王 炎，王 敏*，張衛(wèi)杰

(1.江蘇省昆山市第三人民醫(yī)院皮膚科，江蘇 昆山 215300；2.江蘇省蘇州市第一人民醫(yī)院皮膚科，江蘇 蘇州 215006)

瞼黃瘤是一種常見的代謝障礙性皮膚病，屬于眼瞼良性腫瘤，多發(fā)于中年以上女性，臨床表現(xiàn)為淡黃色或橘黃色扁平疣狀隆起，嚴(yán)重影響患者面部容貌[1]。臨床采用藥物、激光以及手術(shù)切除等方法進(jìn)行治療，對于較大面積瞼黃瘤患者，以手術(shù)切除為主[2]。然而，部分患者病變切除后由于皮膚緊縮常導(dǎo)致上瞼對側(cè)皮膚松弛加重，形成上瞼畸形，需要進(jìn)一步修復(fù)處理[3]。當(dāng)前，較大面積瞼黃瘤術(shù)后缺損患者修復(fù)方法主要采用直接縫合手術(shù)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)以及游離植皮手術(shù)等。其中，直接縫合手術(shù)容易形成殘留貓耳，且術(shù)后容易形成上瞼形態(tài)畸形，影響患者美觀[4]。游離植皮手術(shù)需要考慮供區(qū)組織顏色、質(zhì)地，術(shù)后顏色與周圍差異明顯影響美觀[5]。相關(guān)研究顯示，眼瞼內(nèi)外側(cè)皮膚衰老程度不同，眉外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)薄弱，缺乏組織支持，導(dǎo)致眼瞼外側(cè)皮膚松弛[6]。有研究報(bào)道，眼輪匝肌復(fù)合瓣能夠直接利用蒂部供血，有助于術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)能夠隱藏切口，結(jié)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)設(shè)計(jì)能夠矯正上瞼皮膚松弛，提高術(shù)后美觀[7]。然而，眼輪匝肌復(fù)合瓣結(jié)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)用于修復(fù)較大面積瞼黃瘤術(shù)后缺損患者的效果尚不清楚，鑒于此，本研究探究眼輪匝肌復(fù)合瓣結(jié)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)用于修復(fù)較大面積瞼黃瘤術(shù)后缺損患者的具體效果。

那一年，上屋里桃娭毑的兒子外號飛天蜈蚣的白招財(cái)當(dāng)兵體檢合格，政審過關(guān)，地點(diǎn)在中國南海某艦隊(duì)，屬于海軍。平時(shí)從不關(guān)心時(shí)局與政治的桃娭毑，不曉得聽誰嚼舌頭，說南邊局勢不平靜，某小國國小野心大，時(shí)常犯邊，招財(cái)這一去，說不準(zhǔn)哪天就會上戰(zhàn)場。做娘的自然心疼兒子，整天以淚洗面，哭哭啼啼。香娭毑得訊，本來也不關(guān)她么子事，可她熱心呀，于是乎她主動上門，做開了思想政治工作。香娭毑說，我看你咯硬是哭得巧，招財(cái)去當(dāng)兵，今年是軍屬，光榮，明年變烈屬，還光榮些，人家想破腦殼的事哩！

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年10月—2020年10月江蘇省昆山市第三人民醫(yī)院收治的較大面積瞼黃瘤術(shù)后缺損患者92例，依照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組46例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1．3．2 ELISA方法檢測 留取十二指腸下端至直腸上端腸道組織約15cm，拭干稱重約0．20～0．25 g，用生理鹽水制成2～3mL腸組織勻漿，4℃10 000r／min離心15min，取上清液置于－20℃冰箱中冷藏，酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA方法）檢測TNF－α、IL－10的含量。

表1 2組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中華眼科學(xué)》[8]中瞼黃瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～60歲；腫瘤大小1.0 cm×1.2 cm～1.2 cm×2.5 cm；均符合手術(shù)指征；均伴有不同程度上瞼皮膚松弛。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部手術(shù)史患者；心肝腎功能障礙患者；手術(shù)或麻醉禁忌癥患者；精神異常患者。

