陳騰飛 陳妍

患者男性，75歲，因“心慌、頭暈伴心前區(qū)不適1年，加重1 d”于2021年5月10日就診于淄博市中醫(yī)醫(yī)院門診。自訴冠心病病史10余年，平素口服硝酸異山梨酯片、速效救心丸等可緩解上述癥狀?，F(xiàn)擬診冠心病行心電圖檢查。圖1、圖2為相隔約1 min的門診12導聯(lián)心電圖。圖1可見患者基礎心律是竇性心律，心率57次/min。V1呈rsR'型，V2、V3呈R型，R波增寬有切跡，時間0.14 s。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6S波及aVR R波增寬有切跡。Ⅲ、aVF QRS波群呈rS型，并且ⅢS波電壓大于ⅡS波，Ⅱ以S波為主，Ⅰ呈R型、aVL呈qR型，心電軸左偏-48°。PR間期0.24 s。心電圖診斷：竇性心動過緩，一度房室傳導阻滯，左前分支阻滯，完全性右束支傳導阻滯。圖2較圖1新出現(xiàn)了房室呈2∶1順傳，有兩種可能：（1）出現(xiàn)了2∶1房室傳導阻滯；（2）出現(xiàn)了隱匿性、間歇性左后分支阻滯。門診醫(yī)囑繼續(xù)按冠心病服藥治療，患者歸家。

圖1 患者門診時的心電圖

圖2 患者門診時的心電圖，與圖1相隔約1 min

一個半月后患者門診復查心電圖（圖3），可見QRS波群心電軸104°，Ⅰ、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型。心電圖診斷：竇性心動過緩，一度房室傳導阻滯，左后分支阻滯，完全性右束支傳導阻滯。有兩點提示：（1）左前分支阻滯并不是永久性阻滯；（2）存在間歇性左后分支阻滯。圖1至圖3先后出現(xiàn)左前和左后分支阻滯，提示QRS波群漏搏是同步三分支阻滯引起，這是需立即識別上報的重要疾病，若發(fā)展為完全性房室傳導阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合征，預后不良[1]。單憑體表心電圖鑒別三分支阻滯和房室結(jié)阻滯時，有較大困難，但通過多次記錄心電圖，分析不同時間心電圖傳導阻滯時的表現(xiàn)，有時可以獲得彌補而得以診斷[2]。本例患者為高齡冠心病患者，有頭暈病史，有心室肌及傳導系統(tǒng)缺血及退行性變的病理基礎，故三分支阻滯應作為首要心電圖診斷。

圖3 患者一個半月后復查的心電圖

討論有學者提出右束支合并左前分支和左后分支被認為是三分支阻滯[3]。當三分支均為完全性阻滯時，心電圖將表現(xiàn)為完全性房室傳導阻滯與室性逸搏心律，此時稱為“完全性三分支阻滯”，如果三分支中有1支或2支屬于不完全性阻滯時，統(tǒng)稱為“不完全性三分支阻滯”。不完全性三分支阻滯出現(xiàn)PR間期延長或QRS波群漏搏時，有5種常見的心電圖表現(xiàn)：（1）右束支、左前分支阻滯同時合并不完全性左后分支阻滯。（2）右束支、左后分支阻滯同時合并不完全性左前分支阻滯。（3）右束支傳導阻滯同時合并不完全性左前分支及左后分支阻滯。（4）左束支傳導阻滯合并不完全性右束支傳導阻滯。（5）不完全性右束支、左前分支、左后分支阻滯[4]。這種觀點把PR間期延長作為診斷的重要條件。PR間期延長的主要原因是房室交接區(qū)不應期延長或解剖上的損傷，但是還可見于房室之間傳導路徑異常、雙側(cè)束支同步性傳導減慢，以及假性PR間期延長等[5]。圖1中PR間期延長的原因有兩種可能：（1）一度房室傳導阻滯伴右束支、左前分支阻滯；（2）右束支、左前分支阻滯伴不完全性左后分支阻滯。圖3出現(xiàn)左后分支阻滯，提示第2種可能性大，但也要考慮同步不等速的可能性，這都是不同程度的三分支阻滯。因此需行希氏束電圖檢查進一步明確阻滯部位，希氏束電位可確診阻滯部位定位于希氏束遠端的束支和（或）分支水平，表現(xiàn)為HV間期延長或H波后無V波[6]。

三分支阻滯的診斷還應該考慮間隔支，間隔支被忽略的原因是間隔支阻滯的診斷有一定困難[6]。多數(shù)正常心臟存在間隔支，在其受到損傷等情況時，隨后可發(fā)生相應的間隔支阻滯和（或）室內(nèi)傳導異常。但間隔支在解剖上有較多變異，使其心電圖表現(xiàn)亦較為復雜。竇性心律心室開始除極后，室間隔主體約在20～35 ms內(nèi)完成除極，室間隔基底部由于浦肯野纖維稀少，約在60～90 ms期間完成除極。間隔支發(fā)生病變和（或）功能改變時，可有單分支阻滯型和多分支阻滯型間隔支阻滯[7]。右束支、左前分支、左后分支同步三度阻滯，間隔支未完全阻滯時，不會出現(xiàn)QRS波群漏搏。