shù)醫(yī)院的培訓(xùn)內(nèi)容多為政策指南解讀，未進(jìn)行VTE 預(yù)防的專項討論，包含疑難病例討論。VTE 是最有可能預(yù)防的一種致死性疾病，VTE 的預(yù)防也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理中體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要指標(biāo)之一[12-13，19]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，專項培訓(xùn)次數(shù)、頻率與得分呈正相關(guān)，且對VTE 評估這一項得分較低，與臨床上VTE 的評估是由臨床醫(yī)生承擔(dān)，護(hù)士根據(jù)醫(yī)生評估結(jié)果，根據(jù)醫(yī)囑采取措施，主觀能動性不強(qiáng)有關(guān)。因此，應(yīng)落實VTE 預(yù)防知識的專項培訓(xùn)，提升觀察、處置能力及VTE 預(yù)防的意識。

3.4 老年病區(qū)VTE 預(yù)防制度相對完善

調(diào)查發(fā)現(xiàn)杭州護(hù)理學(xué)會成立了VTE 預(yù)防專業(yè)委員會，VTE 預(yù)防重視程度高，三級醫(yī)院87.5%有VTE 的質(zhì)控管理組。79%的護(hù)士能正確查詢VTE 評估結(jié)果，87.5%中、高?；颊哂芯緲?biāo)志。這主要與本輪杭州市級醫(yī)院等級評審有關(guān)。但是普遍存在患者VTE 評估率低，不能按照內(nèi)科患者均需進(jìn)行VTE 評估標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[12]。同時存在72%中、高?；颊哳A(yù)防措施的落實不到位，64%的護(hù)士對指導(dǎo)患者下肢功能鍛煉不重視、69%的護(hù)士對抗血栓壓力泵使用不規(guī)范。需要管理者加強(qiáng)對護(hù)士的臨床指導(dǎo)，提升臨床專業(yè)技能。

3.5 臨床VTE 預(yù)防實施困境

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床實施VTE 的預(yù)防需要克服兩大難點：①目前臨床使用抗血栓壓力泵，應(yīng)用到實踐中存在體積大占地多，使用不方便的情況；同時面臨清潔消毒院感等問題，廠家提出一次性使用腿套、手臂套成本高，因此患者接受度不高。此外，75.83%的護(hù)士反映抗血栓壓力泵數(shù)量不足，需要輪流使用，使用時間30 min 左右，且對使用時間和頻次達(dá)不到2 次/d 的推薦要求[20-21]。由此可見臨床上并未將血栓壓力泵當(dāng)做常規(guī)預(yù)防工具使用，重視程度欠缺。②調(diào)查發(fā)現(xiàn)4.16%的護(hù)士表示醫(yī)生對VTE 進(jìn)行評分的及時性和精確性需要提升，以便有效落實預(yù)防措施。醫(yī)生不能及時評分或評分的精確性不足以及無標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，都會導(dǎo)致VTE 的預(yù)防方案形成醫(yī)護(hù)分歧，同時VTE 預(yù)防措施的落實反饋機(jī)制尚未建立，存在不注重預(yù)防措施落實效果的現(xiàn)象。

本次通過5 個維度調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，杭州市三級醫(yī)院對VTE 預(yù)防的重視程度較高，多數(shù)醫(yī)院有VTE 的質(zhì)量控制管理組。但是老年病科護(hù)士對VTE 預(yù)防知識的掌握在高危因素、臨床表現(xiàn)、功能鍛煉、物理預(yù)防措施方面需要重點關(guān)注。專科護(hù)士的培養(yǎng)有助于提升VTE 預(yù)防知識得分。同時，杭州三級醫(yī)院老年病科已經(jīng)建立了VTE 預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)化流程，但是存在不少臨床困境，制度的落實需要進(jìn)一步加強(qiáng)，評估完成率、及時性、精確性需要改善，預(yù)防措施的落實效果需要多加關(guān)注。此外，針對VTE 的專項培訓(xùn)不足，需要增加規(guī)范化的統(tǒng)一培訓(xùn)以期提升VTE 同質(zhì)化管理。本次調(diào)查研究對象選擇的是杭州市三級醫(yī)院老年病科護(hù)士，樣本量較小，且因杭州市區(qū)三級醫(yī)院老年病科無男性護(hù)士，故性別對VTE 預(yù)防的影響未能分析，且缺少患者方面的調(diào)查，故本研究的結(jié)果有一定的局限性，下一步將進(jìn)行患者VTE 預(yù)防體驗的質(zhì)性研究來完善。