金子開 ，王旭 ，孫凱 ，2，王艷國 ，師彬 ，羅杰 ，2，朱立國 ，2，魏戌 ，2*

頸椎病是一種由頸椎間盤和小關(guān)節(jié)退變引起的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為頸部疼痛、神經(jīng)根性病變、脊髓病變或三者結(jié)合，可同時伴有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等癥狀［1-2］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球有超過三分之一的人出現(xiàn)過持續(xù)至少3個月的頸部疼痛癥狀，且頸椎病伴慢性頸痛為25～64歲人群致殘的主要原因之一［3-4］。臨床治療頸椎病的常用療法分為手術(shù)療法與非手術(shù)療法兩類，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)療法難以長期控制頸椎病患者的慢性疼痛癥狀［1］；非手術(shù)療法包括物理治療、藥物治療和手法治療等方法［5］，有證據(jù)表明神經(jīng)根型頸椎?。–R）或輕度脊髓型頸椎?。–M）患者大多對初始非手術(shù)療法治療效果感覺良好［6］。

手法治療是一種徒手或借助機(jī)械作用于患者身體來達(dá)到治療疾病或預(yù)防疾病效果的方法，也是治療頸椎病的特色療法。臨床常用的手法治療手段包括作用于頸肩部軟組織的放松類手法和作用于頸胸椎節(jié)段的關(guān)節(jié)松動手法、關(guān)節(jié)沖擊手法。最近以頸椎旋轉(zhuǎn)手法、旋提手法為代表的手法治療效果得到證實，系統(tǒng)評價顯示頸椎關(guān)節(jié)松動手法能有效緩解患者疼痛癥狀，且安全性相對較好［7］。因此在臨床試驗已經(jīng)確保手法治療有效性與安全性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步闡釋其作用機(jī)制顯得尤為重要。

現(xiàn)有研究表明，僅從生物力學(xué)角度尚無法全面解釋手法治療對頸椎病及其引發(fā)的慢性疼痛癥狀的作用機(jī)制［8］。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展，基于功能神經(jīng)影像學(xué)的頸椎病研究數(shù)量呈逐年遞增趨勢［9］，尤其是從中樞角度研究干預(yù)措施的鎮(zhèn)痛機(jī)制逐漸受到關(guān)注，這為探索手法治療頸椎病的中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制提供了新思路。本文系統(tǒng)梳理了近10年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果，探討現(xiàn)有研究的局限性，以期為后續(xù)研究提供方向。

1 本文文獻(xiàn)檢索策略

以“Manipulation”“Manual therapy”“Tui na”“Massage”“Chiropractic”“Cervical spondylosis”，“Neck Pain”“Central mechanism”“Central analgesic mechanismbrain function”“fMRI”為英文檢索詞，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫；以“手法”“推拿”“頸椎病”“頸部疼痛”“中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制”為中文檢索詞，檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺。檢索文獻(xiàn)時間范圍為2010年1月至2021年2月，同時納入少量早期的經(jīng)典文獻(xiàn)及特別相關(guān)文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以手法治療為干預(yù)措施，頸椎病患者為研究對象，且涉及中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制的相關(guān)文獻(xiàn)；（2）論點、論據(jù)真實可靠，與主題關(guān)聯(lián)度高的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)性高、與主題相關(guān)性低的文獻(xiàn)；（2）邏輯嚴(yán)謹(jǐn)性低且可信度差的文獻(xiàn)。最終納入相關(guān)文獻(xiàn)63篇。

