張顯赫，王志東

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院普通外科，黑龍江哈爾濱 150086

急性膽囊炎（acute cholecystitis, AC）是一種常見的腹部外科疾病，根據(jù)是否合并膽囊結(jié)石分結(jié)石性急性膽囊炎（acute calculous cholecystitis, ACC）和非結(jié)石性急性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis,AAC）兩種，絕大部分為ACC，僅有約5%的患者為AAC[1]。我國目前正處于人口結(jié)構(gòu)老齡化加速發(fā)展階段，AC發(fā)病率總體呈上升趨勢，因此AC的治療有重要的社會價值和經(jīng)濟價值。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy, LC）已經(jīng)取代開腹膽囊切除術(shù)成為治療AC的首選術(shù)式[2-3]。雖然大部分AC患者可以通過急診LC獲得治愈，但部分患者在就診時病程過長或膽囊壞死嚴重，導(dǎo)致局部炎癥極重，失去正常解剖層次，此時手術(shù)風險大，病死率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高；還有部分患者因同時患有一種或多種基礎(chǔ)疾病，心肺功能較差，麻醉風險大，不能耐受急診手術(shù)[4-6]。這部分患者往往對單純藥物治療不敏感，成為困擾臨床醫(yī)生的一個棘手問題。

1980年，由于患者無法耐受手術(shù)治療，Radder醫(yī)生首次采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutane?ous transhepatic gallbladder drainage, PTGD）治療1例合并嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病的54歲女性膽囊積膿患者并獲得成功[7]。大量臨床實踐表明，PTGD作為一種安全、有效、易行的治療方法，為后續(xù)臨床醫(yī)生選取合適的抗生素提供依據(jù)，可使ACC患者過渡到LC時所需的條件；對于部分AAC患者，PTGD甚至可以達到治愈的效果[8-11]。

現(xiàn)有研究結(jié)果表明，PTGD術(shù)后擇期行LC的手術(shù)時機存在爭議，并未達成共識[12]。手術(shù)時機的選擇受到患者身體狀態(tài)、疾病進展情況、治療團隊經(jīng)驗、醫(yī)院設(shè)備環(huán)境及患者主觀意愿等諸多因素影響。因此，分析探討PTGD術(shù)后行LC的手術(shù)時機很有意義。本文通過查閱文獻，對此問題做一概述。

1 PTGD步驟

本單位所采取的具體操作流程如下：患者取仰臥位，手術(shù)范圍嚴格消毒、鋪無菌洞巾，在彩超引導(dǎo)下用2%利多卡因局部浸潤麻醉后，在超聲的幫助下，規(guī)劃處最佳的進針位置及穿刺路徑，穿刺點通常選擇在右側(cè)腋中線9~10肋間，避開彩超多普勒血流處，先將PTC針刺入膽囊內(nèi)，而后將超滑導(dǎo)絲沿PTC針導(dǎo)入膽囊內(nèi)，拔出PTC針，將超滑引流導(dǎo)管經(jīng)超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入膽囊內(nèi)，注射器回抽其內(nèi)膽汁，穿刺膽汁送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，固定引流管。

2 東京指南

東京指南（Tokyo Guidelines, TG）是世界上首個關(guān)于急性膽管炎和急性膽囊炎的指南，于2007年發(fā)表。然而，由于其建議與臨床決策和治療之間存在部分分歧。為了彌補這一分歧，基于2012年達成的共識，2013年發(fā)布了指南的更新版本（TG13）。2018年，在Steven教授和來自世界各地的許多其他專家的參與下創(chuàng)建了TG18。在TG07中，定義了急性膽囊炎的診斷標準和嚴重程度評估標準[13]，詳細介紹了PTGD的技術(shù)流程[14]。由于缺乏與保守治療的結(jié)果比較依據(jù)，建議僅用于對保守治療無效的中重度急性膽囊炎患者。隨后TG13提出，雖然有其他的一些如內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的膽囊引流和經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊抽吸術(shù)等替代方法，但這些替代方案并沒有得到充分研究，PTGD仍然是公認的、最常見的對于老年和危重患者膽囊引流的標準方法[15]。雖有大量回顧性研究證實PTGD治療AC是有效和可靠的，但目前仍缺少合適的前瞻性對照研究證據(jù)。最新的指南TG18中指出，由于更多臨床研究證實在治療手術(shù)高風險患者時，PTGD比急診手術(shù)具有更小的創(chuàng)傷和更低的并發(fā)癥發(fā)生率，因此對于這部分患者，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流應(yīng)被視為治療的第一選擇[16]。見表 1。

