林 雪 孫建龍

（吉林市兒童醫(yī)院感染性疾病科，吉林 吉林，132001）

川崎病是臨床兒科的頻發(fā)性疾病，其疾病特點(diǎn)為急性發(fā)病、病情較危重，病理表現(xiàn)為全身性血管炎癥[1]。川崎病可細(xì)分為不完全川崎病（IKD）與典型川崎?。–KD），其中，IKD不完全具備川崎病的臨床癥狀，僅存在部分癥狀[2]。CKD 的癥狀比較典型，可通過癥狀、體征等檢查快速診斷為川崎病。以往研究指出，川崎病治療延誤或治療方案不當(dāng)，則可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變，甚至?xí)?dǎo)致冠狀動(dòng)脈瘤，增加患兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。為此，臨床多為以上兩種疾病患兒采取對(duì)癥且及時(shí)的藥物治療。阿司匹林是上述疾病的常用藥，其治療作用為抗炎和抵抗血小板大量聚集，可以盡快緩解血管炎癥反應(yīng)，改善患兒癥狀，減輕痛苦[5]。在阿司匹林治療前提下加用丙種球蛋白可以增強(qiáng)療效，其藥物作用為抑制血管損傷過程，調(diào)節(jié)免疫功能，阻斷血小板聚集過程等，顯著縮短病程[6-7]。但丙種球蛋白費(fèi)用偏高，部分患兒受家庭條件影響難以接受規(guī)范化、大劑量丙種球蛋白治療，進(jìn)而降低遠(yuǎn)期療效?；诖?，臨床多采用單次注入1 g/kg 的丙種球蛋白治療。在此前提下，本研究分析丙種球蛋白的治療功效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月～2022年2月吉林市兒童醫(yī)院收治的70 例川崎病患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)病型將患兒分為A 組和B 組，每組35 例。A 組為IKD 患兒，B 組為CKD 患兒。A組男22 例，女13 例；年齡1～9 歲，平均年齡（3.24±0.18）歲；體質(zhì)量13～39 kg，平均體質(zhì)量（20.24±0.65）kg；病程2～12 d，平均病程（6.24±0.15）d。B 組男24 例，女11 例；年齡1～8 歲，平均年齡（3.28±0.17）歲；體質(zhì)量14～37 kg，平均體質(zhì)量（20.12±0.69）kg；病程3～11 d，平均病程（6.50±0.14）d。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究通過吉林市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；純阂约凹覍賹?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）川崎病診斷指南》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②精神狀態(tài)良者；③認(rèn)知功能良好者；④符合用藥指征者；⑤可全程參加研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴先天性病癥者；②合并肺癌或白血病等惡性病變者；③屬于過敏體質(zhì)，對(duì)研究所用藥物過敏者；④以往接受丙種球蛋白治療者；⑤肝腎功能異常者；⑥中途退出研究者；⑦臨床資料部分缺失者。

1.3 方法

兩組患兒入院后的基礎(chǔ)療法一致，包括物理降溫、營養(yǎng)支持等。靜脈滴注丙種球蛋白（生產(chǎn)企業(yè)：江西博雅生物制藥，國藥準(zhǔn)字S10980009，規(guī)格：1.25 g/瓶），單次的給藥劑量是1 g/kg，滴注5～6 h?？诜o藥阿司匹林（生產(chǎn)企業(yè)：長春新安藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H22023445，規(guī)格：0.3 g/片），每次劑量為30～50 mg/kg，1 次/d，連用3 d 待退熱后可減量，減至4 mg/kg，維持用藥至患兒的冠狀動(dòng)脈病變消失，其血沉值恢復(fù)正常。

1.4 觀察指標(biāo)

