孫玲娟，殷 莉，王海燕，王姝蕊，孟 玲

(河北省石家莊市人民醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050000)

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)是一種脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜疾病，其病變特征為黃斑局部漿液性脫離伴或不伴局灶性漿液性色素上皮脫離，好發(fā)于20～45歲的年輕男性，通常在數(shù)個(gè)月內(nèi)自發(fā)消退，但該病易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致進(jìn)行性視覺功能障礙[1]。CSC病理生理學(xué)復(fù)雜，目前缺乏有效的預(yù)防措施，因此了解CSC發(fā)病的危險(xiǎn)因素十分必要。研究顯示，CSC發(fā)病與脈絡(luò)膜血管通透性增高有關(guān)[2]，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管灌注不足導(dǎo)致炎癥反應(yīng)可引起黃斑局部漿液性脫離，進(jìn)而引發(fā)CSC癥狀[3]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是血管通透性的驅(qū)動(dòng)因素，VEGF表達(dá)上調(diào)可促使視網(wǎng)膜血管通透性增加[4]。高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，報(bào)道顯示其濃度增高與糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生相關(guān)[5]。紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)在急性炎癥、感染性疾病、組織嚴(yán)重破壞時(shí)均增大，且與病情嚴(yán)重程度有關(guān)[6]，ESR是否與CSC有關(guān)尚不清楚。本研究旨在探討VEGF、hs-CRP、ESR與CSC的關(guān)系及其診斷CSC的價(jià)值，以期為臨床CSC預(yù)防和診斷提供參考。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2017年2月—2021年2月我院眼科門診接診的CSC患者109例(CSC組)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①視力突然下降，自覺視物模糊，景色衰暗，視物變小變扭曲等癥狀，光學(xué)相干斷層掃描提示黃斑區(qū)局限性或彌漫性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層漿液性脫離[7]；②年齡18周歲以上；③知情同意簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血、年齡相關(guān)黃斑變性或息肉樣脈絡(luò)膜血管病變；②白內(nèi)障、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變等；③眼表炎、玻璃體炎、干眼等；④惡性腫瘤、感染性疾病和自身免疫疾病。另選擇同期于我院體檢的志愿者103例為對(duì)照組，均排除眼部疾病、腫瘤以及感染性疾病、自身免疫疾病。

本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2資料收集 收集患者人口學(xué)資料(年齡、性別)、吸煙史、飲酒史、是否妊娠、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、合并疾病(阻塞性睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能減退、腎病、幽門螺旋桿菌感染)、激素用藥史、白夜輪班工作、服用抗抑郁藥物等。

1.3VEGF、hs-CRP及ESR檢測(cè) 所有受試者入組后次日晨(對(duì)照組體檢當(dāng)日晨)采集靜脈血5 mL，3 mL注入干燥試管，室溫靜置待血液凝固后取上層液離心(相對(duì)離心力1 200×g，時(shí)間5 min)獲得血清標(biāo)本，-80 ℃保存待檢。取出樣品快速解凍血清樣品，取100 μL標(biāo)準(zhǔn)、待測(cè)、空白對(duì)照樣品加入板孔內(nèi)，加入50 μL酶交聯(lián)物充分混合，常溫孵育60 min，棄孵育液，洗滌樣品孔，加入將50 μL底物A、B，常溫孵育15 min，加入50 μL終止液充分混合。儀器FK-SY96S全自動(dòng)酶標(biāo)儀(山東方科儀器有限公司)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算VEGF濃度值，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。Modular P800生化分析儀(瑞士羅氏公司)采用比濁免疫檢測(cè)hs-CRP水平，試劑盒購自北京瑞博奧生物科技有限公司，2 mL注入血沉專用采集試管充分混勻，采用NF-9906血沉壓積動(dòng)態(tài)分析儀(重慶南方數(shù)控設(shè)備有限責(zé)任公司)檢測(cè)ESR。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.00統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸，受試者工作特征曲線(receiver operator characteristics curve，ROC)分析VEGF、hs-CRP及ESR診斷CSC的價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 CSC組男性、吸煙史、飲酒史、合并阻塞性睡眠呼吸暫停、合并甲狀腺功能減退、合并腎病、合并幽門螺旋桿菌感染、激素用藥史、白夜輪班工作比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組年齡、妊娠、基礎(chǔ)疾病、服用抗抑郁藥物比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

2.22組VEGF、hs-CRP及ESR比較 CSC組VEGF、hs-CRP及ESR均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組VEGF、hs-CRP及ESR比較

2.3CSC的危險(xiǎn)因素 以性別、吸煙史、飲酒史、合并阻塞性睡眠呼吸暫停、合并甲狀腺功能減退、合并腎病、合并幽門螺旋桿菌感染、激素用藥史、白夜輪班工作、VEGF、hs-CRP、ESR為自變量，以CSC為因變量，見表3。Logistic回歸分析顯示，男性、白夜輪班工作、幽門螺旋菌感染、甲狀腺功能減退、高VEGF、高h(yuǎn)s-CRP、高ESR是CSC的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 賦值表

表4 CSC的危險(xiǎn)因素Logistic回歸模型

2.4VEGF、hs-CRP、ESR診斷CSC的價(jià)值分析 ROC曲線結(jié)果顯示VEGF、hs-CRP、ESR診斷CSC曲線下面積分別為0.722、0.728、0.703，聯(lián)合VEGF、hs-CRP、ESR(基于Logistic回歸)診斷CSC曲線下面積為0.886，高于單獨(dú)診斷CSC曲線下面積診斷(Z=5.048、4.547、5.167，P<0.05)，見表5，圖1。