2 手法治療可調(diào)控大腦區(qū)域活動

近年來，基于體積元素的形態(tài)計量學(xué)（VBM）［10］、表面形態(tài)測量學(xué)（SBM）［11］技術(shù)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病患者的腦結(jié)構(gòu)與正常人相比發(fā)生了改變，變化主要集中在楔前葉、前扣帶回、頂上回、顳上回、中央前回等區(qū)域的皮質(zhì)厚度、體積的改變上［12］。SPARKS等［13］研究發(fā)現(xiàn)，血氧水平依賴性信號（BOLD）降低與疼痛刺激強(qiáng)度主觀評分之間存在線性關(guān)系，SPARKS及其團(tuán)隊在此基礎(chǔ)上通過功能成像研究24例頸椎病患者時，發(fā)現(xiàn)患者小腦、杏仁核、丘腦、島葉、中央前回等區(qū)域在應(yīng)對機(jī)械性刺激疼痛時有明顯激活反應(yīng)；在進(jìn)行胸椎關(guān)節(jié)松動手法操作后，發(fā)現(xiàn)患者的島葉皮質(zhì)中對有害機(jī)械刺激做出反應(yīng)的相關(guān)激活區(qū)域減少。島葉的作用主要在于認(rèn)知-情緒加工，識別評估外來刺激的強(qiáng)度，并將其傳遞給周圍的扣帶皮質(zhì)、體感皮質(zhì)、杏仁核等結(jié)構(gòu)［14-15］。根據(jù)上述研究結(jié)果可推知，手法治療頸椎病及其慢性疼痛的機(jī)制可能在于其可降低患者的腦區(qū)激活程度，抑制腦結(jié)構(gòu)間刺激信號的傳遞［16］。

神經(jīng)疼痛信號（NPS）是一種多變量的大腦激活模型，可以量化反映刺激信號參數(shù)和腦區(qū)激活程度［17］。WEBER等［18］以NPS為客觀指標(biāo)，觀測到經(jīng)胸椎關(guān)節(jié)松動手法操作后，患者NPS激活程度降低，其中以次級體感皮質(zhì)、前扣帶皮質(zhì)、枕葉復(fù)合體激活減少最為明顯，進(jìn)一步證實關(guān)節(jié)松動手法操作可能會改變涉及頸椎病疼痛的相關(guān)腦區(qū)內(nèi)的大腦活動情況，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。

雙重體感誘發(fā)電位（SEP）比率幅度改變可用于反映體感輸入的中樞整合改變程度，頸椎病疼痛患者表現(xiàn)為疼痛軀體的異常感覺傳入，經(jīng)中樞整合后轉(zhuǎn)換為異常輸出，SEP比率幅度增大［19-20］。HAAVIK等［21］研究表明，關(guān)節(jié)松動手法操作的脊柱指壓治療對于頸椎病疼痛所致的感覺運(yùn)動整合障礙調(diào)控在于干預(yù)中樞整合階段，其中聚焦了額葉N30（P22-N30復(fù)合物）的電位變化，手法干預(yù)12周后的SEP比率幅度下降主要表現(xiàn)在該區(qū)域的中央后回，且與基底節(jié)、丘腦也具備關(guān)聯(lián)性，關(guān)節(jié)松動手法操作加強(qiáng)了中樞的門控作用，過濾傳入的異常信號，從而調(diào)節(jié)該區(qū)域的感覺運(yùn)動整合過程。

小腦被認(rèn)為是負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)運(yùn)動回路的可塑結(jié)構(gòu)［22］，積極參與經(jīng)頸部和脊柱的感覺傳入和運(yùn)動整合［23-24］。小腦通過浦肯野細(xì)胞釋放電化學(xué)信號，介導(dǎo)小腦內(nèi)部模型形成，從而對于感覺傳入信號形成調(diào)節(jié)機(jī)制。研究表明，頸椎病疼痛致使感覺傳入過程改變，小腦內(nèi)部模型因需要重新形成而過度活躍，最終導(dǎo)致受損，致使后續(xù)運(yùn)動整合過程紊亂［25-27］。DALIGADU等［28］研究了頸椎節(jié)段的脊柱指壓手法操作對于頸椎病患者小腦區(qū)域活動的影響，采用小腦抑制指數(shù)（CBI）作為客觀指標(biāo)，觀測到進(jìn)行手法操作干預(yù)后，CBI呈下降趨勢，證實關(guān)節(jié)松動手法操作可改善小腦對運(yùn)動皮質(zhì)的抑制，介導(dǎo)頸椎病發(fā)生時小腦內(nèi)部模型的過度活躍，從而恢復(fù)原有的小腦感覺運(yùn)動整合和運(yùn)動輸出過程。因此，手法治療可調(diào)控頸椎病疼痛相關(guān)的大腦區(qū)域活動，加強(qiáng)中樞門控作用，調(diào)節(jié)感覺運(yùn)動整合過程，從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用。

