何繼苗， 張曉穎， 范美榮

(南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬新沂人民醫(yī)院 婦科，江蘇 徐州，221400)

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，臨床多以腹腔鏡手術(shù)方式開展治療[1]。但由于手術(shù)刺激及術(shù)后臥床等的影響，患者常出現(xiàn)下肢麻木、腫脹等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其預(yù)后[2]。而下肢深靜脈血栓(DVT)是宮頸癌患者術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，血液高凝狀態(tài)、靜脈回流滯緩和靜脈壁損傷等都是其產(chǎn)生的高危因素[3]?，F(xiàn)階段常規(guī)的宮頸癌臨床護(hù)理工作多以抗凝、健康教育和病情觀察為主，對(duì)術(shù)后發(fā)生下肢DVT的預(yù)防效果不甚理想。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估護(hù)理可對(duì)患者術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測和分級(jí)評(píng)估，并針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者采取相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)減少DVT的發(fā)生和改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義[4]。本研究通過對(duì)86例行腹腔鏡的宮頸癌患者在術(shù)后實(shí)施不同的護(hù)理干預(yù)措施，評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估護(hù)理的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年4月至2021年5月南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬新沂人民醫(yī)院收治的86例行腹腔鏡術(shù)后的宮頸癌患者為研究對(duì)象，研究內(nèi)容經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合宮頸癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；② 符合腹腔鏡手術(shù)指征；③ 術(shù)前未接受過抗凝治療；④ 預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患有其他嚴(yán)重婦科生殖系統(tǒng)疾??；② 合并其他臟器功能嚴(yán)重受損；③ 患有嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神障礙性疾??；④ 患有其他嚴(yán)重惡性腫瘤。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。比較2組患者的一般臨床資料，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者在術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)直至出院。① 對(duì)患者實(shí)施常規(guī)健康知識(shí)宣教及日常維護(hù)性護(hù)理，以及科學(xué)的飲食指導(dǎo)(如適當(dāng)增加富含膳食纖維食物的攝入、清淡飲食等)。② 術(shù)后常規(guī)留置引流管，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥等。③ 結(jié)合患者的實(shí)際恢復(fù)情況展開院內(nèi)早期康復(fù)鍛煉等護(hù)理工作，將患者雙下肢適當(dāng)抬高20°～40°，定期對(duì)其下肢進(jìn)行按摩，確保其血液循環(huán)能夠得到良好的改善。④ 術(shù)后關(guān)注患者雙下肢的皮膚溫度、顏色和靜脈充盈等情況，結(jié)合病情為其制訂出科學(xué)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，輔助其盡早下床運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估護(hù)理 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估護(hù)理直至出院。

1.2.2.1 構(gòu)建專業(yè)的護(hù)理干預(yù)小組 成員主要包括護(hù)士長和經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，所有成員通過充分了解患者的病例資料、查閱相關(guān)資料等方式掌握風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估的技巧，并制訂針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。

1.2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估階段 采用深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(Autar)[6]評(píng)估患者發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估因素包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、活動(dòng)能力、特殊風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)和內(nèi)科疾病，通過累計(jì)分?jǐn)?shù)法將DVT的形成風(fēng)險(xiǎn)劃分為3個(gè)級(jí)別，得分0～10分者劃定為低風(fēng)險(xiǎn)，得分11～14分者劃定為中風(fēng)險(xiǎn)，得分15分以上者劃定為高風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合患者現(xiàn)有和潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素綜合評(píng)估，進(jìn)而制定更具針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并實(shí)施對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測分級(jí)護(hù)理工作。

1.2.2.3 分級(jí)護(hù)理工作 ① 低風(fēng)險(xiǎn)：實(shí)施常規(guī)健康教育，使患者及其家屬深入了解疾病的相關(guān)知識(shí)。定期調(diào)整患者體位，保證其術(shù)后肢體擺放更加舒適。結(jié)合患者的實(shí)際情況提供早期下床鍛煉指導(dǎo)，具體包括關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和踝泵運(yùn)動(dòng)等，每次活動(dòng)時(shí)間為10 min左右，每天2～3次。患者在手術(shù)結(jié)束后使用彈力繃帶對(duì)其下肢進(jìn)行加壓包扎，并適當(dāng)抬高下肢，以利于靜脈回流，護(hù)士每隔8 h對(duì)患者展開1次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。② 中風(fēng)險(xiǎn)：在給予上述護(hù)理方案的同時(shí)，增加使用抗靜脈血栓彈力襪，通過外部加壓的方式提高靜脈血液回流效果。遵醫(yī)囑選用長腿型間歇充氣加壓裝置進(jìn)行加壓治療，壓力設(shè)定以患者感覺舒適為佳。另配合足趾屈伸運(yùn)動(dòng)和踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練，每日2～3次，每次10 min左右。術(shù)后2～4 d適當(dāng)增加活動(dòng)內(nèi)容，包括髖膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)等。術(shù)后5～10 d繼續(xù)增加髖外展和屈膝等活動(dòng)。術(shù)后11～20 d逐步增加步行訓(xùn)練，并結(jié)合患者舒適度做恰當(dāng)調(diào)整。③ 高風(fēng)險(xiǎn)：在給予上述護(hù)理對(duì)策的同時(shí)，遵醫(yī)囑增加低分子肝素鈉和循環(huán)驅(qū)動(dòng)儀治療。開展此項(xiàng)護(hù)理干預(yù)前先評(píng)估患者病情，對(duì)其下肢周徑變化情況進(jìn)行觀察和記錄，并開展出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)合最終評(píng)估結(jié)果適當(dāng)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，必要情況下應(yīng)按照醫(yī)囑給予抗凝藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

① DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分：在護(hù)理前和出院時(shí)，采用Autar評(píng)估2組患者發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分，總分28分，得分越高表示風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高。② D-二聚體水平及下肢相關(guān)指標(biāo)：分別在護(hù)理前和出院時(shí)測定2組患者的D-二聚體水平、下肢血流速度和下肢雙腿周徑。其中D-二聚體水平通過全自動(dòng)生化分析儀測定；下肢血流速度是通過彩色多普勒超聲完成測定；下肢雙腿周徑通過軟皮尺進(jìn)行測量。③ DVT發(fā)生情況：自術(shù)后至出院時(shí)，觀察并記錄2組發(fā)生下肢DVT的患者數(shù)量，并計(jì)算下肢DVT的總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理前和出院時(shí)的Autar評(píng)分比較

出院時(shí)，2組患者的Autar評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 2組護(hù)理前和出院時(shí)Autar評(píng)分比較分)

2.2 2組護(hù)理前和出院時(shí)D-二聚體水平及下肢相關(guān)指標(biāo)比較

出院時(shí)，2組的D-二聚體水平和下肢雙腿周徑值均低于護(hù)理前(P均<0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組的下肢血流速度均快于護(hù)理前(P均<0.05)，且觀察組快于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組護(hù)理前和出院時(shí)D-二聚體水平及下肢相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組下肢DVT發(fā)生情況比較

觀察組的下肢DVT發(fā)生率為4.65%(2/43)，對(duì)照組為20.93%(9/43)，觀察組低于對(duì)照組(χ2=5.108，P=0.024)。

3 討論

下肢DVT是宮頸癌術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，多因血液在患者靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)凝結(jié)，繼而完全或部分堵塞血管，致使靜脈回流受限[7]。因此，應(yīng)對(duì)宮頸癌患者術(shù)前采取行之有效的方法，如評(píng)估下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)以減少下肢DVT的發(fā)生，這對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)意義重大。宮頸癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理工作主要關(guān)注患者的病情變化、健康教育、飲食建議及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等方面，但是效果不甚理想，特別是在預(yù)防下肢DVT方面存在諸多不足[8]。

本研究采用Autar評(píng)分考量患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、活動(dòng)能力、特殊風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)和內(nèi)科疾病等因素對(duì)下肢DVT的影響，使得下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更加科學(xué)和全面，可有效改變護(hù)理人員被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑的工作模式，進(jìn)而避免因缺乏對(duì)病情的客觀評(píng)判依據(jù)而影響護(hù)理質(zhì)量和效果。本研究結(jié)果顯示，接受風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估護(hù)理后的觀察組患者Autar評(píng)分和下肢DVT發(fā)生率均低于接受常規(guī)護(hù)理后的對(duì)照組(P均<0.05)。這是因?yàn)榻?jīng)過風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估后將宮頸癌患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)分為高、中、低3個(gè)等級(jí)，針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者以常規(guī)健康宣教和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)為主；中風(fēng)險(xiǎn)患者則適當(dāng)配合血栓彈力襪和充氣加壓等物理干預(yù)方法；高風(fēng)險(xiǎn)患者則會(huì)加用藥物干預(yù)，改善下肢靜脈血流。這一舉措優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置，有助于降低患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分。這一結(jié)果與程潔等[9]的研究結(jié)論一致，說明了風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估護(hù)理可有效預(yù)防下肢DVT的發(fā)生，有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。D-二聚體是早期判斷DVT發(fā)生的敏感指標(biāo)，與血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)[10]。本研究中，觀察組在出院時(shí)的D-二聚體水平和下肢雙腿周徑值均低于對(duì)照組，下肢血流速度快于對(duì)照組(P均<0.05)，提示風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估護(hù)理對(duì)D-二聚體水平和下肢臨床指標(biāo)均有明顯的改善效果，這與王開英等[11]在其研究報(bào)道的結(jié)果一致。分析原因是，宮頸癌圍手術(shù)期全身麻醉應(yīng)激可激活凝血因子，導(dǎo)致血小板受刺激而聚集，極易形成血栓。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用的血栓彈力襪和充氣加壓裝置均可有效改善血液的高凝狀態(tài)，促進(jìn)血液回流，減少血流在小腿內(nèi)的瘀滯，進(jìn)而預(yù)防血栓形成。而針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者加用低分子肝素治療可有效抑制凝血系統(tǒng)的部分功能，增加纖溶酶活性，改善血液黏稠狀態(tài)，緩解血栓的形成。

綜上所述，對(duì)行腹腔鏡的宮頸癌患者在術(shù)后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估護(hù)理，可以明確下肢DVT高危患者及易發(fā)患者，并給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)而改善臨床指標(biāo)，降低患者下肢DVT的發(fā)生率。