張 赟，陳 娟，黃堯米

(貴州省安順市人民醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室，貴州 安順 561000)

膿毒癥是導(dǎo)致患者入住重癥監(jiān)護(hù)室的主要病因之一，全球每年新發(fā)膿毒癥和膿毒性休克病數(shù)百萬(wàn)例，其中1/6～1/3患者死亡[1]。膿毒癥也是兒童重癥監(jiān)護(hù)室死亡的主要原因之一[2]。研究顯示，膿毒癥的患病機(jī)制包括炎癥、免疫及凝血功能等方面，助性T細(xì)胞1(help T cell 1，Th1)/輔助性T細(xì)胞2(help T cell 2，Th2)細(xì)胞作為機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)的重要組成部分，其值降低預(yù)示著膿毒癥患者病情加重[3]。作為一致炎癥因子，降鈣素原(procalcitonin，PCT)在膿毒癥患者血液中水平增高[4]。凝血酶原活動(dòng)度(prothrombin activity，PTA)是反映凝血功能的重要指標(biāo)，有證據(jù)表明PTA與重癥肺炎的發(fā)生密切相關(guān)，且纖溶、凝血指標(biāo)中，PTA對(duì)重癥肺炎預(yù)后預(yù)測(cè)能力最高[5]。但PTA在膿毒癥患兒病情嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸評(píng)估中的研究較少。此外，內(nèi)毒素(endotoxin，ET)是細(xì)菌代謝產(chǎn)物，其水平增加可促進(jìn)膿毒癥病情加重[6]?；诖耍狙芯繑M探究血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT與膿毒癥患兒病情嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2020年5月—2022年1月我院收治的膿毒癥患兒96例，其中男性60例，女性36例；年齡1～14歲，平均(9.04±2.21)歲。通過(guò)小兒危重癥評(píng)分(pediatric critical illness score，PCIS)評(píng)估病情嚴(yán)重程度，總分100分，得分≤70分為極危重，71～80分為危重，>80分為非危重[7]。將膿毒癥患兒分為非危重組(n=39)、危重組(n=32)、極危重組(n=25)。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。所有患兒家屬均知情同意且簽署知情同意書(shū)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②首次患膿毒癥；③病原學(xué)檢測(cè)均為細(xì)菌感染；④年齡≤14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①大量輸血、使用血液制品者；②入院24 h內(nèi)死亡者；③惡性腫瘤患兒；④神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒；⑤入院前采用抗凝藥物者。

1.3方法 所有患兒均于入院后24 h內(nèi)采集外周靜脈血5 mL，置于真空肝素抗凝管中抗凝，充分混勻后離心處理(轉(zhuǎn)速3 000 r/min，半徑8 cm，時(shí)間10 min)，分離血漿，采用流式細(xì)胞法檢測(cè)Th1/Th2細(xì)胞水平。采用DL-ET32型微生物動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)(珠海迪爾生物工程有限公司)及其配套試劑盒檢測(cè)ET水平。采用血凝儀檢測(cè)PTA。采用雙抗夾心免疫熒光發(fā)光法(試劑盒廠家：北京方程生物科技有限公司)測(cè)定PCT水平。參照中國(guó)膿毒癥治療指南[8]對(duì)患兒進(jìn)行治療，28 d后分析預(yù)后情況，包括存活、死亡。

1.4觀察指標(biāo) ①3組一般資料(性別、年齡、身高、體重、感染部位)、入院時(shí)血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT水平。②分析膿毒癥患兒28 d預(yù)后情況(存活、死亡)，比較不同預(yù)后患兒入院時(shí)血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和SNK-q檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)系數(shù)模型分析血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT與膿毒癥患兒PCIS分值的關(guān)系。采用Spearman相關(guān)系數(shù)模型分析血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT與膿毒癥患兒預(yù)后的關(guān)系。通過(guò)受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評(píng)價(jià)血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料、入院時(shí)血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT水平 極危重組血漿Th1/Th2細(xì)胞、PTA水平低于危重組、非危重組，且危重組低于非危重組；極危重組血漿ET、PCT水平高于危重組、非危重組，且危重組高于非危重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 一般資料、入院時(shí)血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT水平

2.2血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT與膿毒癥患兒PCIS分值的關(guān)系 膿毒癥患兒PCIS分值62～89分，平均(78.16±5.41)分。血漿Th1/Th2細(xì)胞(r=0.619)、PTA(r=0.670)水平與膿毒癥患兒PCIS分值間存在正相關(guān)關(guān)系，血漿ET(r=-0.836)、PCT(r=-0.639)水平與膿毒癥患兒PCIS分值間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT與膿毒癥患兒PCIS分值的關(guān)系

2.3不同預(yù)后患兒血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT水平 統(tǒng)計(jì)膿毒癥患兒28 d預(yù)后情況，死亡19例，存活77例。死亡患兒入院時(shí)血漿Th1/Th2細(xì)胞、PTA水平均較存活患兒低，血漿ET、PCT水平均較存活患兒高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后患兒血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT水平

2.4血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT與膿毒癥患兒預(yù)后的關(guān)系 Spearman相關(guān)性分析顯示，血漿Th1/Th2細(xì)胞、PTA水平與膿毒癥患兒預(yù)后間存在正相關(guān)關(guān)系，血漿ET、PCT水平與膿毒癥患兒預(yù)后間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT與膿毒癥患兒預(yù)后的關(guān)系

