牛 萍，于子喬，馬春玉，王 旭

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130017）

頭痛是臨床常見病、多發(fā)病。偏頭痛是原發(fā)性頭痛的常見類型，世界衛(wèi)生組織已將嚴(yán)重偏頭痛定位為難治性疾病。目前，我國偏頭痛的患病率為9.3%，且呈逐年上升趨勢[1]。作為一種慢性、反復(fù)發(fā)作性、神經(jīng)血管功能失調(diào)性疾病，偏頭痛在損害個人生活質(zhì)量的同時也增加了醫(yī)療成本，給患者及社會帶來了極大的影響和負(fù)擔(dān)[2]。目前針對單一環(huán)節(jié)的治療不足以應(yīng)對偏頭痛本身及其產(chǎn)生的一系列問題。近年來的研究揭示了中藥復(fù)方等中醫(yī)療法在復(fù)雜疾病中的治療具有顯著優(yōu)勢，臨床實踐也證實中醫(yī)療法在治療偏頭痛時的獨特優(yōu)勢。因此，偏頭痛診治方案中中醫(yī)藥治療占比較大[3]。

卵圓孔未閉（PFO）是成人常見的先天性心臟疾病之一。研究發(fā)現(xiàn)，合并PFO的偏頭痛患者患病率高于普通人群。疾病的發(fā)生與體質(zhì)因素息息相關(guān)，早在《內(nèi)經(jīng)》時期，就有“五臟皆堅者，無??；五臟皆脆者，不離于病”的論述。對于本病，預(yù)防和治療同等重要。故通過調(diào)查右向左分流偏頭痛患者的中醫(yī)體質(zhì)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2020年1月－2021年12月，就診于吉林省中醫(yī)院腦病中心門診及療區(qū)的右向左分流偏頭痛患者及體檢中心健康志愿者。其中，右向左分流偏頭痛患者需根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選取100例進行調(diào)查，并填寫調(diào)查問卷。本研究已通過長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審查號：CCZYFYLL2021準(zhǔn)字-053）。

1.2 研究方法 問卷調(diào)查包括：1）姓名、性別、年齡等一般情況；2）既往病史；3）共患疾病、ⅤAS評分等偏頭痛特點；4）中醫(yī)體質(zhì)；5）偏頭痛右向左分流類型。血脂相關(guān)性研究方面，試驗組于就診次日早晨空腹抽取靜脈血，對照組于體檢當(dāng)日早晨抽取靜脈血，2組禁食12 h后采血。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2016年版《中國偏頭痛防治指南》中關(guān)于偏頭痛的西醫(yī)診斷及2017年版《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》中右向左分流的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究中右向左分流患者篩選自卵圓孔未閉患者，檢查手段為經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗（transcranial Dopplerbubble test）[4]。通過肘靜脈團將對比劑注入右心房，如果存在心臟或肺動靜脈異常右向左分流，通過TCD可以監(jiān)測到進入腦動脈的微栓子信號。

根據(jù)2009年4月中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[5]中的中醫(yī)體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn)進行體質(zhì)分型。血脂異常診斷根據(jù)《血脂異常防治建議》中的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合西醫(yī)偏頭痛及右向左分流的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡18～65歲（含18及65歲）；3）患者或其法定代理人能夠并愿意簽署知情同意書（健康志愿者需為中老年人。）

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）非右向左分流引起偏頭痛的其他病變，如顱內(nèi)占位性病變、甲亢、腦血管病或局部疾病所致的偏頭痛者；2）年齡在18歲以下或65歲以上的患者；3）合并重度心肺功能不全，肝腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，以及其他重要臟器病變，精神病患者；4）妊娠及哺乳期婦女；5）濫用藥物、吸毒、酗酒者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 調(diào)查結(jié)束后，使用Excel錄入患者信息，形成原始數(shù)據(jù)庫。用構(gòu)成比描述右向左分流偏頭痛調(diào)查對象的主要特征；采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組間比較采用獨立樣本的t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 右向左分流偏頭痛患者的中醫(yī)體質(zhì)研究 課題組共調(diào)查右向左分流偏頭痛患者105人，回收調(diào)查表100份（2位患者拒絕填寫調(diào)查問卷，3位患者未參與隨訪）。

2.1.1 性別與年齡 100例患者中男性25例，女性75例。年齡最小19歲，最大63歲。平均年齡35.37歲。31～40歲的女性居多，占總?cè)藬?shù)的40%，具體年齡分布見表1。

