陳相任 秦 超

“典型病例導入法”聯合PBL教學在神經病學見習教學中的應用

陳相任 秦 超

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

：探討“典型病例導入法”聯合以問題為中心教學法（PBL）在神經病學見習教學活動中的應用效果。：在神經病學見習教學活動中，應用典型病例導入法聯合PB2對學生授課，并對學生成績進行評估調查。：與傳統(tǒng)教學法比較，應用“典型病例導入法”聯合PBL教學的學生成績有顯著性提高，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.001）。：“典型病例導入法”聯合PBL教學對提高教學質量和效率具有重要的意義，值得逐步推廣應用。

典型病例導入法；以問題為中心；神經病學；見習教學

引言

神經病學是一門實踐性、復雜性、專業(yè)性極高的臨床學科，不僅需要進行系統(tǒng)理論學習，還需要臨床經驗的積累和知識的沉淀。神經系統(tǒng)疾病的診斷需要在神經解剖通路、神經生理功能等基礎知識上，根據病史資料、癥狀與體征等信息進行定位與定性診斷。因此其臨床診斷思路與其他學科相比具有自身特殊性，給臨床的見習教學帶來一定的限制，如短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇等神經系統(tǒng)發(fā)作性疾病，臨床患者在學生見習期間往往已經沒有相應典型體征，僅能通過病史采集和輔助檢查資料進行教學活動；腦血管病患者往往年齡較大，兼有語言或記憶功能障礙，病史容易敘述不清，給病史采集帶來困難；近兩年來更因疫情防控因素影響，患者陪護家屬受限制，學生通過家屬詢問病情的途徑受到阻礙。以上種種原因，都給神經病學的臨床見習教學活動帶來各種困難。面對以上問題，僅靠講授、示范等傳統(tǒng)教學模式往往難以達到理想的教學效果。因此，如何利用有限資源與時間進行高質量高效率的臨床見習教學活動成為了臨床教育工作者們的難題。本研究采用“典型病例導入法”與以問題為中心教學法（Problem-based learning，PBL）相結合的方式進行神經病學的臨床見習教學活動，與傳統(tǒng)臨床帶教見習方法來比較，探究“典型病例導入法”與PBL教學相結合應用于神經病學臨床見習過程中的可行性與有效性。

1 研究對象

選取廣西醫(yī)科大學2018級臨床醫(yī)學專業(yè)學生共計40人，按照隨機表分為兩組，A組為對照組，B組是試驗組，每組20人。兩組學生在年齡、性別之間無顯著性差異。參與臨床見習工作的教師2人，均為主治醫(yī)師職稱，具有豐富的神經病學見習教學經驗。由同一教師采用兩種不同方法進行教學。

2 教學方法

試驗組學生接受“典型病例導入法”與PBL聯合教學。見習病例由神經病學教研室按照教學大綱的要求，結合相應疾病的特點進行編制，針對一些發(fā)作性疾病設置標準化模擬病人，并根據教學大綱要求設計問題，包括疾病的概念、病因、病理、發(fā)病機制、臨床表現、輔助檢查、診斷、鑒別診斷及治療原則等。

以周圍神經疾病為例設計以下病例：患者男性，35歲，四肢麻木乏力16天，四肢無力呈對稱性、漸進性加重，麻木感自四肢遠端逐漸向近端發(fā)展，伴燒灼樣疼痛。體格檢查以視頻呈現以下內容：體溫36.8 ℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓95/67 mmHg，高級神經系統(tǒng)及顱神經檢查無異常；四肢肌張力減弱，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級；四肢腱反射消失，病理反射陰性；四肢遠端觸痛覺減退。實驗室檢查：血鉀4.36 mmol/L，腦脊液細胞數2×106/L，腦脊液生化：蛋白801.80 mg/L，糖2.8 mmol/L，氯125 mmol/L。頭顱及頸胸腰髓MRI無異常，以上資料均以圖像展示。

教師提前1周將這些病例資料及問題布置給該組學生，要求學生查閱資料并按照相應的問題準備發(fā)言。見習教學首先把學生分成5人的小組，每組學生通過對病例的病史、體征以及輔助檢查資料進行收集，做出初步診斷；然后每組學生針對病例與問題進行分組發(fā)言、提問、討論；最后教師對提問進行講解、討論，并根據學生討論情況，結合病例特點，對疾病的病理病機、臨床表現、診斷要點及治療等繼續(xù)總結，針對學生在討論中出現的一些共性的問題，如對病例病史特點提煉的準確性、通過查體視頻識別和判斷體征的完整性、對“四肢乏力”患者的診斷鑒別等，進行糾正并強化本課的內容和要點，加深學習印象，保證教學質量。對照組僅采用傳統(tǒng)講授式見習教學方法，通過教師根據學生采集的病例內容進行講授與總結。

