宋偉霞 呂雨梅

(1.衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院 浙江衢州 324000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)護(hù)理學(xué)院 黑龍江大慶 163319)

目前，腦卒中分別占全世界居民死亡和致殘?jiān)虻诙?、第三位。?jù)統(tǒng)計(jì)，全世界腦卒中發(fā)病率為76～119/10萬(wàn)人。我國(guó)腦卒中發(fā)病率和每年首發(fā)人數(shù)分別為246.8/10萬(wàn)人年、240萬(wàn)人，70%～80%留有不同程度殘疾，日常生活能力（ADL)與平衡能力受損者分別占37%～55%、80% 。ADL與平衡能力可衡量患者的功能限制和獨(dú)立性水平。平衡障礙可能會(huì)造成肢體兩側(cè)差異并縮短支撐時(shí)間，限制身體活動(dòng)，減緩步行速度。運(yùn)動(dòng)想象（MI）是指在沒有實(shí)際運(yùn)動(dòng)的情況下對(duì)某一動(dòng)作進(jìn)行精神上的執(zhí)行，也被稱為“心理練習(xí)”，對(duì)要學(xué)習(xí)的運(yùn)動(dòng)或任務(wù)進(jìn)行系統(tǒng)重復(fù)的心理想象。由于腦卒中患者通常無(wú)法進(jìn)行特定動(dòng)作，作為一種“再學(xué)習(xí)”方法，MI使患者通過認(rèn)知來理解和執(zhí)行運(yùn)動(dòng)任務(wù)指令，使其偏癱肢體來執(zhí)行指令動(dòng)作，促進(jìn)患者康復(fù)。MI與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合可明顯改善腦卒中患者的ADL和平衡能力[1]。

一、資料與方法

1.文獻(xiàn)檢索方法

檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)和中文數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞以CNKI 檢索詞為例，檢索策略為：#1 腦卒中或中風(fēng)或腦血管意外或偏癱或腦梗塞或腦出血；#2運(yùn)動(dòng)想象療法或運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練；#3#1和#2。英文檢索詞以PubMed檢索詞為例，檢索策略為:#1 stroke OR cerebrovascular disease OR cerebral infraction OR cerebral hemorrhage,#2 motor imagery OR mental imagery OR kinesthetic imagery OR visual imagery OR mental practice OR mental training OR mental rehearsal,#3 #1 AND #2。

2.文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計(jì)：納入的研究類型為運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者日常生活能力或平衡能力的隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)；②研究對(duì)象：臨床診斷明確、年齡≥18歲的腦卒中患者；③干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療與護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上同時(shí)采用MI。對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包含物理療法、作業(yè)療法、運(yùn)動(dòng)療法等。干預(yù)組運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練內(nèi)容包含視覺或動(dòng)覺訓(xùn)練等，具體干預(yù)時(shí)間、內(nèi)容、形式等不限；④結(jié)局指標(biāo)：分析改良Barthel指數(shù)（MBI）、Berg平衡量表（BBS）2個(gè)結(jié)局指標(biāo)[2]。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象患有嚴(yán)重并發(fā)癥及意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙等不能配合的患者；②治療周期不清晰的研究；③重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全、無(wú)法獲取全文的文章。

3.文獻(xiàn)篩選與資料提取

①對(duì)所獲文獻(xiàn)去重；②初步篩選，排除與研究目的無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)；③資料提取：包括干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)及評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)的信息等[3]。

4.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)針對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)制定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，分別進(jìn)行納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Rev Man 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。對(duì)異質(zhì)性來源采取敏感性分析[4]。

二、結(jié)果

1.納入研究的一般情況

根據(jù)檢索策略檢索到文獻(xiàn)2809篇（包含手動(dòng)納入1篇），其中中文858篇，英文1951篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)（系統(tǒng)去除1253篇，手動(dòng)去除245篇），剩余1311篇。依據(jù)標(biāo)題和摘要?jiǎng)h除研究主題、研究設(shè)計(jì)、結(jié)局指標(biāo)明顯不符合文獻(xiàn)1238篇，剩余73篇。進(jìn)一步閱讀全文后去除66篇，納入?yún)⒖嘉墨I(xiàn)1篇，最終共納入文獻(xiàn)8篇。文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示[5]。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

