王云，劉娟，田偉

山東省婦幼保健院麻醉科，山東濟(jì)南 250014

作為當(dāng)下孕婦分娩中常用的治療手段，剖宮產(chǎn)手術(shù)隨著其手術(shù)指征的逐步擴(kuò)大，針對(duì)手術(shù)過程中治療安全性的要求也逐漸提升[1-2]。處于妊娠期的產(chǎn)婦生理結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了顯著變化，且在經(jīng)過剖宮產(chǎn)麻醉處理后血管維持一種擴(kuò)張狀態(tài)，無形中增加了圍術(shù)期低血壓的發(fā)生概率，致使供向胎盤的血液量有所減少，容易引發(fā)胎兒窘迫等并發(fā)癥[3-4]。剖宮產(chǎn)手術(shù)操作中，產(chǎn)婦血液的動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)十分常見，這對(duì)母嬰最終的分娩結(jié)局所帶來的影響直接且明確。在這種情況下，麻醉方式的選擇合理與否將決定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的多少，同時(shí)影響母嬰安全結(jié)局[5]。局麻、全麻、椎管內(nèi)麻醉等麻醉處理方式在麻醉效果以及臨床使用上存在著明顯差異[6-7]。硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用頻率較高的兩種麻醉方案，當(dāng)下的醫(yī)學(xué)研究對(duì)兩者在孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用取得的麻醉效果以及對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)帶來影響的關(guān)注度有所不足。本研究隨機(jī)選取于2021年1—12月于山東省婦幼保健院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的100例產(chǎn)婦，根據(jù)麻醉方式的不同，分別探討了硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用所取得的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的100例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方式的不同分為硬膜麻醉組和腰硬麻醉組，每組50例。硬膜麻醉組年齡20~37歲，平均（28.76±4.62）歲；體質(zhì)量 57~79 kg，平均（66.71±8.54）kg；平均體表面積（1.67±0.17）m2。腰硬麻醉組年齡22~36歲，平均（28.54±8.12）歲；體質(zhì)量 61~79 kg，平均（67.54±8.12）kg；平均體表面積（1.68±0.11）m2。兩組研究對(duì)象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。本研究得到本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦符合當(dāng)下的麻醉分級(jí)要求；②產(chǎn)婦懷孕周數(shù)為37~42周；③為單胎初次產(chǎn)婦，且全部指標(biāo)符合剖宮產(chǎn)的要求；④在知曉研究內(nèi)容后自愿簽署知情同意書，并參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)合并糖尿病、高血壓等疾病者；②凝血功能狀態(tài)異常者；③出現(xiàn)胎盤移位問題者；④伴有妊娠合并癥者；⑤惡性腫瘤疾病者。

1.3 方法

接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦術(shù)前都需執(zhí)行常規(guī)的禁水6 h、禁食8 h操作，患者在術(shù)中需要始終借助鼻導(dǎo)管吸入氧氣，氧氣的供給流量始終維持在2~4 L/min水平，且兩組患者均維持相同的術(shù)中生命體征監(jiān)測、靜脈通道開放處理方式。

硬膜麻醉組在接受麻醉操作時(shí)需要維持側(cè)臥體位，并在L2~3椎間隙實(shí)施穿刺、置管操作。使用18G硬膜外穿刺針，并在其頭端置管3~4 cm?；颊唧w位變?yōu)檠雠P位后，需要執(zhí)行1%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H20045249，規(guī)格:5 mL∶0.1 g）的注入操作，在確定患者沒有任何異常情況發(fā)生后，需在產(chǎn)婦的硬膜外腔分次注射5 mL利多卡因，阻滯平面達(dá)到T5后需要立即停止注射。

腰硬麻醉組也需維持側(cè)臥體位，在其L3~4椎間隙進(jìn)行穿刺處理，隨后將25G的腰麻針置入其中，退出針芯后，用0.5%的布比卡因（國藥準(zhǔn)字H31022840，規(guī)格:5 mL∶375 mg）在腦脊液流出后進(jìn)行注射操作。醫(yī)護(hù)人員完全退出腰麻針后，其頭端置管長度保持3~4 cm即可，在完成操作后，由護(hù)理人員幫助患者轉(zhuǎn)換為平臥體位。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組麻醉效果。結(jié)合目前我國臨床診療質(zhì)量和技術(shù)操作規(guī)范中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，通常麻醉的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)可以分為4級(jí)：0級(jí)表示麻醉操作完全失效，需要對(duì)患者使用全身麻醉；1級(jí)表示麻醉操作后的鎮(zhèn)痛效果一般，維持一種中等或者持續(xù)狀態(tài)的疼痛，需要進(jìn)行藥物的輔助麻醉；2級(jí)表示麻醉操作為患者帶來較為良好的麻醉效果，但腹肌仍無法做到完全放松，牽拉疼痛感較為輕微；3級(jí)表示麻醉操作達(dá)到最為理想的鎮(zhèn)痛效果，腹肌維持松軟狀態(tài)，患者在手術(shù)操作中始終安靜無反應(yīng)。②兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。包括產(chǎn)婦的心率、收縮壓、舒張壓、心輸出量和每搏輸出量，分別在麻醉前（T0）、麻醉起效（T1）、切皮（T2）、胎兒分娩后（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）時(shí)進(jìn)行記錄。③麻醉處理后兩組患者的不良反應(yīng)。包括頭痛、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉操作效果比較

腰硬麻醉組的麻醉效果顯著優(yōu)于硬膜麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉操作效果對(duì)比 [n(%)]

