沈玉萍 徐潔

腦梗死是臨床上發(fā)病率較高的神經(jīng)內(nèi)科疾病，好發(fā)于中老年人群。急性期腦梗死一般是發(fā)病6~72 h內(nèi)的腦梗死，出血轉(zhuǎn)化是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。腦微出血是腦內(nèi)微小血管病變后慢性反復(fù)的微量出血。研究指出，腦梗死與腦微出血之間存在一定的相關(guān)性[1]。因此，急性期腦梗死患者有無(wú)腦微出血對(duì)臨床治療具有重要指導(dǎo)價(jià)值。計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）對(duì)腦梗死具有較高的診斷價(jià)值[2-3]。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）對(duì)腦微出血的診斷具有一定的價(jià)值[4]。磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）是近幾年出現(xiàn)的磁共振成像技術(shù)，它能夠利用不同組織間磁敏感度差異進(jìn)行圖像對(duì)比，對(duì)腦微出血亦有診斷價(jià)值。基于此，本文對(duì)上述3種影像學(xué)檢查對(duì)急性期腦梗死合并腦微出血的診斷價(jià)值作一分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2018年1月至2019年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治的80例急性期腦梗死患者的臨床資料，其中合并腦微出血患者75例。所有患者符合急性期腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均在發(fā)病6~72 h，磁共振成像表現(xiàn)為高信號(hào)，T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI及T2FALAIR等或高信號(hào)。其中男62例，女18例；年齡46~68（57.5±10.5）歲；梗死部位為腦葉23例，基底節(jié)43例，腦干14例；梗死面積Adama分型為大面積（梗死面積＞3.0 cm并累及2個(gè)以上大血管主干供血區(qū)）23例，中等面積（梗死面積1.5~3.0 cm）28例，腔隙性腦梗死（梗死面積＜1.5 cm）29例；腦微出血類型為早發(fā)型37例，晚發(fā)型38例。排除既往存在出血性卒中、腦挫傷、硬膜下出血、腦部腫瘤、嚴(yán)重心肝腎疾病、精神疾病、檢查禁忌證的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批查通過(guò)[批準(zhǔn)文號(hào)：審批件（2017）論審第（33）號(hào)]，所有患者簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)檢查方法 患者入院后3 d內(nèi)接受磁共振成像和CT檢查。（1）磁共振成像檢查包括DWI和SWI序列，采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的MAGNETOM ESSENZA Galaxy 1.5T磁共振成像儀進(jìn)行檢查，頭顱16通道頭部相控陣線圈，所有患者均進(jìn)行常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、MRA、SWI與T1WI矢狀位檢查。T1WI：TR 550 ms，TE 15 ms；T2WI：TR 3 500 ms，TE 100 ms；SWI采用高分辨率三維擾相梯度回?fù)苄蛄?，反轉(zhuǎn)角10°，TR 24 ms，TE 34 ms，矩陣256×177，層厚2 mm，層間距0.4 mm，F(xiàn)OV 180 mm×230 mm；同時(shí)進(jìn)行T2*加權(quán)梯度回波序列檢查，TR/TE 400/30，翻轉(zhuǎn)角度20°，厚度5 mm，軸向切片數(shù)20，交叉間隙2 mm，矩陣256×192，激發(fā)次數(shù)2次，視野250 mm。磁共振成像序列檢查結(jié)束后24~48 h內(nèi)進(jìn)行CT檢查，采用GE Optima 540 CT機(jī)，層厚間隔5、10 mm，窗寬80 Hu，窗位35 Hu。

1.3 腦微出血的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）依據(jù)文獻(xiàn)[5]對(duì)SWI檢查結(jié)果進(jìn)行腦微出血判定：病灶區(qū)存在圓形、卵圓形或點(diǎn)狀低信號(hào)灶，直徑＜10 mm，周邊無(wú)水腫，存在腦血管周邊間隙擴(kuò)大等現(xiàn)象，典型患者SWI表現(xiàn)見(jiàn)圖1a。（2）依據(jù)文獻(xiàn)[6]對(duì)DWI檢查結(jié)果進(jìn)行腦微出血判定：患者發(fā)病6~72 h內(nèi)DWI呈高信號(hào)、T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI、T2FLAIR呈等或高信號(hào)，典型患者DWI表現(xiàn)見(jiàn)圖1b。（3）CT檢查結(jié)果若呈現(xiàn)高密度影、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腦出血表現(xiàn)為圓形或橢圓形高密度影且大部分形態(tài)不規(guī)則即判定為腦微出血，典型患者CT表現(xiàn)見(jiàn)圖1c。DWI、SWI、CT影像學(xué)檢查結(jié)果均由2位以上影像學(xué)診斷醫(yī)生在不知患者是否合并腦微出血情況下進(jìn)行閱片診斷。