3 手法治療可改變腦默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)（DMN）

隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，腦功能網(wǎng)絡(luò)改變的可視化成為可能。近年來多項研究運(yùn)用大腦區(qū)域同質(zhì)性（ReHo）［29］、自發(fā)低頻波動幅值（ALFF）［30］等新指標(biāo)評估頸椎病患者局部神經(jīng)元活動情況。既往研究顯示頸椎病疼痛會導(dǎo)致局部神經(jīng)元活動減少或產(chǎn)生紊亂，致使腦功能網(wǎng)絡(luò)連接發(fā)生改變。WANG等［9］基于擴(kuò)散光譜成像（DSI）技術(shù)，發(fā)現(xiàn)頸椎病患者與機(jī)體感覺功能相關(guān)的纖維通路定量各向異性（QA）增加，說明感覺運(yùn)動區(qū)的神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致代償性的功能連接增強(qiáng)。

DMN由大腦內(nèi)側(cè)和外側(cè)頂葉、內(nèi)側(cè)前額葉、內(nèi)側(cè)和外側(cè)顳葉、后扣帶回、頂下小葉等組成，因其揭示了大腦內(nèi)存在不受任務(wù)導(dǎo)向的內(nèi)在活動而得到廣泛關(guān)注［31］。張華等［32］采用獨(dú)立成分分析DMN，發(fā)現(xiàn)頸椎病伴慢性疼痛患者DMN連接增強(qiáng)主要分布在DMN本身主要區(qū)域（扣帶前回，頂下回、楔前葉）、運(yùn)動感覺區(qū)（島葉、頂上回、左側(cè)中央前回等）及額葉執(zhí)行功能區(qū)域。在此基礎(chǔ)上，其團(tuán)隊使用支持向量機(jī)（SVM）算法追蹤大腦靜息狀態(tài)下識別中醫(yī)推拿的點按、彈撥、揉法等軟組織放松類手法治療前后貢獻(xiàn)度最大的區(qū)域，結(jié)果顯示對識別手法治療前狀態(tài)貢獻(xiàn)度大的區(qū)域主要聚焦在左側(cè)額下回、左扣帶回、雙側(cè)枕葉，對識別手法治療后狀態(tài)貢獻(xiàn)度大的區(qū)域主要聚焦在雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉、扣帶回。該團(tuán)隊又對頸椎病癥狀量表與DMN功能連接區(qū)之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)頸肩部軟組織放松類手法治療后，頸椎病患者的癥狀減輕，相關(guān)的DMN連接增強(qiáng)區(qū)域主要有左中央后回，右側(cè)頂上、下回、右側(cè)額中回，包括了軀體感覺、感覺整合和執(zhí)行功能的相關(guān)腦區(qū)。上述研究可佐證通過使用軟組織放松的手法治療能增強(qiáng)DMN中感覺皮質(zhì)和執(zhí)行功能皮質(zhì)的連接強(qiáng)度，從而達(dá)到減輕頸椎病疼痛、感覺異常、功能障礙的效果。