①隨機(jī)序列如何產(chǎn)生：6篇為低風(fēng)險(xiǎn)，均經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生序列；2篇無(wú)法判斷高低風(fēng)險(xiǎn)；②對(duì)隨機(jī)分配方案的分配隱藏：7篇均未見有關(guān)分配隱藏的描述；1篇為高風(fēng)險(xiǎn)；③對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)措施采取盲法：4篇為低風(fēng)險(xiǎn)；4篇無(wú)法判斷高低風(fēng)險(xiǎn)；④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法：7篇為低風(fēng)險(xiǎn)；1篇為高風(fēng)險(xiǎn)。⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性（失訪情況）：7篇為低風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)數(shù)據(jù)缺失；1篇為高風(fēng)險(xiǎn)；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性：7篇為低風(fēng)險(xiǎn)；1篇無(wú)法判斷高低風(fēng)險(xiǎn)；⑦其他方面的偏倚來源：5篇低風(fēng)險(xiǎn)；2篇無(wú)法判斷高低風(fēng)險(xiǎn)；1篇為高風(fēng)險(xiǎn)[6]。

3.結(jié)果

（1）日常生活能力評(píng)估

5篇文章采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)估MI對(duì)腦卒中患者ADL的康復(fù)效果，共計(jì)221例患者，其中干預(yù)組患者110例，對(duì)照組111例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無(wú)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型對(duì)薈萃分析效應(yīng)尺度進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，干預(yù)組與對(duì)照組相比，干預(yù)組的日常生活能力顯著提高，且差異具有顯著性意義（P＜0.00001）。因研究數(shù)量有限，未能做漏斗圖進(jìn)行分析。

表1 納入研究一般情況

（2）平衡能力評(píng)估

3篇文章采用Berg平衡量表（BBS）評(píng)估運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者平衡能力的康復(fù)效果，共計(jì)158例患者，其中干預(yù)組患者79例，對(duì)照組患者79例。結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有較大異質(zhì)性（P＜0.00001），結(jié)果顯示干預(yù)組與對(duì)照組相比，干預(yù)組的平衡能力顯著提高，且差異具有顯著性意義（P=0.01）。對(duì)造成異質(zhì)性較大的原因進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組與對(duì)照組相比，干預(yù)組平衡能力顯著提高，且差異具有顯著性意義（P＜0.00001）。因研究數(shù)量有限，未能做漏斗圖進(jìn)行分析[7]。

三、討論

平衡由前庭系統(tǒng)、視力和身體運(yùn)動(dòng)共同協(xié)調(diào)，是所有身體活動(dòng)的前提，ADL助于家庭活動(dòng)和維持健康，平衡功能障礙制約ADL，兩者與腦卒中患者的社會(huì)參與水平均呈正相關(guān)。與大量有關(guān)MI對(duì)腦卒中患者上肢功能影響的研究相比，該療法對(duì)腦卒中患者平衡能力影響的報(bào)道較少，加之隨著卒中后回歸家庭人數(shù)增加，現(xiàn)有康復(fù)訓(xùn)練已不能滿足患者改善ADL所需，故探索MI對(duì)兩者的影響具有深遠(yuǎn)意義。本研究主要探討了MI對(duì)腦卒中患者ADL和平衡能力的治療效果，分析結(jié)果與劉麗等研究結(jié)論相一致。經(jīng)檢索，本研究共納入8篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，受試者共379例，其中5篇結(jié)局指標(biāo)為MBI，受試者221例；3篇結(jié)局指標(biāo)為BBS，受試者158例。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者的ADL和平衡能力均有積極影響，且差異顯著（P＜0.00001）。腦卒中康復(fù)的最終目標(biāo)之一是通過訓(xùn)練患者使其盡可能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)，以確?；颊攉@得較高生活質(zhì)量。本研究對(duì)5篇文獻(xiàn)[19,20,21,24,25]進(jìn)行meta分析得出，MI可明顯改善腦卒中患者的ADL。

此次研究所得結(jié)論雖與以往多數(shù)研究相一致，但仍有一定局限性。①本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量和樣本量相對(duì)較少，且結(jié)局指標(biāo)僅限于用MBI與BBS進(jìn)行測(cè)量；②未對(duì)MI的影響因素進(jìn)行有效分析，如干預(yù)周期、受試者病程、樣本量差異等；③納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B，其中對(duì)于分配隱藏、雙盲較難實(shí)現(xiàn)，故結(jié)果的準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步考量。

本研究通過對(duì)MI運(yùn)用于腦卒中患者ADL和平衡能力提高的研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示MI可顯著改善腦卒中患者的ADL和平衡能力。經(jīng)神經(jīng)功能重塑，MI對(duì)腦卒中患者功能的恢復(fù)多為短期。本研究所納入文獻(xiàn)的干預(yù)周期均為2～8周，且干預(yù)時(shí)間多為15～20min。故今后應(yīng)開展大樣本、多中心的相關(guān)研究，同時(shí)增加隨訪時(shí)間，以探討MI對(duì)腦卒中患者ADL和平衡能力的長(zhǎng)期有效性。另外，擴(kuò)展ADL和平衡能力的測(cè)量工具，采取標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）表示兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)。