吳少坪，黃小玉，吳麗蘋(píng)，張永發(fā)

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭515041)

隨著超聲在麻醉科應(yīng)用，上下肢神經(jīng)阻滯在四肢手術(shù)得到良好推廣。與全身麻醉相比，神經(jīng)阻滯對(duì)循環(huán)、呼吸干擾更小，被廣泛應(yīng)用于患者圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛[1-3]。髖關(guān)節(jié)囊周?chē)窠?jīng)阻滯(hip pericapsular nerve group,PENG)是近年來(lái)剛發(fā)現(xiàn)的一種新的阻滯技術(shù)，被用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，特別是在實(shí)施椎管內(nèi)麻醉前預(yù)處理以減輕擺放側(cè)臥位時(shí)疼痛[4-6]。PENG阻滯屬于筋膜平面阻滯，注藥靶點(diǎn)不直接與神經(jīng)接觸，通過(guò)容量效應(yīng)達(dá)到目標(biāo)神經(jīng)表面，同時(shí)作用多根目標(biāo)神經(jīng)，達(dá)到單點(diǎn)注射多根神經(jīng)阻滯效果。由于目標(biāo)神經(jīng)比較分散，足夠局部麻醉藥容量及藥物濃度是確保PENG成功的關(guān)鍵因素。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，達(dá)到良好阻滯效果，PENG阻滯一般需要15～20 mL局部麻醉藥[7-8]。目前國(guó)內(nèi)外還未有關(guān)于不同濃度羅哌卡因PENG阻滯效果比較的公開(kāi)報(bào)道，PENG阻滯最佳羅哌卡因濃度還需要進(jìn)一步研究論證。本研究旨在比較不同濃度羅哌卡因PENG阻滯用于老年股骨頭置換術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的效果，探索最適宜羅哌卡因濃度，為臨床多模式鎮(zhèn)痛提供選擇。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2020年7月—2022年2月在我院擇期行股骨頭置換術(shù)患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為單側(cè)髖部骨折，其中包括股骨頸骨折、股骨頭骨折、股骨粗隆間骨折，性別不限，年齡65～80歲，體重指數(shù)18～25，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常；嚴(yán)重肝腎疾病或代謝疾??；神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉禁忌證；研究相關(guān)藥物過(guò)敏；長(zhǎng)時(shí)間酗酒、吸煙者；術(shù)前合并有慢性疼痛疾病，長(zhǎng)時(shí)間服用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥；精神異常無(wú)法配合完成研究。60例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為低濃度羅哌卡因組(L組)、中濃度羅哌卡因組(M組)、高濃度羅哌卡因組(H組)，每組20例。

本研究項(xiàng)目經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審核，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法

1.2.1麻醉前準(zhǔn)備 3組患者按股骨頭置換手術(shù)常規(guī)進(jìn)行準(zhǔn)備，禁高熱量固體食物8 h，禁淀粉類(lèi)固體食物6 h，禁飲2 h。進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)生命體征，包括無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、呼吸頻率。常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量調(diào)節(jié)為2～4 L/min，開(kāi)放上肢靜脈通道輸注林格液。

1.2.23組患者均采用PENG阻滯聯(lián)合小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯實(shí)施前30 min進(jìn)行PENG阻滯。PENG阻滯：采用華聲Navi S便攜式超聲儀及配套低頻凸陣探頭引導(dǎo)完成阻滯。超聲探頭平行腹股溝韌帶在髂前下棘下進(jìn)行定位掃查，探頭內(nèi)側(cè)指向恥骨，超聲圖像上清晰顯示內(nèi)側(cè)的髂恥隆起、外側(cè)的髂前下棘兩處明顯的骨性隆起結(jié)構(gòu)，在兩骨性隆起之間為髂腰肌肌腱，在髂腰肌肌腱外上方為股動(dòng)脈。常規(guī)消毒皮膚，在超聲探頭外側(cè)進(jìn)針，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，進(jìn)針過(guò)程避免損傷股動(dòng)脈，注藥靶點(diǎn)為恥骨表面和髂腰肌肌腱之間，穿刺針尖到達(dá)靶點(diǎn)后回抽無(wú)血無(wú)氣后注射生理鹽水2 mL再次確認(rèn)穿刺針尖位置合適，注射相應(yīng)濃度羅哌卡因，可見(jiàn)羅哌卡因在恥骨表面和髂腰肌肌腱之間擴(kuò)散，L組注射0.25%羅哌卡因20 mL，M組注射0.375%羅哌卡因20 mL，H組注射0.5%羅哌卡因20 mL。