3 考評方法

根據學生課堂測驗、病歷書寫，以及學校統(tǒng)一命題考試得分，其中課堂測驗占比10%，病歷書寫占比20%，考試占比70%，用SPSS 26軟件對兩組總成績進行檢驗?？季碓u分由未參與授課的教師進行。

4 研究結果

與傳統(tǒng)講授的對照組相比，試驗組學生學習氛圍濃厚，討論積極主動，課堂氛圍活躍，課堂效果回饋良好。試驗組與對照組學生的課堂測驗成績分別是98±6.2分，90±13.8分；臨床病歷書寫成績分別是94.4±2.5分，90.9±2.9分；統(tǒng)一命題的理論考試成績分別是96.5±2.0分，92±2.7分；總成績分別為96.2±1.92分，91.5±2.2分。試驗組的課堂測驗成績高于對照組，兩者之間的差異統(tǒng)計學意義（＜0.05）。試驗組病歷書寫成績、理論考試成績以及總成績均高于對照組，兩組歷書寫成績、理論考試成績以及總成績之間的差異有統(tǒng)計學意義（＜0.001）。見表1。

表1 對照組與試驗組學生各項成績對比（±，分）

表1 對照組與試驗組學生各項成績對比（±，分）

組別課堂測驗病歷書寫理論考試總成績 對照組（n=20）90±13.890.9±2.992±2.791.5±2.2 試驗組（n=20）98±6.294.4±2.596.5±2.096.2±1.92 t值2.374.116.067.15 P值＜0.05＜0.001＜0.001＜0.001

5 討論

神經病學的學習要求醫(yī)學生在理解神經解剖特點、神經生理功能的基礎上，掌握各種神經系統(tǒng)疾病的典型臨床表現及特征；對神經系統(tǒng)疾病做出準確的定位診斷與定性診斷。教學內容設計的內容繁雜而且抽象，而神經病學課時數往往偏少，學生普遍對該門課程有畏難心理，因此教學質量和學習效率往往不高。而神經病學的傳統(tǒng)講授的見習教學模式是以授課教師為主體，利用黑板或多媒體，以臨床病例為基礎，以教材內容知識點為核心，對學生“灌輸式”講授，學生被動接受，是單向性傳輸式教學。知識傳授過程準確、系統(tǒng)且連貫，在理論知識的教學階段具有一定應用效果，但過于枯燥、乏味，難以激發(fā)學生的積極性和思維性，也不利于培養(yǎng)學生的獨立思考、分析與解決問題的能力[1]。尤其是在臨床見習階段，學生需要面對的是脫離課本中抽象概念的臨床患者病例，需要充分發(fā)揮自主思維與主觀能動性，對死記硬背的知識靈活變通應用，從而解決臨床問題。然而臨床見習活動課時極少，習慣了知識灌輸式教學的學生往往在短時間內無法轉變思路，其教學效果常不盡如人意，學生也往往對神經病學的學習出現畏難情緒，從而喪失學習興趣，教學質量與效率難以保證。