觀察組采用眼輪匝肌復(fù)合瓣結(jié)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)修復(fù)，術(shù)前操作同對照組，病變切除后，術(shù)前設(shè)計(jì)重瞼線，略微拉近上瞼皮膚，采用美蘭于距上瞼緣5～7 mm處定內(nèi)中外3點(diǎn)，畫第1條重瞼線，采用無齒鑷夾持上瞼松弛皮膚，估計(jì)所需切除部分，用無齒鑷夾提法估計(jì)上瞼皮膚松弛量畫第2條切口線，連接上下兩條切口線。在距離上瞼緣6～8 mm作切口，沿設(shè)計(jì)線切開，分離切口下緣皮膚，切開眼輪匝肌，將上瞼需去除的皮膚部分保留并適當(dāng)分離眼輪匝肌，形成眼輪匝肌皮瓣，將此皮瓣適當(dāng)分離向前推進(jìn)修復(fù)瞼黃瘤病變?nèi)睋p處，剪去多于組織。勿因瞼黃瘤過大而切除皮膚太寬，一般切除3～8 mm寬度為宜，切除瞼黃瘤和上瞼松弛皮膚及其下一條眼輪匝肌，由于瞼黃瘤脂肪病變往往涉及深部輪匝肌及眶膈內(nèi)脂肪，需剪除部分病變眼輪匝肌，打開眶膈，用蚊式鉗夾住疝出的眶脂肪基底部，剪除后雙極電凝燒灼止血。采用尼龍線在眼輪匝肌下筋膜組織定位縫合，使得游離眼輪匝肌復(fù)合瓣往上翻轉(zhuǎn)，術(shù)后操作同對照組。2組均由同一小組手術(shù)醫(yī)師完成。

2.22組殘留瘤體評分、凹陷瘢痕評分和色素異常評分比較 術(shù)后1個(gè)月2組殘留瘤體評分、凹陷瘢痕評分、色素異常評分及綜合評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，2組殘留瘤體評分、凹陷瘢痕評分、色素異常評分及綜合評分均低于術(shù)后1個(gè)月，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

看起來村外的劉鐵頭也同樣等不及了，估計(jì)是過了約定時(shí)間后不見我放信號，他自己就踅摸進(jìn)村了。劉鐵頭能帶李金枝出走，那就說明李老黑今晚不在家。李老黑不在家，也沒來福旺家，那他會去哪里呢。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組手術(shù)時(shí)間、肉芽生長時(shí)間(術(shù)后創(chuàng)面長出鮮紅組織所需要的時(shí)間)、治愈時(shí)間(術(shù)后創(chuàng)面完全別上皮覆蓋所需要的時(shí)間)。②比較2組殘留瘤體評分、凹陷瘢痕評分和色素異常評分，分別于術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月參照視覺模擬評分法進(jìn)行評定，每項(xiàng)內(nèi)容10分，每一體征按輕到重在0～10 cm刻度分別記錄，增加1 cm計(jì)1分，并計(jì)算綜合評分[9]。③比較2組美容效果，于術(shù)后6個(gè)月采用100 mm視覺模擬標(biāo)尺法評價(jià)患者美容效果，評價(jià)內(nèi)容包括瘢痕、色素異常和殘留瘤體，每10 mm計(jì)1分，3項(xiàng)內(nèi)容共30分，≤5分為優(yōu)，6～12分為良，13～23分為可，24分～30分為差，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率，即優(yōu)良例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比[10]。④比較2組復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2方法 對照組采用單純手術(shù)切除縫合，患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)面部消毒，采用2%利多卡因局部麻醉，距瞼黃瘤邊緣1 mm標(biāo)記病變切除范圍，沿標(biāo)線切除病變組織，術(shù)后適當(dāng)修剪切口兩端，進(jìn)行常規(guī)縫合。術(shù)后涂抹抗生素眼膏，加壓包扎，術(shù)后5 d拆線。

2 結(jié) 果

2.32組美容效果比較 觀察組和對照組優(yōu)良率分別為92.00%和80.52%，觀察組的優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、肉芽生長時(shí)間、治愈時(shí)間比較

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者及家屬均知情同意且簽署知情同意書。

表3 2組殘留瘤體評分、凹陷瘢痕評分和色素異常評分比較

2.1比較2組手術(shù)時(shí)間、肉芽生長時(shí)間、治愈時(shí)間 2組手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組肉芽生長時(shí)間、治愈時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表4 2組美容效果比較

