楊麗琴， 唐璐， 張茜， 陳晨

(淮安市第五人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，江蘇 淮安，223300)

重癥監(jiān)護室(ICU)的患者病情普遍較重，多數(shù)需留置各種導管，非計劃性拔管(UEX)事件在其治療過程中較為常見[1]。UEX又稱為意外拔管，是指患者在不具備拔管指征的情況下自行拔管，或醫(yī)護人員因操作疏忽造成管道意外脫落，可引起一系列不良事件[2]。UEX會對患者的生命安全構(gòu)成威脅，其與患者的病死率增加相關(guān)，故防范UEX事件的發(fā)生意義重大[3]。如能正確識別與UEX相關(guān)的風險因素，同時實施有效預防策略，則能最大限度地減少UEX的發(fā)生，保障患者安全。為此，本研究對2020年6月至2021年12月淮安市第五人民醫(yī)院ICU收治的98例患者展開調(diào)查，分析UEX的獨立危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月至2021年12月本院ICU收治的98例患者為研究對象，且取得本院醫(yī)學倫理委員會批準同意。其中，將發(fā)生UEX的14例患者納入UEX組，未發(fā)生UEX的84例患者納入無UEX組。納入標準：① 年齡>18周歲；② 患者家屬知情同意。排除標準：① 伴有嚴重的皮膚病或出血性疾??；② 合并認知功能障礙或精神障礙。

1.2 資料收集方法

1.2.1 調(diào)查表制作 由本院設計ICU患者基礎(chǔ)信息調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、住院時間、意識(清醒、模糊或淺昏迷等)、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分[4]、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分[4]、Ramsay鎮(zhèn)靜評分[5]、是否肢體約束、是否使用鎮(zhèn)靜劑、插管方式、機械通氣時間和舒適度(無不適或嚴重不適等)。

1.2.2 調(diào)查實施 向ICU患者或其家屬詳細說明本調(diào)查的目的、意義，在征得其同意后展開調(diào)查。調(diào)查結(jié)束后，在收回調(diào)查問卷的同時需進行現(xiàn)場核實。

1.2.3 調(diào)查結(jié)果的質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)處理 本次共發(fā)放98份調(diào)查表，回收有效調(diào)查表98份，回收率100%。研究人員將全部數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，錄入、核查和糾錯均安排雙人進行，以確保數(shù)據(jù)準確無誤。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者發(fā)生UEX的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，意識、APACHE Ⅱ評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、是否使用鎮(zhèn)靜劑、插管方式和機械通氣時間均是患者發(fā)生UEX的相關(guān)因素，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1 患者發(fā)生UEX的單因素分析

2.2 患者發(fā)生UEX的Logistic多因素回歸分析

以患者有無UEX(無=0，有=1)為因變量，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學意義的6個因素(意識、APACHE Ⅱ評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、是否使用鎮(zhèn)靜劑、插管方式和機械通氣時間)作為自變量納入Logistic多因素回歸分析中，自變量賦值如下：① 意識(清醒=0，深昏迷=1，昏迷=2，淺昏迷=3，模糊=4)；② 是否使用鎮(zhèn)靜劑(是=0，否=1)；③ 插管方式(經(jīng)鼻插管=0，經(jīng)口插管=1)；④ 機械通氣時間(≤14 d=0，>14 d=1)；⑤ 連續(xù)變量APACHE Ⅱ和Ramsay鎮(zhèn)靜評分直接將原值帶入模型。

Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分高、未使用鎮(zhèn)靜劑、插管方式為經(jīng)口插管、機械通氣時間>14 d均是患者發(fā)生UEX的獨立危險因素(P均<0.05)，見表2。

表2 患者發(fā)生UEX的Logistic多因素回歸分析

3 討論

部分ICU患者因治療需留置導管，留置導管期間可能會發(fā)生UEX，UEX會對患者的生命安全構(gòu)成威脅[6]。UEX是較常見且后果較為嚴重的不良事件，是ICU潛在的風險因素，與病死率的增加直接相關(guān)[7]。為保障ICU患者的生命安全，確保治療效果，減少醫(yī)患糾紛，預防UEX已得到醫(yī)護人員的高度重視。