表1 100例患者年齡、性別分布情況

2.1.2 共患疾病 在100例右向左分流偏頭痛患者中，65例患者呈焦慮狀態(tài)，59例患者出現(xiàn)抑郁癥狀，85例調(diào)查對象被睡眠障礙困擾，1例患者因頭痛思維遲緩、活動欲望減弱，出現(xiàn)妄想、幻覺等精神障礙，100例患者中，44例患者曾出現(xiàn)患焦慮、抑郁及睡眠障礙三病共患現(xiàn)象。100例患者ⅤAS平均分4.57分，其中右向左分流大量型患者ⅤAS平均分5.62分，中量型平均值3.90分，小量型4.05分，三者無統(tǒng)計學(xué)差異；調(diào)查顯示，患者共患疾病數(shù)量越多，ⅤAS評分越高，兩者呈正相關(guān)關(guān)系?？梢?，偏頭痛嚴(yán)重影響患者日常生活，對本病的預(yù)防和治療也就尤為重要。本研究100例患者共患疾病情況，見表2，表3。

表2 100例患者共患病分布情況

表3 100例患者共患病數(shù)量與ⅤAS評分

2.1.3 中醫(yī)體質(zhì)與右向左分流分型 100例患者中最常見的體質(zhì)是氣郁質(zhì)（23%），其次是血瘀質(zhì)（20%）、痰濕質(zhì)（18%）、陽虛質(zhì)（14%）、氣虛質(zhì)（10%）、陰虛質(zhì)（6%）、濕熱質(zhì)（6%）、特稟質(zhì)（2%）、平和質(zhì)（1%）。100例偏頭痛患者中，右向左分流小型患者55例，右向左分流中型患者11例，大型患者34例，具體分布情況，見表4。

表4 100例患者體質(zhì)與右向左分流類型分布情況

2.2 中老年人血脂水平與右向左分流偏頭痛的相關(guān)性分析 將72例納入者分為試驗組和對照組，試驗過程中共出現(xiàn)4例脫落病例（試驗組脫落1例，對照組脫落3例），剩余試驗組35例，對照組33例，共計68例納入試驗。2組間對比，性別P=0.594，年齡P=0.588，具有可比性。TG組P=0.042，表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 2組檢測結(jié)果比較

3 討論

本文納入100例右向左分流偏頭痛患者，經(jīng)中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律及右向左分流分型觀察統(tǒng)計，并對右向左分流偏頭痛危險體質(zhì)進行探究：氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)人群更容易罹患偏頭痛，痰濕質(zhì)和陽虛質(zhì)人群占有一定比例。關(guān)于體質(zhì)類型與右向左分流分型的關(guān)系，將100例偏頭痛患者中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果與右向左分流分型進行統(tǒng)計學(xué)分析。發(fā)現(xiàn)氣郁質(zhì)是偏頭痛患者的主要體質(zhì)，在右向左分流患者中也是如此，而右向左分流小型患者的主要體質(zhì)類型是氣郁質(zhì)以及血瘀質(zhì)。痰濕質(zhì)為發(fā)生右向左分流中型偏頭痛的主要體質(zhì)類型。氣郁質(zhì)是右向左分流偏頭痛患者最常見的體質(zhì)，痰、瘀是右向左分流偏頭痛患者常見的兼夾體質(zhì)。且青年女性是偏頭痛發(fā)生的主要人群。對100例右向左分流偏頭痛患者的共患疾病調(diào)查顯示，神志病占偏頭痛共患的疾病中第一位，其中焦慮、抑郁、失眠患者占總?cè)藬?shù)的89%。對100例患者的家族史研究發(fā)現(xiàn)，具有偏頭痛家族病史的患者首次發(fā)病年齡更早。中老年人血脂水平與右向左分流偏頭痛的相關(guān)性分析顯示，TG可能是影響偏頭痛的因素。

經(jīng)統(tǒng)計分析可得出氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)為右向左分流偏頭痛的危險因素的初步結(jié)論，推斷出氣郁、血瘀、痰濕對右向左分流偏頭痛的影響偏大。入組患者中特稟質(zhì)和平和質(zhì)分別為2例和1例，在偏頭痛的發(fā)病中此兩種體質(zhì)可忽略不計。不同中醫(yī)體質(zhì)右向左分流偏頭痛患者的臨床分布不同，這些結(jié)果為在臨床中如何處理中醫(yī)辨證和體質(zhì)調(diào)理的關(guān)系有一定的指導(dǎo)作用。