①癥狀消退時(shí)間與住院時(shí)間。記錄癥狀消退時(shí)間，包括黏膜充血癥狀、發(fā)熱癥狀、淋巴結(jié)腫大、皮疹癥狀以及手足腫脹。同時(shí)記錄住院時(shí)間。②血液檢測指標(biāo)。治療前及用藥14 d 后抽集患兒空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血5 mL。經(jīng)全自動(dòng)酶免分析儀測定白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平。其中<8 歲兒童的WBC正常值為10×109/L，≥8 歲兒童的WBC 正常值為（4～10）×109/L；兒童CRP 的正常值為<8 mg/L；男性兒童ESR 的正常值為<15 mm/h，女性值為<20 mm/h；兒童PLT 的正常值為（100～300）×109/L。③冠狀動(dòng)脈病變（CAL）發(fā)生率。<3 歲患兒的冠脈內(nèi)徑大于2.5 mm，3～9 歲患兒的冠脈內(nèi)徑大于3 mm，則判斷為CAL。④免疫功能指標(biāo)。治療前后采集患兒的血清標(biāo)本，使用流式細(xì)胞儀測定CD3+、CD4+與CD8+等指標(biāo)，使用特定蛋白分析儀檢測免疫球蛋白M（IgM）、IgG 與IgA 等指標(biāo)。⑤不良反應(yīng)。觀察一過性頭痛、心慌、惡心等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率=（一過性頭痛+心慌+惡心）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥治療有效率評(píng)價(jià)。顯著療效：患兒的癥狀以及體征基本上消失；初步見效：患兒的癥狀與體征消退超過50%；未見療效：癥狀與體征的消退幅度低于50%。治療有效率=（顯著療效+初步見效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（癥狀消退時(shí)間、住院時(shí)間、血液檢測指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)）以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（總有效率、CAL 發(fā)生率、不良反應(yīng)）以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒癥狀消退時(shí)間以及住院時(shí)間比較

A 組患兒的癥狀消退時(shí)間短于B 組，A 組患兒的住院時(shí)間短于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒癥狀消退時(shí)間以及住院時(shí)間比較 （±s，d）

表1 兩組患兒癥狀消退時(shí)間以及住院時(shí)間比較 （±s，d）

組別例數(shù)癥狀消退時(shí)間住院時(shí)間黏膜充血癥狀發(fā)熱癥狀淋巴結(jié)腫大皮疹癥狀手足腫脹A 組352.31±0.711.16±0.222.23±0.192.05±0.332.15±0.618.14±0.50 B 組353.48±0.782.55±0.363.75±0.643.26±0.443.44±0.6811.69±0.58 t 6.56319.49113.47013.0158.35427.426 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組患兒血液檢測指標(biāo)比較

治療前，兩組患兒血液檢測指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療14 d 后，A 組患兒血液檢測指標(biāo)低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒血液檢測指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患兒血液檢測指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)WBC（×109/L）CRP（mg/L）ESR（mm/h）PLT（×109/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后A 組3517.06±2.316.25±1.3170.39±5.9115.49±2.0498.15±5.1422.43±2.44380.68±15.75 190.48±11.22 B 組3517.08±2.288.94±1.3470.33±5.8925.34±2.0898.29±5.1935.49±2.47379.89±15.71 249.26±11.29 t 0.0368.4920.04320.0020.11322.2540.21021.847 P 0.971<0.0010.966<0.0010.910<0.0010.834<0.001

2.3 兩組患兒CAL 發(fā)生率比較

A 組患兒在治療全程的CAL 發(fā)生率與B 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患兒CAL 發(fā)生率比較 [n（%）]

2.3 兩組患兒免疫功能指標(biāo)比較

治療前后，兩組患兒各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患兒免疫功能指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組患兒免疫功能指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）治療前治療后治療前治療后治療前治療后A 組3553.40±4.3258.33±6.2443.11±5.3630.95±3.6831.21±3.2438.12±4.95 B 組3553.26±4.2857.12±6.1743.02±5.3131.02±3.7031.22±3.1637.92±4.80 t 0.1360.8160.0710.0790.0130.172 P 0.8920.4170.9440.9370.9900.864

續(xù)表4 兩組患兒免疫功能指標(biāo)比較 （±s）

續(xù)表4 兩組患兒免疫功能指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)IgM（g/L）IgG（g/L）IgA（g/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后A 組351.55±0.391.44±0.287.50±0.6511.28±1.420.88±0.211.41±0.32 B 組351.57±0.311.46±0.307.51±0.6910.98±1.430.89±0.231.38±0.31 t 0.2370.2880.0620.8810.1900.398 P 0.8130.7740.9500.3820.8500.692

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A 組患兒不良反應(yīng)率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患兒不良反應(yīng)情況比較 [n（%）]

2.6 兩組患兒治療總有效率比較

A 組患兒治療總有效率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患兒治療總有效率比較 [n（%）]