PBL教學法是以臨床病例產生的問題為核心，由教師引導，讓學生經歷提出問題、討論問題、分析結果、反思總結等教學過程。通過引領學生共同討論分析并解決所提出的問題，從而讓學生能夠系統(tǒng)學習并深入掌握隱藏在問題背后的理論知識以及臨床技能，并能進一步培養(yǎng)學生發(fā)現問題、解決問題的素養(yǎng)以及自主學習的能力，同時也能激發(fā)學生學習的積極性與主動性并樹立臨床實踐活動中的自信心。缺點是課前查閱資料增加了學生的負擔，且容易出現跑題現象。近年來PBL教學法已在許多醫(yī)學院校應用，在理論課堂教學中獲得了良好的效果，然而有報道在神經病學的臨床見習教學活動中，單獨應用PBL教學法并沒能夠收獲良好的預期效果。其原因主要包括以下方面：有些授課教師尚不能從傳統(tǒng)的講授式授課方式完全轉變過來，所設置的中心問題不能很好地與臨床教學病例相結合，致使理論教學與實踐訓練脫節(jié)，從而不能充分地調動學生的積極性、主動性與參與性，最終仍以教師單向性地講授為主，設計的PBL教學有形無實，達不到預期的教學效果；學生方面，許多學生沒能對神經解剖與功能的知識熟練掌握、融會貫通，而神經系統(tǒng)疾病本身極其復雜，實際的臨床見習病例也經常有病程長、存在多種合并癥的情況，或因患者認知功能和言語功能受損而致使學生難以采集到完整而準確的病史；許多神經系統(tǒng)疾病的典型體征在見習期間也往往難以遇到，尤其是短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇、低鉀性周期性癱瘓等神經系統(tǒng)發(fā)作性疾病。由于近年來疫情環(huán)境影響，更多見習課只能通過線上教學，缺乏臨床病例帶來的真知實感，學生的理論知識與臨床實踐脫節(jié)，對所學知識的實用性信心不足，學習興趣不高，不愿意投入時間學習，學習質量與效率進一步下降，最終形成惡性循環(huán)[1]。因此，PBL教學要求緊扣教學大綱的學習重點，所設置的問題應與臨床病例相結合，目的明確且具有針對性，從而保證課堂討論的內容、深度，避免跑題現象，也避免學生浪費過多的時間在查閱不必要的文獻資料上。因此，典型臨床病例的導入顯得尤為重要。

近年一些醫(yī)學院校將病例導入式與PBL聯合教學模式引入臨床教學實踐中，收到了良好的效果，病例討論教學模式可以很好地解決臨床教學中的這些問題，它可以充分調動學生的學習熱情，改善師生之間的交流[2]。然而，此類教學方式在神經內科的臨床見習教學中應用較少，目前尚未見有報道。本研究提出的典型病例導入式聯合PBL教學法，是以典型的臨床神經系統(tǒng)疾病病例為導引，從病例中引出的問題為中心，將教學的目標內容穿插、串聯其中，從而與臨床病例相結合的教學方式。教學流程包括病例展示-—提出問題—自學討論—評價總結幾個環(huán)節(jié)，相較于傳統(tǒng)的單向性授課形式，該教學法更能提高學生的學習積極性與主動性，更有利于教師與學生雙邊參與到教學活動中，提高教學質量，達到教學目的。

近年來，由于神經系統(tǒng)疾病自身的復雜性與特殊性，臨床典型病例患者往往可遇不可求，而且隨著醫(yī)學生入學規(guī)模的不斷增加和疫情防控因素的限制，病例資源分配日趨緊張；同時隨著社會進步，患者的自我保護意識不斷加強，有些患者不再愿意配合臨床教學工作。在這種情況下，采用單一的病例教學模式往往無法滿足臨床見習教學活動的需要，典型病例教學法也可以采用接近于臨床見習的替代方法，如設置標準化病人模擬患者，通過招募非臨床醫(yī)學專業(yè)學生，通過醫(yī)院與神經內科教研團隊的標準化患者培訓與考核后應用于見習教學活動中；在疫情防控期間，學生無法在病房進行正常的臨床見習活動，也可以在真實病人或模擬病人的基礎上，利用多媒體網絡平臺制作典型病例直播，在教師的引導下模擬學生的問診、查體訓練過程，結合模擬病例進行病情分析，達到訓練臨床思維的目的[3,4]。因此，教師可以根據實際情況靈活采用典型臨床病例＋標準化病人＋典型病例網絡模擬的多模式典型病例導入來完成見習教學內容[5]。