2.5血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT預(yù)測(cè)膿毒癥患兒預(yù)后的價(jià)值 以28 d預(yù)后為死亡患兒為陽(yáng)性樣本，存活患兒為陰性樣本，繪制入院時(shí)血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT預(yù)測(cè)膿毒癥患兒預(yù)后為死亡的ROC曲線，結(jié)果顯示，各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.808、0.836、0.720、0.748，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC最大，為0.933，聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感度特異度分別為94.74%、84.42%。見(jiàn)表4、圖2。

表4 血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT預(yù)測(cè)膿毒癥患兒預(yù)后的價(jià)值

圖2 血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT預(yù)測(cè)膿毒癥患兒預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥由宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)引起，其患病率及病死率一直居高不下[9]。因此，積極探究膿毒癥相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)指導(dǎo)臨床診治、改善患者預(yù)后至關(guān)重要[10]。

新近研究顯示，膿毒癥患者均會(huì)發(fā)生免疫功能失調(diào)，導(dǎo)致Th1/Th2細(xì)胞比例降低，且Th1/Th2細(xì)胞比例越低提示病情逐漸惡化[11]。本研究結(jié)果顯示，隨著膿毒癥患兒病情程度加重，血漿Th1/Th2細(xì)胞水平逐漸降低，與上述研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明在膿毒癥患兒病情進(jìn)展過(guò)程中，血漿Th1細(xì)胞逐漸向Th2細(xì)胞漂移，導(dǎo)致血漿Th1/Th2細(xì)胞水平降低。Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞是人體中最重要的CD4+T細(xì)胞亞群，Th1細(xì)胞主要分泌干擾素γ、白細(xì)胞介素2等促炎因子，參與細(xì)胞免疫，Th2細(xì)胞主要分泌白細(xì)胞介素4等抗炎因子，可調(diào)節(jié)體液免疫[12]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，Th1細(xì)胞與Th2細(xì)胞間的平衡被打破，表現(xiàn)為T(mén)h1細(xì)胞功能降低，Th2細(xì)胞功能增強(qiáng)，致使機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制狀態(tài)，對(duì)病毒、細(xì)菌的清除能力降低，最終導(dǎo)致病情惡化[13]。且有研究顯示，正常情況下ET抗原能被淋巴結(jié)內(nèi)抗原呈遞細(xì)胞識(shí)別，激活免疫系統(tǒng)，從而清除ET，但在免疫抑制狀態(tài)下抗原呈遞細(xì)胞識(shí)別ET抗原的能力降低，甚至導(dǎo)致ET繞過(guò)淋巴系統(tǒng)直接進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致病情迅速惡化[14]。本研究結(jié)果顯示，隨著膿毒癥患兒病情程度加重，血漿中ET濃度逐漸增高，與血漿Th1/Th2細(xì)胞水平變化趨勢(shì)相反，與上述分析機(jī)制相符。

血漿PCT水平隨著膿毒癥病情加重逐漸升高，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[15]。分析其原因在于，機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染可刺激甲狀腺C細(xì)胞大量合成、分泌PCT，并釋放至血液循環(huán)，且隨著感染病情加重，PCT水平升高越明顯[16]。此外，研究顯示，膿毒癥發(fā)生時(shí)機(jī)體啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致凝血功能障礙[17]。PTA反映凝血功能的常用指標(biāo)，本研究顯示血漿PTA水平隨著膿毒癥患兒病情程度加重逐漸降低。原因考慮為隨著膿毒癥病情加重，機(jī)體大量釋放炎癥因子，而炎癥因子可刺激凝血功能異常，致使大量凝血因子被消耗，從而延長(zhǎng)凝血時(shí)間，導(dǎo)致PTA降低[18]。本研究進(jìn)一步通過(guò)相關(guān)性分析顯示血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT與患兒病情密切相關(guān)，均可作為反應(yīng)病情的指標(biāo)。而隨著膿毒癥病情加重，可引起休克，甚至死亡。本研究還分析了早期血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT水平與膿毒癥患兒預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示血漿Th1/Th2細(xì)胞、PTA水平與膿毒癥患兒預(yù)后呈正相關(guān)，血漿ET、PCT水平與膿毒癥患兒預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。據(jù)此推測(cè)早期檢測(cè)血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT水平可評(píng)估膿毒癥患兒預(yù)后轉(zhuǎn)歸方向。且有研究證實(shí)PCT水平能較好評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后情況[19]。本研究通過(guò)ROC曲線分析顯示，入院時(shí)血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT預(yù)測(cè)膿毒癥患兒預(yù)后為死亡的AUC均在0.7以上，說(shuō)明各指標(biāo)均具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，特別是各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC達(dá)到0.933，可為臨床預(yù)測(cè)患兒預(yù)后提供更準(zhǔn)確參考依據(jù)。

綜上可知，血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT水平能較好評(píng)估膿毒癥患兒病情嚴(yán)重程度，且與患兒預(yù)后密切相關(guān)，早期聯(lián)合檢測(cè)各指標(biāo)水平在預(yù)測(cè)膿毒癥患兒預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面具有一定價(jià)值。但本研究仍存在一定局限性，未明確血漿Th1/Th2細(xì)胞、ET、PTA、PCT水平在不同感染類(lèi)型膿毒癥患兒中的差異，未來(lái)工作中仍需進(jìn)一步探討。