評估ICU患者發(fā)生UEX的危險因素，充分認識并深入剖析患者發(fā)生UEX的原因，精準鑒別UEX高風險患者，同時實施針對性預防措施，能夠科學防范UEX，減輕因UEX給患者帶來的不良影響。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分高、未使用鎮(zhèn)靜劑、插管方式為經(jīng)口插管、機械通氣時間>14 d均是患者發(fā)生UEX的獨立危險因素(P均<0.05)。① APACHE Ⅱ評分：醫(yī)護人員通常借助APACHE Ⅱ評分評估危重癥患者的病情，其也能較好地預測ICU患者預后[8-9]。陶玲等[10]指出，APACHE Ⅱ評分是危重癥患者發(fā)生UEX的獨立影響因素之一，且APACHE Ⅱ評分越高，患者發(fā)生UEX的概率越大。筆者建議，ICU醫(yī)護人員要防患于未然，在臨床工作中精準鑒別UEX高風險患者，例如APACHE Ⅱ評分偏高的患者；同時，需做好巡視工作，規(guī)范護理操作，實施預見性護理，綜合運用多種有效措施以防范UEX的發(fā)生。② 未使用鎮(zhèn)靜劑：導管留置期間采取有效的鎮(zhèn)靜措施能增加患者的生理舒適度，且有助于改善其預后[11]。遵照醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑可以有效抑制迷走神經(jīng)，幫助患者更好地耐受導管刺激。但是不予鎮(zhèn)靜，或在鎮(zhèn)靜不充分的情況下，很可能導致患者無法耐受導管刺激，發(fā)生嗆咳等不良事件，使其產(chǎn)生負面情緒(例如煩躁)，繼而發(fā)生UEX[12]。筆者建議，ICU醫(yī)護人員需客觀評估患者的病情，選用最恰當?shù)逆?zhèn)靜藥物，以防范UEX的發(fā)生。③ 插管方式為經(jīng)口插管：經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管這兩種插管方式，選擇前者，導管很可能刺激咽喉部黏膜等，產(chǎn)生劇烈疼痛，UEX發(fā)生率較高；而選擇后者，由于導管管徑偏細，置管后，對鼻咽部的刺激程度相對輕微，留置期間能進食、進水，多數(shù)患者均可耐受，且便于固定，故UEX發(fā)生率低[13]。④ 機械通氣時間>14 d：機械通氣是ICU患者常接受的治療手段，隨著機械通氣時間的延長，患者易產(chǎn)生煩躁等，易發(fā)生UEX[14]。筆者建議，ICU醫(yī)護人員需清楚掌握撤機拔管指征，并優(yōu)化撤機拔管流程，以減少UEX事件的發(fā)生。

ICU醫(yī)護人員應充分認識到發(fā)生UEX事件的不良后果，在臨床工作中具備較高的安全意識和責任感，并綜合運用多項干預措施防范UEX的發(fā)生，保障臨床診療工作順利實施?；诒狙芯糠治?，進一步給出以下建議。① 事前控制管理：完善導管護理質(zhì)檢標準，組建安全檢查小組，負責導管專項檢查。同時強化對醫(yī)護人員的教育培訓與專項培訓，使其知曉UEX的獨立危險因素，并實施針對性的預防措施。② 過程控制管理：a. 為UEX高風險患者采取防范措施，例如在留置管道上貼警示標識，以及在重點時段(例如23:00～2:00和6:00～8:00)加強巡視等，合理調(diào)配人力資源，特殊時段要增加醫(yī)護人員的投入；b. 采取有效、充分的鎮(zhèn)靜措施；c. 盡可能選擇痛苦小、方便固定的置管方式，導管留置期間，要根據(jù)導管類別(如氣管插管、胃管等)予以穩(wěn)妥固定；d. 準確掌握拔管指征；e. 優(yōu)化、規(guī)范約束流程，合理使用約束工具；f. 綜合運用宣教手冊、圖片等向意識清醒的患者(或患者家屬)介紹導管留置的目的、作用等，強調(diào)自行拔管的不良后果，同時鼓勵患者如實表達內(nèi)心情感需求等；g. 規(guī)范護理操作流程；h. 重視醫(yī)護溝通。③ 事后控制管理：一旦發(fā)生UEX，護士應立即采取導管滑脫的應急預案開展緊急處理，同時實施補救措施；構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，上傳UEX不良事件，定期分析案例并提出整改方案。

綜上所述，APACHE Ⅱ評分高、未使用鎮(zhèn)靜劑、插管方式為經(jīng)口插管、機械通氣時間>14 d均是患者發(fā)生UEX的獨立危險因素，采取UEX防范性措施，可減少UEX的發(fā)生。本研究的不足之處有：樣本量少；病例來源單一，均為本院收治病例；納入的影響因素可能不夠全面，僅從患者因素、導管因素方面考慮，未將醫(yī)護人員因素(例如護士工作年限、風險意識等)等納入其中。后續(xù)研究有必要增加樣本量，拓展病例來源范圍，多方面著手收集資料分析ICU患者發(fā)生UEX的影響因素，方便醫(yī)護人員能針對獨立危險因素展開精準干預，更有效地防范UEX發(fā)生。