小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：患者擺放側(cè)臥位，選擇L3～4為穿刺椎間隙。嚴(yán)格遵守蛛網(wǎng)膜下腔阻滯操作常規(guī)，使用25G穿刺針進(jìn)行操作，穿刺成功時(shí)見(jiàn)腦脊液回流順暢，使用腦脊液稀釋后的0.5%羅哌卡因1.5 mL，注射時(shí)間為15 s，感覺(jué)阻滯平面維持在約T10水平。3組患者均由同一名操作熟練麻醉醫(yī)生完成PENG阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，術(shù)后由另外一位不知道分組情況麻醉醫(yī)生進(jìn)行隨訪和記錄。3組患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方如下：托烷司瓊4 mg、舒芬太尼100 μg，使用生理鹽水將上述藥物稀釋至100 mL，鎮(zhèn)痛參數(shù)調(diào)節(jié)為無(wú)負(fù)荷量，維持量2 mL/h，自控量2 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。當(dāng)疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analog scale,VAS)評(píng)分≥4分時(shí)，囑患者按壓自控鎮(zhèn)痛按鍵，若鎮(zhèn)痛效果仍不滿(mǎn)意則靜脈注射氟比洛芬酯50 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

觀察指標(biāo) 記錄3組患者入室時(shí)、體位擺放前即刻、體位擺放時(shí)、體位擺放后即刻的疼痛VAS評(píng)分(0分：完全無(wú)痛；10分：劇烈疼痛，無(wú)法忍受)；記錄3組患者術(shù)后6、12、24、48 h靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分；記錄3組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵總次數(shù)、氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)；記錄3組患者麻醉鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括穿刺部位血腫、感染、惡心嘔吐、呼吸抑制等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、輸液量、失血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.23組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較 在入室時(shí)、體位擺放前即刻、體位擺放時(shí)、體位擺放后即刻時(shí)3組患者疼痛VAS評(píng)分逐漸降低隨后升高，時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較

2.33組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分比較 L組患者靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分先升后降，M組和H組患者靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分先降后升，M組、H組患者在術(shù)后12 h、24 h靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分較L組明顯降低，3組組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組患者術(shù)后6、12、24、48h靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分比較

2.43組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 與L組比較，M組、H組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵總次數(shù)明顯減少(P<0.05)；3組患者氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

2.5不良反應(yīng) 3組患者均未發(fā)生麻醉鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3 討 論

髖部骨折是老年下肢骨折最常見(jiàn)類(lèi)型，一般需要盡早進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)類(lèi)型根據(jù)骨折類(lèi)型不同進(jìn)行相應(yīng)選擇，其中以人工股骨頭置換術(shù)最為常見(jiàn)。術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)心率增快、血壓升高、呼吸增快，導(dǎo)致心肌缺血等心肺并發(fā)癥，威脅患者生命安全，疼痛影響患者早期活動(dòng)，延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間。人工股骨頭置換術(shù)后要求患者需要盡早活動(dòng)關(guān)節(jié)、避免關(guān)節(jié)僵硬影響手術(shù)效果，因此良好的鎮(zhèn)痛效果至關(guān)重要[9-12]。股骨頭置換術(shù)后需要使用抗凝藥物，因此只能選擇連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛。靜脈鎮(zhèn)痛常使用強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物與非甾體類(lèi)藥物進(jìn)行聯(lián)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，但仍有一定不足，部分患者鎮(zhèn)痛效果較差，增加鎮(zhèn)痛藥物劑量而導(dǎo)致阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加，影響患者康復(fù)及舒適化醫(yī)療服務(wù)推廣。近年來(lái)隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床上不斷推廣，各種入路神經(jīng)阻滯均被廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛[13-15]。股骨頭手術(shù)在以往多采取髂筋膜間隙阻滯、后入路腰叢神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯或股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯等，上述各種入路神經(jīng)阻滯最大優(yōu)勢(shì)為對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小，但仍然存在一定不足。后入路腰叢神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)阻滯明顯影響股四頭肌肌力，影響患者早期抬腿、活動(dòng)關(guān)節(jié)和下地活動(dòng)。髂筋膜間隙阻滯屬于筋膜阻滯，雖然對(duì)股四頭肌肌力影響較小，但實(shí)施髂筋膜間隙阻滯需要較大容量局部麻醉藥才能獲得滿(mǎn)意阻滯效果，因此可能增加局麻藥毒性反等反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)髂筋膜阻滯幾乎對(duì)閉孔神經(jīng)無(wú)阻滯作用，可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全[15-17]。