表5 VEGF、hs-CRP、ESR診斷CSC的效能

圖1 VEGF、hs-CRP、ESR診斷CSC的ROC圖

3 討 論

CSC是繼年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜靜脈阻塞后的視網(wǎng)膜常見疾病[8]，CSC通常無需干預(yù)即可消退，但部分患者可引起視覺功能下降，目前CSC的治療方法包括光動(dòng)力療法、口服醛固酮拮抗劑、多焦點(diǎn)激光、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等治療，雖然上述療法可促使患者視力恢復(fù)，但是停藥或治療結(jié)束后復(fù)發(fā)率依然較高[9]。因此，探討CSC危險(xiǎn)因素、分析CSC相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)臨床預(yù)防有著重要的作用。本研究顯示男性、白夜輪班工作、幽門螺旋菌感染、甲狀腺功能減退是CSC的危險(xiǎn)因素，CSC組男性比例占73.39%，明顯高于對(duì)照組，Ersoz等[10]報(bào)道顯示CSC男女患病比例為2.7∶1，Bousquet等[11]研究顯示每十萬人中男性和女性CSC患病例數(shù)分別為9.9例和1.7例。白夜輪班工作相關(guān)晝夜節(jié)律紊亂影響下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致皮質(zhì)醇、兒茶酚胺異常分泌，進(jìn)而引起CSC。幽門螺旋菌感染是胃和上消化道感染的常見致病菌，可誘發(fā)低度炎癥，導(dǎo)致小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管局灶性閉塞和缺血性改變，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，促使新生血管形成和血管壁通透性增加，繼而發(fā)生脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲漏，導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液體積聚，進(jìn)而發(fā)生CSC[12]。本研究CSC組患者患甲狀腺功能減退比例高于對(duì)照組，Ulas等[13]報(bào)道也指出CSC患者血清促甲狀腺激素水平顯著高于對(duì)照組，說明甲狀腺功能減退與CSC的發(fā)生有關(guān)。

VEGF是促進(jìn)血管生成和血管通透性的關(guān)鍵因素，可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂增殖以及新生血管形成，證據(jù)表明VEGF是視網(wǎng)膜正常發(fā)育和病理性缺氧情況下促血管生成反應(yīng)的主要介質(zhì)，VEGF過度表達(dá)可促使視網(wǎng)膜新生血管異常形成，通透性增加，引發(fā)視網(wǎng)膜疾病[14]，其中包括CSC，臨床治療慢性CSC多采用抗VEGF治療藥物，且被證實(shí)對(duì)改善患者視力有顯著的效果[15]。炎癥因子對(duì)脈絡(luò)膜血管高通透性有深遠(yuǎn)的影響，現(xiàn)有報(bào)道顯示CSC患者外周循環(huán)中促炎細(xì)胞因子水平均出現(xiàn)增加[16]，炎癥反應(yīng)可誘導(dǎo)腎上腺素水平升高，進(jìn)而導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管收縮和微循環(huán)障礙，致使受損視網(wǎng)膜色素上皮區(qū)域脈絡(luò)膜通透性過高，誘發(fā)CSC[16]。hs-CRP屬于五聚蛋白家族的多肽分子，主要在炎癥反應(yīng)刺激下由肝臟合成，在先天免疫、補(bǔ)體激活和免疫球蛋白受體結(jié)合中起重要作用，是急性全身炎癥標(biāo)志物，現(xiàn)有研究顯示血漿 hs-CRP的升高與滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性有關(guān)[17]。ESR是一種臨床常用的血液學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，可提示和監(jiān)測(cè)自身免疫性疾病、感染或腫瘤等引起的體內(nèi)炎癥活動(dòng)增加。本研究CSC組VEGF、hs-CRP、ESR均高于對(duì)照組，回歸分析VEGF、hs-CRP、ESR水平增高是CSC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)閂EGF水平增高促使脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜新生血管形成和通透性增加，hs-CRP、ESR水平增高提示體內(nèi)炎癥活動(dòng)增強(qiáng)，過度炎癥反應(yīng)加劇脈絡(luò)膜血管功能障礙和微循環(huán)受阻，進(jìn)而導(dǎo)致CSC的發(fā)生。ROC分析結(jié)果提示VEGF、hs-CRP、ESR在CSC診斷中均具有一定價(jià)值，聯(lián)合三項(xiàng)指標(biāo)后診斷效能明顯提高，提示VEGF、hs-CRP、ESR可作為CSC的潛在生物學(xué)標(biāo)志物，對(duì)臨床早期識(shí)別CSC提供可靠信息。

綜上所述，CSC患者男性、白夜輪班工作、幽門螺旋菌感染、甲狀腺功能減退居多，VEGF、hs-CRP、ESR水平增高，且均是CSC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。VEGF、hs-CRP、ESR可作為CSC診斷的生物學(xué)標(biāo)志物。本研究局限性在于樣本量偏少，未進(jìn)行大樣本流行學(xué)調(diào)查，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果偏倚，以后研究中仍需開展大樣本、多中心研究，證實(shí)該研究結(jié)果。