張華等［33］在后續(xù)進(jìn)行的一系列縱向研究中發(fā)現(xiàn)：（1）經(jīng)頸肩部軟組織放松類手法聯(lián)合頸椎拔伸的關(guān)節(jié)松動手法治療后中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)與丘腦之間的聯(lián)系加強(qiáng)。研究認(rèn)為手法治療作用機(jī)制可能是手法操作產(chǎn)生的外來激活信息與頸椎病疼痛的外周水平傷害性信息在腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)匯聚，經(jīng)復(fù)雜的中樞加工整合后，外周水平傷害性信息的上行傳導(dǎo)受到抑制，從而達(dá)到手法操作的鎮(zhèn)痛效應(yīng)［34］。（2）頸椎病患者大腦左側(cè)扣帶海馬束部分的各向異性分?jǐn)?shù)（FA）發(fā)生變化。經(jīng)手法治療的患者左側(cè)扣帶海馬束FA相對較高，說明頸椎病及其慢性疼痛對患者腦白質(zhì)纖維產(chǎn)生改變，從而改變了DMN的連接功能，使得負(fù)性記憶、情緒相關(guān)區(qū)域白質(zhì)纖維連接增強(qiáng)；手法治療后，相同區(qū)域內(nèi)連續(xù)6個位點FA均呈降低水平，從微觀結(jié)構(gòu)層面驗證了頸肩部軟組織放松類手法為主，聯(lián)合頸椎拔伸的關(guān)節(jié)松動手法可加快局部神經(jīng)重塑，減弱負(fù)性記憶、情緒相關(guān)區(qū)域之間的白質(zhì)纖維連接，從而達(dá)到治療效果［35］。

上述研究表明，手法治療對DMN有調(diào)節(jié)作用，主要通過加強(qiáng)感覺皮質(zhì)和執(zhí)行功能皮質(zhì)的連接強(qiáng)度，加快局部神經(jīng)重塑，減弱負(fù)性記憶、情緒相關(guān)區(qū)域之間的白質(zhì)纖維連接，從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用。軟組織放松手法為主的調(diào)節(jié)頸椎病患者默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)鎮(zhèn)痛機(jī)制詳細(xì)流程見圖1。

圖1 軟組織放松手法為主的調(diào)節(jié)頸椎病患者默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)鎮(zhèn)痛機(jī)制示意圖Figure 1 Schematic diagram of the analgesic mechanism oof default mode network in cervical spondylosis patients with soft tissue relaxation manipulation

4 手法治療可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活動

疼痛可作為應(yīng)激源激活交感神經(jīng)［36］，頸椎病慢性疼痛人群的自主神經(jīng)活動與健康人群相比存在差異，具體原因為疼痛導(dǎo)致交感神經(jīng)活動紊亂而過度增加，減少疼痛信號傳遞的下行抑制和中樞敏化，致使痛覺過敏［37］。研究顯示生物反饋、手法治療等干預(yù)措施可恢復(fù)頸椎病患者交感神經(jīng)活動，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果［38-39］。傳統(tǒng)交感神經(jīng)活動的客觀測量方法為測量皮膚電導(dǎo)［40-41］與皮膚溫度［42］的變化，近年來許多研究關(guān)注與交感神經(jīng)活動具有關(guān)聯(lián)性的更多客觀指標(biāo)以評估交感神經(jīng)功能變化。

心率變異性（HRV）變化被認(rèn)為是交感神經(jīng)活動的具體表現(xiàn)之一，研究顯示HRV增加可使治療疼痛的效果更佳［43-44］。GALAASEN BAKKEN 等［45］通過測量頸椎病患者心電圖兩個R波之間的間隔來反映其HRV變化，結(jié)果在急性和慢性頸椎病疼痛患者中均發(fā)現(xiàn)了HRV水平變化。該團(tuán)隊同時測量了患者條件性疼痛調(diào)節(jié)水平（CPM），認(rèn)為長期的頸椎病慢性疼痛將會引起患者CPM失調(diào)，關(guān)節(jié)松動手法的脊柱指壓治療作用機(jī)制可能在于通過恢復(fù)HRV水平從而介導(dǎo)交感神經(jīng)活動，同時調(diào)節(jié)CPM，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。