表1 急性膽囊炎的嚴重程度分級（TG18/TG13）

3 PTGD主要適應(yīng)證及禁忌證

3.1 PTGD主要適應(yīng)證

TG18指出PTGD主要適應(yīng)證是手術(shù)高風險患者[12]。在確診急性膽囊炎后，根據(jù)表1進行嚴重程度分級，對于輕中度急性膽囊炎患者，查爾森合并癥指數(shù)CCI≥6和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標準ASAPS≥3為手術(shù)高風險因素，手術(shù)應(yīng)推遲。對于重度急性膽囊炎患者，CCI≥4和ASA-PS≥3為危險因素，代表患者不適合或不能行手術(shù)治療，建議盡早行PTGD，而后行延遲膽囊切除術(shù)。在日本和中國臺灣的一項大規(guī)模病例系列研究中，根據(jù)TG13嚴重程度分級，將高危患者定義為以下兩類：CCI≥6或體質(zhì)指數(shù)≤20的輕中度患者，急診手術(shù)的死亡風險較高；合并黃疸（TBil≥2.0 mg/dl）、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全或呼吸系統(tǒng)功能不全的重度患者。對于這兩類高?；颊撸惶岢缙诨蚣痹\手術(shù)，建議行PTGD[17-19]。一項多中心隨機對照實驗發(fā)現(xiàn)急性生理與慢性健康評分II（APACHE-II評分）<7分的患者應(yīng)進行急診手術(shù)，評分>14分的患者應(yīng)先行膽囊穿刺，在7~14分的患者中，對于哪種治療更好，意見不一，沒有達成共識[20]。

國內(nèi)最新的膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）[21]指出：膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)（如：PTGD、膽囊造瘺術(shù)等）這一臨時有效的替代治療手段，并推薦PTGD為首選術(shù)式，再擇期行膽囊切除術(shù)。

本文認為，PTGD其他的適應(yīng)證應(yīng)視具體情況而言。如患者處于醫(yī)療條件較為落后、交通不便的地區(qū)，此時行PTGD應(yīng)是這類患者的最佳選擇；個別患者拒絕行手術(shù)治療的前提下，為緩解癥狀，消除感染，也應(yīng)積極地穿刺治療。從目前的研究來看，PTGD的適應(yīng)證不應(yīng)該絕對化和僵化地應(yīng)用，而應(yīng)根據(jù)具體情況加以選擇。

3.2 PTGD禁忌證

PTGD并無絕對禁忌證。其相對禁忌證可概括為以下方面：肝周腹水或大量腹腔積液、凝血功能異常合并嚴重出血傾向者、合并腹腔感染或腹膜炎、長期服用抗凝藥物或抗血小板藥物、膽囊穿孔、膽囊充滿型結(jié)石、有沿穿刺路徑播散風險的膽囊癌或肝癌等。

4 PTGD主要并發(fā)癥

PTGD成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但其缺點在于引流時間長，易出現(xiàn)引流管堵塞、脫落、移位等常見并發(fā)癥，故應(yīng)在帶管期間注意進行保護[22-23]。有研究發(fā)現(xiàn)穿刺術(shù)后膽道出血發(fā)生率為6%~15%，少量出血的情況下并不影響患者的預(yù)后[24]。其他的并發(fā)癥則較為少見，如：氣胸、腹腔膿腫、膽漏、置管相關(guān)性死亡、膿毒血癥、嚴重的出血等。應(yīng)嚴格規(guī)范穿刺置管過程，盡量避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

5 PTGD療效

自Radder RW[7]報道首例超聲引導(dǎo)下PTGD以來，此項技術(shù)已越來越多的應(yīng)用于高危老年急性膽囊炎患者的治療，并且得到業(yè)界肯定。研究表明：行PTGD可改善臨床結(jié)局、縮短住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并有助于患者安全的過渡到LC[25-26]。PTGD成功率為 95%~100%[27]，PTGD 通過引流管引出感染膽汁，使膽囊腔內(nèi)壓力下降，從而減少毒素吸收，減輕中毒癥狀，結(jié)合抗炎對癥等治療，為擇期手術(shù)提供所需的條件[28]。