圖1 急性期腦梗死合并腦微出血的典型影像學(xué)表現(xiàn)（a：SWI檢查；b：DWI檢查；c：CT檢查）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用ROC曲線分析3種檢查方法對(duì)腦微出血的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 3種檢查方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果對(duì)比DWI檢出陽(yáng)性患者67例，陰性13例；SWI檢出陽(yáng)性69例，陰性11例；CT檢出陽(yáng)性患者60例，陰性患者20例，見(jiàn)表1。

表1 3種檢查方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果對(duì)比（例）

2.2 3種檢查方法對(duì)腦微出血的診斷效能DWI、SWI、CT對(duì)腦微出血的靈敏度、特異度和診斷符合率分別為0.853、0.400、82.5%，0.907、0.800、90.0%和0.773、0.600、76.3%，見(jiàn)表2。

表2 3種檢查方法對(duì)腦微出血的診斷效能

3 討論

腦微出血是臨床上較為常見(jiàn)的腦實(shí)質(zhì)損傷性疾病。臨床研究指出，腦微出血的發(fā)生與發(fā)展與顱內(nèi)小血管病變有著密切關(guān)系[7-8]。急性期腦梗死主要由于腦動(dòng)脈血管急性閉塞導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧壞死所導(dǎo)致，而不同梗死面積表現(xiàn)出的腦微出血情況也有所不同，而腦微出血對(duì)患者的生命健康和疾病預(yù)后具有極大影響[9]。因此，采用積極有效的檢查方法對(duì)急性期腦梗死合并腦微出血進(jìn)行診斷極為重要。以往研究表明，CT與磁共振成像對(duì)急性期腦梗死合并腦微出血具有較好的診斷價(jià)值，可清楚顯現(xiàn)出血情況，但對(duì)于較小的出血病灶存在一定的漏診風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。SWI是近年來(lái)發(fā)展的一種全新的磁共振三維采集技術(shù)，其在不同位置的質(zhì)子自旋頻率有著較大的差異，在回波時(shí)間足夠長(zhǎng)的情況下，自旋頻率不同的質(zhì)子間可形成相位差，磁敏感度組織在SWI相位圖中就可以被區(qū)分。因此，本文就DWI、SWI及CT對(duì)急性期腦梗死合并腦微出血的診斷價(jià)值作一探討，以期為臨床診斷提供幫助。

本研究結(jié)果顯示，SWI診斷急性期腦梗死合并腦微出血的靈敏度、特異度及診斷符合率均高于DWI、CT檢查。筆者分析原因如下：CT是臨床上用于診斷顱腦疾病的常用檢查方法，但對(duì)于急性腦梗死合并腦微出血的診斷價(jià)值較差[12-13]。DWI的診斷靈敏度、特異度、診斷符合率相對(duì)較高，這應(yīng)該是急性期腦梗死患者主要以腦部血液供應(yīng)障礙、腦血供不足、微循環(huán)灌注障礙為主，同時(shí)細(xì)胞膜中多類功能的喪失導(dǎo)致鉀離子大量外流，鈣離子、氯離子、鈉離子向細(xì)胞內(nèi)流入聚集，引起細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)高滲狀態(tài)，大量水分子進(jìn)入細(xì)胞中，形成細(xì)胞毒性水腫，腦組織出現(xiàn)水分子彌散受限，因此DWI診斷時(shí)病灶顯示較為明顯。DWI彌散為一種水分子介質(zhì)進(jìn)行的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，主要是通過(guò)DWI對(duì)水分子的彌散特性進(jìn)行觀察，人體腦組織內(nèi)水分子彌漫受到限制后，在DWI上可表現(xiàn)為高信號(hào)病灶，具有時(shí)間短、運(yùn)動(dòng)偽影少等特點(diǎn)和實(shí)用性、便捷性較高等優(yōu)勢(shì)，雖然診斷效能略遜于SWI，但其診斷價(jià)值仍不能被忽視。SWI主要對(duì)局部組織內(nèi)磁敏感性的差異來(lái)構(gòu)成相位圖像，能反映磁矩圖像并與之相融合。腦微出血在臨床中的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生原因是透明變性的微小血管形成的微小動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，滲出少量血液導(dǎo)致，當(dāng)腦微出血發(fā)生時(shí)，形成透明變性的微小血管，最終引起含鐵血黃素的沉積，此時(shí)SWI信號(hào)會(huì)發(fā)生明顯改變。因此該方法對(duì)腦微出血的診斷具有較高的敏感性[10-11]。相關(guān)研究結(jié)果也表明SWI的診斷價(jià)值高于其他影像學(xué)檢查，且對(duì)患者后續(xù)治療的開展具有輔助價(jià)值[14-15]。

綜上所述，DWI、SWI診斷急性期腦梗死合并腦微出血的靈敏度、特異度及診斷符合率均高于CT，且SWI診斷效能最優(yōu)，但是DWI的診斷價(jià)值仍不可忽略。目前臨床上建議DWI、SWI聯(lián)合檢查診斷急性期腦梗死合并腦微出血，以避免單一檢查造成漏診。