2.42組復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪6個(gè)月，觀察組有1例復(fù)發(fā)，對照組有3例復(fù)發(fā)，2組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪期間觀察組有2例上瞼臃腫，對照組有2例上瞼臃腫，3例皮瓣感染(均為術(shù)后未按照醫(yī)囑進(jìn)行抗感染用藥導(dǎo)致感染)，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

瞼黃瘤是一種常見的良性腫瘤，常雙眼對稱發(fā)病，患者早期癥狀不明顯，其病因可能與脂肪代謝障礙以及血管病變有關(guān)[11]。臨床通過顯微鏡觀察瞼黃瘤病理組織可見皮膚淺層組織中有灶性含脂組織細(xì)胞聚集[12]。臨床主要采用手術(shù)切除縫合、藥物、激光等方法治療，然而，對于較大面積瞼黃瘤患者，多采用手術(shù)切除治療，由于上瞼皮膚結(jié)構(gòu)特異性，部分患者術(shù)后容易上瞼畸形，形成三角眼，嚴(yán)重影響患者面部美觀[13]。單純手術(shù)切除縫合仍然停留在治療水平，不能充分滿足患者美觀追求[14]。因此，單純手術(shù)切除縫合治療亟需進(jìn)一步完善。

本研究中觀察組肉芽生長時(shí)間、治愈時(shí)間均短于對照組，觀察組患者殘留瘤體評分、凹陷瘢痕評分、色素異常評分及綜合評分均低于對照組，且觀察組的優(yōu)良率高于對照組。分析原因認(rèn)為，單純手術(shù)切除縫合不能充分顧及眼瞼外側(cè)皮膚更為松弛的解剖原理，不能很好地將病灶切口隱藏于重瞼線，術(shù)后遺留瘢痕明顯，而眼輪匝肌復(fù)合瓣結(jié)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)通過術(shù)前設(shè)計(jì)重瞼線，有助于保障重瞼線內(nèi)側(cè)流暢，防治瞼黃瘤切除后關(guān)閉切口時(shí)皮膚產(chǎn)生張力，改變重瞼線流暢程度，同時(shí)在眼輪匝肌復(fù)合瓣用于眼瞼創(chuàng)面修復(fù)，能夠提供可靠的血供保障，有助于營養(yǎng)眼瞼動脈，促進(jìn)動脈弓細(xì)小分子吻合，提高皮瓣成活率，促進(jìn)患者創(chuàng)口愈合。研究表明，眼輪匝肌復(fù)合瓣能夠充分利用上瞼松弛組織設(shè)計(jì)，保證重瞼線形態(tài)和重瞼線的延續(xù)性，術(shù)后皮瓣色澤、質(zhì)地與周圍皮膚無明顯差別，提供美觀性能[15]。此外，上瞼皮膚松弛矯正術(shù)在上瞼松弛皮膚切除前，先進(jìn)行重瞼成形，充分考慮眼瞼外側(cè)皮膚松解解剖情況，實(shí)現(xiàn)內(nèi)眥深部減張效果[16]。該修復(fù)手術(shù)與瞼黃瘤切除手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，無需另外增加手術(shù)切口，減輕患者創(chuàng)傷，使術(shù)后瘢痕最小化，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[17]。本研究中2組復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明眼輪匝肌復(fù)合瓣結(jié)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)是一種安全可靠的手術(shù)方法，可在臨床治療中進(jìn)一步推廣使用。

1.4.2 微小殘留檢測方法 抽取患者CR后不同時(shí)間點(diǎn)骨髓液3～4 mL肝素鈉抗凝，采用FCM檢測(流式細(xì)胞儀由美國Becton-Dickinson公司生產(chǎn))，可供選擇的單克隆標(biāo)記方法有6色、8色及10色熒光分析，以CD45/SSC來設(shè)門，定義MRD≥1×10-4為陽性，MRD<1×10-4為陰性。

綜上所述，眼輪匝肌復(fù)合瓣結(jié)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)修復(fù)較大面積瞼黃瘤術(shù)后缺損患者，能夠縮短康復(fù)時(shí)間，提高美容效果，安全可靠。然而，本研究采用單中心研究，且隨訪時(shí)間有限，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，分層次多中心研究，并延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)眼輪匝肌復(fù)合瓣結(jié)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)修復(fù)較大面積瞼黃瘤術(shù)后缺損患者的具體效果。