通過典型病例的引入，學生往往能體會到自己所學知識的實用性，從而培養(yǎng)學習的興趣與信心，同時聯合以問題為中心教學法，引導學生利用掌握的神經解剖與功能等基礎知識去理解與解釋，從而將理論知識與臨床問題聯系起來，使學生在學習過程中獲得成就感，極大地提高了神經病學臨床見習教學的效果和質量。而且由于采用的典型臨床病例往往具有較強的普遍性、針對性，從而使得教師所設置的問題的目的性、實用性、邏輯性與科學性更強，學生查閱與學習資料的范圍更明確且具有針對性，效率更高；同時使學生對臨床問題的學習成果能得到應用，縮短學生從知識到能力的轉化過程，使其在未來從醫(yī)學生向醫(yī)務工作者的角色轉變更為迅速，學習與適應能力更強[6]。病例導入法聯合以問題為中心教學法還對授課教師的綜合素質能力提出了更高的要求，在臨床見習教學過程中要求教師能夠從典型教學病例中提煉核心問題，在臨場教學中圍繞主題討論，以及能夠由淺入深地引導、分析并解答學生疑問的能力。以上要求授課教師具有淵博而扎實的專業(yè)理論知識、極強的課堂臨場應變處置能力，從而促使教師不斷自我學習，強化自身教學能力的培養(yǎng)，積累臨床教學經驗，提升教學心理素質，進而促進師資水平的整體提高[7]。在本研究中，試驗組總成績優(yōu)于對照組（＜0.001），說明“典型病例導入法”聯合PBL教學神經病學的見習教學中的應用是可行而有效的，其教學效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法。是值得在廣大醫(yī)學院校中大力推廣實行的。

而目前推行該聯合教學法過程中也存在一些問題需要解決。首先，我國教育的決策者、教師及學生改變以教師為中心的“灌輸式”傳統(tǒng)教學模式觀念仍然任重而道遠。其次，推行新的教學法需要一批高素質、具備新教育理念與新知識結構的教師隊伍，而目前師資力量欠缺的問題仍普遍存在。此外臨床見習教學活動中，典型臨床病例資源的稀缺與學生規(guī)模的日益增多之間的矛盾仍有待解決[6]。然而，該聯合教學法既有助于醫(yī)學生的學習及臨床實踐能力的提高，也利于醫(yī)學院校整體師資水平的提升以及新時代教育團隊的建設，更有利于新時代教育體系的形成與迭代。摒棄傳統(tǒng)教學法，適應新形勢應用新型教育模式及教學方法，乃大勢所趨。

6 結束語

“典型病例導入法”聯合PBL教學以病例為基礎，以問題為中心、不斷提出問題、分析問題、綜合運用知識解決問題的過程，培養(yǎng)學生獨立學習、創(chuàng)新意識和臨床醫(yī)學思維能力，為醫(yī)學生進入醫(yī)學工作崗位打下堅實基礎。兩者聯合教學法對提高神經病學的臨床見習教學的質量和效率具有重要的意義，值得逐步推廣應用。

[1] 崔穎，鄭華. 以問題為中心教學法與傳統(tǒng)講授式教學法在神經病學見習中的應用[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35(21): 105-106.

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[3] 潘云志，趙吉波，房艷宇，等. CBL教學法結合標準化患者在神經病學臨床見習中的應用[J]. 中國衛(wèi)生產業(yè)，2016，13(32): 75-77.

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[5] 李欣，李叢言，張淑萍，等. 網絡平臺下多模式聯合教學法在神經病學教學中的應用探討[J]. 中國新通信，2021，23(21): 234-235.

[6] 田小軍，趙建華，邢紅霞，等. 病例導入法聯合以問題為中心教學法在神經病學教學中的應用[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010(5): 763-764.

[7] 陳真珍，王凱華. 以問題為基礎的教學法在神經病學教學中的應用[J]. 大眾科技，2013，15(6): 243-244.

Application of "Typical Case Introduction Method" Combined with PBL Teaching in Neurology Probation Teaching

: To explore the application effect of "typical case introduction method" combined with problem-based learning teaching method (PBL) in neurology trainee teaching activities.: In the neurology probation teaching activities, the typical case introduction method combined with PBI was used to teach the students, and the students' scores were evaluated and investigated.: Compared with the traditional teaching method, the results of students who applied "typical case introduction method" combined with PBL teaching were significantly improved, and the difference was statistically significant (<0.001).: The combination of "typical case introduction method" and PBL teaching is of great significance to improve the teaching quality and efficiency, and it is worthy of gradual promotion and application.

typical case introduction method; problem-based learning; neurology; probation teaching

G642

A

1008-1151(2022)11-0115-03

2022-08-30

2018年廣西醫(yī)科大學“綜合課堂評價模式在臨床醫(yī)學PBL教學中的構建研究——以神經病學課程為例”（2018JGB153）。

陳相任（1985－），男，廣西玉林人，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經內科主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事神經病學臨床、教學及科研工作。

秦超（1963－），男，廣西博白人，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經內科主任，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，從事神經病學臨床及基礎研究工作。