《素問》中的“不治已病治未病，不治己亂治未亂”[6]，張景岳有云：“治病求本”“識因人因證之辨”“證隨人見，成敗所由”“本”和“人”都指人體體質(zhì)。臨床辨證也要“以人為先”。以上均說明了體質(zhì)對疾病預(yù)防的重要性。

PFO是最常見的右向左分流性疾病，在所有右向左分流性疾病中大約占95%[7]。卵圓孔是心臟左右心在胚胎時期的一個生理性通道，正常情況下在出生半年左右融合，若未能融合則稱為“卵圓孔未閉”?；颊咂鸪跬ǔo明顯臨床癥狀，但如果右心系統(tǒng)的一些微小血栓、氣栓、脂肪栓子等物質(zhì)隨血流進入左心，并流向遠(yuǎn)端動脈，便會引起動脈栓塞，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。若引起腦微血管栓塞就可產(chǎn)生偏頭痛等癥狀[8]。

1998年，DEL等[9]首次提出右向左分流與先兆偏頭痛之間存在關(guān)聯(lián)。有研究顯示，在患有先兆偏頭痛患者的人群中，PFO的患病率為40%～60%[10]。中型分流、大型分流的有先兆偏頭痛患病率約分別為25%和53%[11]。

在研究中，我們發(fā)現(xiàn)右向左分流性偏頭痛患者女性明顯多于男性，且易于與抑郁、焦慮等神經(jīng)心理疾病共患，這可能與女性的心理素質(zhì)有關(guān)。女性在心理上比較敏感多思，抗壓能力較弱，對于自己的身心健康過于關(guān)注，更易患有焦慮、抑郁等情緒。此外，發(fā)病人數(shù)最多的年齡階段在21～30歲之間，這可能與人生所處的階段有關(guān)，青年時期屬于事業(yè)發(fā)展的上升時期，面對著工作的壓力及工作的性質(zhì)，經(jīng)常熬夜加班長時間的工作，身體機能下降，病理產(chǎn)物產(chǎn)生，從而導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生。氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)更易罹患本病，可能與氣滯、瘀血等病理產(chǎn)物阻滯清竅，陽氣虛不能上榮清竅，即“不通”“不榮”則痛。

偏頭痛具體發(fā)病機制尚未明確，但其可能與動脈粥樣硬化相關(guān)[12]。血漿 TG 輕至中度升高常反映 CM、ⅤLDL 及其殘粒增多，這些殘粒脂蛋白由于顆粒變小，可能具有直接致動脈粥樣硬化作用。

4 小結(jié)與展望

目前我國對偏頭痛的治療仍有不足，主要體現(xiàn)在預(yù)防性治療不充分等方面。對于偏頭痛，預(yù)防和治療同等重要。而中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說近年來受到各醫(yī)家關(guān)注，尤其在疾病的診斷中起到至關(guān)重要的作用。本文通過調(diào)查研究右向左分流偏頭痛患者的中醫(yī)體質(zhì)，總結(jié)本病患者的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律，可為進一步從中醫(yī)體質(zhì)方面研究本病提供科學(xué)依據(jù)，起到未病先防、既病防變的作用，然而，本研究受限于研究時間及地域限制，導(dǎo)致樣本量不夠充足，且沒有針對本病機制進行分子生物學(xué)研究，希望今后能展開較大規(guī)模的關(guān)于右向左分流偏頭痛及中醫(yī)藥治療本病的臨床及基礎(chǔ)研究。與此同時，新方法、新技術(shù)的參與對于本病早期預(yù)防與診治也具有重要意義[13]。對于中藥干預(yù)因本病產(chǎn)生紊亂的差異蛋白的研究，可為其病因病機和中藥療效提供物質(zhì)解釋。例如蛋白質(zhì)組學(xué)分析可直接反映基因表達情況，利用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)便能讓我們在蛋白質(zhì)水平更深入地了解疾病，對臨床診治和遠(yuǎn)期療效具有重大的指導(dǎo)意義[14]，此外，對偏頭痛患者實施高效的健康管理，不僅可以促進患者康復(fù)、減少復(fù)發(fā)，減輕家庭經(jīng)濟壓力，還可以減輕社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。