總之PTGD不能根本上治愈ACC，但能迅速控制感染并緩解臨床癥狀。PTGD后，通過對合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的系統(tǒng)診治，患者的一般狀態(tài)可以有明顯改善，從而具備實施擇期膽囊切除的條件。其是一種安全、有效的治療AC的方法，成功率高且并發(fā)癥發(fā)生率低[9]。

6 PTGD術(shù)后拔管時機

目前關(guān)于PTGD引流管的拔除時機并未有明確的建議。引流管的拔除通常需要等待纖維竇道形成以后，以防止膽漏。成熟的竇道形成時間，經(jīng)肝穿刺途徑需要2周，而經(jīng)腹腔途徑需要至少3周[29]。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及對患者的管理經(jīng)驗，本文認為拔管時應(yīng)至少具備以下3個條件并在彩超監(jiān)視下進行：①膽囊炎癥狀明顯緩解；②血常規(guī)及肝功能指標基本正常；③引流出的膽汁無異常。

7 PTGD術(shù)后LC手術(shù)時機

雖然國內(nèi)外已經(jīng)有很多研究這一問題的文獻發(fā)表，但學術(shù)界對于PTGD術(shù)后LC的手術(shù)時機這一問題還沒有統(tǒng)一的認識。不同國家、地區(qū)、不同醫(yī)院、不同醫(yī)療團隊對于手術(shù)時機的把握存在很大差異。

相關(guān)研究中，不同研究對于PTGD術(shù)后至LC的間隔時間有不同的結(jié)論，見表2。目前國內(nèi)外學者對于這一問題的研究多數(shù)為小樣本量的回顧性分析，在臨床數(shù)據(jù)收集方面難免有缺失，具有一定的局限性，缺少大樣本、前瞻性的研究或隨訪。東京大學Sakamoto等[30]利用國家數(shù)據(jù)庫分析了9 256例PTGD術(shù)后行LC患者的臨床資料后顯示，在PTGD術(shù)后第7天左右，膽囊急性炎癥的影響開始消退，在第26天左右，纖維素的形成造成的組織間的黏連開始明顯形成。

表2 PTGD術(shù)后至LC的間隔時間

結(jié)合大量的文獻報道的結(jié)果，可以得出，在臨床實踐中可能并沒有所謂的“最佳時間間隔”，但可以有一個“相對時間間隔”。在這些研究中，我們比較認同Sakamoto等學者的觀點，在PTGD后第7~26天行LC。本文認為，在序貫LC時應(yīng)達到以下條件：①膽囊炎癥明顯消退；②合并的基礎(chǔ)疾病得到了較好的治療，可以耐受手術(shù)；③最好在粘連明顯形成之前進行手術(shù)。若間隔時間過長，則粘連嚴重，手術(shù)時時反而更易造成損傷；另外，若引流管留置時間太久，易致引流管受壓、彎曲而引起管腔堵塞、膽汁反流，逆行感染進而引起全身感染。應(yīng)當在帶管期間定期復(fù)查彩超或CT及其他檢查，積極治療原發(fā)病，綜合分析確定手術(shù)時機。

TG18認為，由于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，這一問題目前還沒有達成共識，理想情況下應(yīng)該由管理患者的醫(yī)生充分考慮評估患者風險后，再來確定手術(shù)最佳時機[12]。因此PTGD后行LC的時機選擇有待進一步研究。

8 小結(jié)

急診LC手術(shù)是治療急性膽囊炎的首選方法，但并不適用于所有患者。對于膽囊炎病程超過5~7 d且局部炎癥粘連嚴重者，強行急診手術(shù)明顯增加副損傷發(fā)生概率，甚至出現(xiàn)膽管損傷、腸瘺等嚴重并發(fā)癥；對于一般狀態(tài)差，合并多種基礎(chǔ)疾病，不能耐受全麻手術(shù)的ACC患者，PTGD作為一種安全、有效、易行的治療手段之一，給處于進退兩難境地的臨床醫(yī)生提供了一個新的選擇。PTGD可迅速緩解病情，使患者度過危險期，為后期手術(shù)治療贏得時機。對于部分AAC患者，PTGD甚至可以達到治愈的作用。

當前PTGD的應(yīng)用日益廣泛，但同時也應(yīng)當注意到當前PTGD的使用存在適應(yīng)證不明確，指征掌握不嚴格，甚至是濫用的情況，造成了不必要的醫(yī)療資源浪費，增加患者的花費和痛苦。PTGD術(shù)后擇期行LC的手術(shù)時機存在爭議，尚未達成共識，需要大樣本、多中心、前瞻性研究進一步確定。