3 討論

川崎病的典型特征是全身血管炎癥，患兒可出現(xiàn)發(fā)熱和結(jié)膜炎癥等癥狀，被認(rèn)為是兒童群體先天性心臟病的誘因之一[9]。川崎病可分成IKD 與CKD，二者均主要發(fā)病于嬰幼兒群體，四季均可發(fā)病，且主要發(fā)病于男性群體。兩種疾病的初期表現(xiàn)均是發(fā)熱，但CKD 的病情偏重，癥狀較復(fù)雜，治療難度更大。阿司匹林是以上疾病的常用藥物，其治療作用是鎮(zhèn)痛解熱和消炎，可以緩解患兒的發(fā)熱和手足腫脹等癥狀，且能發(fā)揮抗凝功效[10-11]。口服用藥后，阿司匹林的藥物成分可以快速抵達(dá)血管病灶，起效時(shí)間較短，用藥安全性比較高。但大劑量給藥會(huì)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞與前列環(huán)素的合成過程，減輕藥物療效。此外，以上疾病患兒的年齡偏小，各項(xiàng)身體機(jī)能并未完全發(fā)育，劑量不合理可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，損傷肝功能，所以可以聯(lián)合其他藥物[12]。

本研究結(jié)果顯示，A 組的癥狀消退時(shí)間短于B 組，A 組的住院時(shí)間短于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患兒血液檢測指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，A 組血液檢測指標(biāo)低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明丙種球蛋白能夠加快癥狀消退，縮短住院周期，同時(shí)可以控制炎癥因子以及抗血小板聚集，具有較高的治療效用。以往研究發(fā)現(xiàn)，IKD 以及CKD 的治療關(guān)鍵均是下調(diào)炎癥因子值，抑制冠狀動(dòng)脈損傷[13]。研究中A 組的CRP水平顯著降低，說明丙種球蛋白可以緩解炎癥反應(yīng)，原因是丙種球蛋白可以控制免疫復(fù)合物反應(yīng)，緩解內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，可利用自身抗體以及反饋調(diào)節(jié)機(jī)制減輕患兒血管的全身性炎癥反應(yīng)，對(duì)于疾病癥狀的改善效率更高[14]。WBC 以及PLT等指標(biāo)均能評(píng)價(jià)抗血小板聚集功能，經(jīng)丙種球蛋白治療后，機(jī)體的抗血小板聚集作用顯著提升，可使以上指標(biāo)的水平下降。血管抗炎功效的增強(qiáng)會(huì)減輕血管壁損傷程度，進(jìn)而抵抗血小板的大量聚集。因此，血管抗炎和抗血小板聚集之間具有密切相關(guān)性，這也是丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林療效顯著的主要原因[15]。本研究結(jié)果顯示，A 組患兒的CAL 發(fā)生率與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A 組患兒治療前后的免疫功能指標(biāo)與B 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組的不良反應(yīng)率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明丙種球蛋白可以抑制患兒的CAL 發(fā)生，降低患兒的遠(yuǎn)期不良事件風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)可以保護(hù)患兒的免疫功能，逐漸提升患兒的機(jī)體免疫力，進(jìn)而促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。本研究中丙種球蛋白的用藥劑量為1 g/kg，且該劑量下IKD 的癥狀消退時(shí)間短，血液檢測指標(biāo)下降幅度大，說明該劑量對(duì)于IKD 的治療效果更佳，而對(duì)于CKD 的療效欠佳。原因是CKD 病情較重，小劑量丙種球蛋白的治療作用有限，可增加用藥劑量，延長患兒的用藥時(shí)間，以此保證療效。在藥物治療期間，需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估患兒的病情變化，詢問患兒的用藥感受，并及時(shí)與家屬溝通，掌握患兒的心理狀態(tài)，適度調(diào)整用藥方案，確保用藥治療的時(shí)效性與安全性，防止出現(xiàn)用藥不良事件。但本研究存有如下不足：觀察時(shí)間偏短，樣本量較小，未評(píng)估兩組患兒的用藥后不良反應(yīng)，可在未來研究中延長觀察時(shí)間，增加患兒的樣本量，同時(shí)納入不良反應(yīng)等多項(xiàng)觀察指標(biāo)，全方位評(píng)估丙種球蛋白的治療作用[16-17]。

綜上所述，丙種球蛋白可以緩解IKD 患兒的臨床癥狀，改善患兒的機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)抗血小板聚集功能。同時(shí)能夠改善患兒的免疫功能，減少CAL 等不良事件發(fā)生，降低藥物相關(guān)的不良反應(yīng)率，具有較高的治療功效。