PENG阻滯是近年來(lái)剛發(fā)現(xiàn)的一種新型筋膜平面阻滯技術(shù)，是將足量局麻藥注射在恥骨表面和髂腰肌肌建之間，從而阻滯走形于此間隙的股神經(jīng)關(guān)節(jié)支、閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[18-20]。PENG阻滯一般需要15～20 mL局部麻醉藥，阻滯作用起效達(dá)高峰時(shí)間為20～30 min，阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間與局麻藥類(lèi)型、濃度、容量、注藥速度及注藥位置相關(guān)?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)主要報(bào)道PENG阻滯在能降低椎管內(nèi)麻醉體位擺放時(shí)疼痛，提高患者舒適度及滿(mǎn)意度，縮短腰麻操作時(shí)間，但關(guān)于不同濃度局麻藥PENG阻滯鎮(zhèn)痛效果的公開(kāi)報(bào)道仍然較少[6-8]。基于前期預(yù)實(shí)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，本研究設(shè)計(jì)PENG阻滯時(shí)使用0.25%、0.375%、0.5%羅哌卡因20 mL，羅哌卡因劑量分別為50、75、100 mg，加之腰麻使用0.5%羅哌卡因1.5 mL，羅哌卡因劑量為7.5 mg，3組患者PENG阻滯和腰麻使用羅哌卡因總量均不超過(guò)允許使用劑量，但仍需密切關(guān)注阻滯后患者生命體征變化。由于股骨頭置換手術(shù)神經(jīng)支配除了腰叢神經(jīng)的重要分支股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，還有骶叢重要分支坐骨神經(jīng)，PENG阻滯和髂筋膜阻滯均無(wú)法阻滯坐骨神經(jīng)，因此本研究設(shè)計(jì)PENG阻滯聯(lián)合靜脈自控多模式鎮(zhèn)痛方法，減少?lài)g(shù)期阿片類(lèi)藥物使用，降低阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

本研究中3組患者入室時(shí)、體位擺放前即刻、體位擺放時(shí)、體位擺放后即刻的疼痛VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示由于PENG阻滯后30 min，羅哌卡因阻滯作用已經(jīng)達(dá)到高峰，均能為三組患者提供良好鎮(zhèn)痛，降低擺放側(cè)臥位時(shí)疼痛評(píng)分。M組和H組患者在術(shù)后12 h、24 h靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分較L組明顯降低，而M組和H組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間分別為(361.52±75.14)min、(382.65±84.31)min，首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間與疼痛評(píng)分出現(xiàn)不相一致，出現(xiàn)這一結(jié)果可能與羅哌卡因濃度差異導(dǎo)致M組和H組患者產(chǎn)生更長(zhǎng)阻滯時(shí)間，抑制疼痛外周敏化有關(guān)，M組、H組患者48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵總次數(shù)較L組明顯減少，因此0.375%和0.5%羅哌卡因更適合用于PENG阻滯圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，但考慮安全性建議使用較低濃度為適宜濃度，這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相近[18-20]。3組患者均未發(fā)生麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)，提示PENG阻滯有較高安全性。本研究仍然存在諸多不足，觀察指標(biāo)較局限，未對(duì)不同濃度羅哌卡因感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效、維持時(shí)間進(jìn)行記錄，樣本量較少，羅哌卡因濃度單一。下一步研究計(jì)劃將增加樣本量，增加不同濃度羅哌卡因，并收集更多主客觀觀察指標(biāo)，進(jìn)一步驗(yàn)證PENG阻滯的有效性和安全性。

綜上所述，不同濃度羅哌卡因PENG阻滯能降低老年股骨頭置換術(shù)患者擺放側(cè)臥位時(shí)疼痛VAS評(píng)分，降低術(shù)后疼痛VAS評(píng)分。與0.25%羅哌卡因比較，0.375%和0.5%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果更佳，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，兩者效果相近，但考慮安全性建議使用0.375%羅哌卡因。