2.2 不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)下兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組各節(jié)點(diǎn)的每搏輸出量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腰硬麻醉組在T1、T2、T3、T4時(shí)的收縮壓明顯低于硬膜麻醉組，在T1、T2、T4時(shí)的舒張壓也明顯低于硬膜麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組 T0、T1、T2、T4時(shí)的心率及T0、T1、T3、T4時(shí)的心輸出量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而兩組T3時(shí)的心率及T2時(shí)的心輸出量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 ()

表2 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 ()

注：與T0比較，*P<0.05

組別腰硬麻醉組（n=50）硬膜麻醉組（n=50）t值P值心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)T0 78.59±8.56 T1(85.25±9.10)*T2(85.01±7.82)*T3 77.98±7.15 T4 80.13±5.15 T0 130.13±14.76 T1(106.36±12.63)*T2(115.35±11.67)*T3(108.96±9.13)*T4(108.99±10.01)*T0 79.51±11.87 T1(62.12±8.31)*T2(64.82±9.34)*T3(61.06±7.51)*T4(64.66±6.27)*(69.35±5.17)*4.081<0.001 79.01±8.36 0.248 0.804(88.13±8.99)*1.592 0.115(85.28±8.18)*0.169 0.866 81.01±8.02 1.994 0.049 81.82±9.82 1.078 0.284 130.65±13.98 0.181 0.857(122.64±11.03)*6.865<0.001(128.56±11.75)*5.640<0.001(122.35±15.01)*5.389<0.001(115.61±5.71)*4.062<0.001 79.23±13.52 0.110 0.913(68.31±10.27)*3.313 0.001(69.15±10.12)*2.223 0.028(63.16±7.82)*1.370 0.174

續(xù)表2

2.3 兩組產(chǎn)婦麻醉處理后的不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

腰硬麻醉組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于硬膜麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦麻醉處理后的不良反應(yīng)對(duì)比 [n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)治療手段的應(yīng)用可以規(guī)避產(chǎn)婦自然分娩胎兒時(shí)出現(xiàn)的劇烈疼痛或難產(chǎn)等問題，再加之其安全系數(shù)逐漸提升，成為當(dāng)下臨床分娩中的常見手段[8-10]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，麻醉方案的選擇科學(xué)、合理與否對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、麻醉效果、母嬰安全都會(huì)帶來直接且明顯的影響[11]。硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用頻率始終居高不下，但兩者的效果卻存在一定差異。從麻醉效果指標(biāo)來看，腰硬麻醉組麻醉效果3級(jí)比例（66.00%）明顯高于硬膜麻醉組(44.00%)（P<0.05），證明腰硬麻醉組患者的麻醉操作效果明顯好于硬膜麻醉組。這與谷梓毓等[12]的研究結(jié)果“麻醉優(yōu)良率（92.86% vs 73.81%）”保持一致。研究中認(rèn)為硬膜外麻醉方式鎮(zhèn)痛效果好，可有效避免手術(shù)牽拉操作引起的疼痛感，可控性較強(qiáng)。在其研究中，主要觀察麻醉后的麻醉效果級(jí)別，結(jié)果證明使用腰硬聯(lián)合麻醉的觀察組較參照組麻醉效果3級(jí)比例明顯更高（P<0.05）。從不良反應(yīng)這一層面來看，腰硬麻醉組的不良反應(yīng)發(fā)生率（4.00%）顯著低于硬膜麻醉組的16.00%（P<0.05）。這與馮麟等[13]的研究結(jié)果“不良反應(yīng)發(fā)生率2.70% vs 12.16%”保持一致，在其研究中同樣針對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉使用后的不良反應(yīng)發(fā)生概率進(jìn)行收集、對(duì)比，以頭痛、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)為主要癥狀，兩組患者數(shù)量均為70例，腰硬聯(lián)合麻醉的對(duì)照組不良反應(yīng)例數(shù)為9例，實(shí)施硬膜麻醉的參考組不良反應(yīng)例數(shù)為17例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組各節(jié)點(diǎn)的每搏輸出量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腰硬麻醉組在T1、T2、T3、T4 時(shí) 的 收 縮 壓 [（106.36±12.63）、（115.35±11.67）、（108.96±9.13）、（108.99±10.01）mmHg]明顯低于硬膜麻醉組[（122.64±11.03）、（128.56±11.75）、（122.35±15.01）、（115.61±5.71）mmHg]（P<0.05），在 T1、T2、T4 時(shí) 的 舒 張 壓 [（62.12±8.31）、（64.82±9.34）、（64.66±6.27）mmHg]也 明 顯 低 于 硬 膜 麻 醉 組[（68.31±10.27）、（69.15±10.12）、（69.35±5.17）mmHg]（P<0.05）。兩組 T0、T1、T2、T4的心率及 T0、T1、T3、T4的心輸出量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而兩組T3時(shí)的心率及T2時(shí)的心輸出量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在相關(guān)研究中探討腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于妊娠高血壓產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉的對(duì)照組的舒張壓和收縮壓在T1、T2、T3、T4 4個(gè)節(jié)點(diǎn)上明顯好于參考組[收縮壓：（115.2±10.6）、（112.8±9.5）、（111.5±12.1）、（121.5±13.5）mmHgvs（109.8±11.1）、（101.8±12.8）、（102.2±14.3）、（110.5±12.8）mmHg，舒張壓：（69.8±10.5）、（67.1±8.3）、（68.6±8.2）、（70.2±9.2）mmHgvs（67.5±10.1）、（59.6±14.0）、（59.4±11.0）、（65.9±9.2）mmHg][14-16]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉方案，不但有著優(yōu)秀的麻醉效果，且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響有所削減，能降低不良反應(yīng)的發(fā)生概率，推薦為剖宮產(chǎn)手術(shù)中的首選麻醉方式。