唾液淀粉酶是反映交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的機(jī)體應(yīng)激相關(guān)變化的敏感生物標(biāo)志物［46］。OGURA等［47］測定唾液淀粉酶含量作為交感神經(jīng)變化的指示物，結(jié)果顯示進(jìn)行脊柱指壓治療后唾液淀粉酶含量明顯降低，提示此類關(guān)節(jié)松動手法能激活交感神經(jīng)，緩解疼痛。

隨著神經(jīng)功能成像技術(shù)的發(fā)展，使用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）檢查手法引起的交感神經(jīng)功能相關(guān)的區(qū)域腦代謝變化成為可能［46-48］，大腦局部葡萄糖代謝和腦血流變化可以反映交感神經(jīng)的活動情況［47-49］，聯(lián)合氟脫氧葡萄糖（FDG）放射性標(biāo)記可直接測量區(qū)域腦血流或區(qū)域腦葡萄糖代謝率（rCMRG），從而反映交感神經(jīng)活動情況［48-51］。NATER 等［46］利用 FDG-PET功能成像技術(shù)，發(fā)現(xiàn)了脊柱指壓治療對頸椎病患者交感神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的具體區(qū)域。神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，小腦在疼痛反應(yīng)過程中具有一定的激活模式，存在一種能抵抗痛覺刺激的感覺神經(jīng)元，該神經(jīng)元可在小腦蚓部后端激活時活動［52］，因此手法操作可能與其參與調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活動以及疼痛感知功能相關(guān)［53］。NATER等［46］的研究同時也關(guān)注了前扣帶皮質(zhì)的變化，前扣帶皮質(zhì)是包括小腦蚓部和前額葉皮質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)的一部分［54］，它在與網(wǎng)絡(luò)中的其他區(qū)域（如邊緣系統(tǒng)和皮質(zhì)）接觸的同時，根據(jù)個人因素（如經(jīng)驗或情緒）進(jìn)行認(rèn)知加工［55］，因此在進(jìn)行手法操作時可觀測到前扣帶皮質(zhì)局部活化現(xiàn)象［56］。有研究顯示手法操作后前扣帶皮質(zhì)激活且葡萄糖代謝升高。有團(tuán)隊進(jìn)行的縱向研究［48］結(jié)果與CRITCHLEY等［57］發(fā)現(xiàn)的一種前扣帶皮質(zhì)和小腦蚓部的生物反饋機(jī)制類似，因此針對頸部節(jié)段的關(guān)節(jié)松動手法可能通過誘導(dǎo)一種類似于生物反饋的機(jī)制進(jìn)而實現(xiàn)軀體放松，并通過調(diào)控交感神經(jīng)功能，恢復(fù)腦疼痛抑制機(jī)制和中樞敏化作用，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。具體流程機(jī)制見圖2。

綜上所述，以HRV、唾液淀粉酶含量、rCMTG為觀察指標(biāo)的研究均發(fā)現(xiàn)手法操作可以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，然而其正向與負(fù)向調(diào)節(jié)的關(guān)系尚未得到證實，有待今后研究揭示。

5 總結(jié)與展望

中醫(yī)治療頸椎病具有獨(dú)特優(yōu)勢，手法是治療頸椎病的重要手段。筆者所在團(tuán)隊長期從事手法治療頸椎病研究，目前已從尸體模型［58］、在體試驗［59］等方面揭示了手法治療頸椎病的作用機(jī)制。研究表明，不同類型手法引起的中樞效應(yīng)有所區(qū)別，從中樞角度探討手法治療頸椎病的效應(yīng)機(jī)制將成為未來重點關(guān)注的方向之一。既往的手法中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制研究主要基于“中樞敏化”理論，多采用體感誘發(fā)電位及肌電圖等檢查手段，主要聚焦于其改變反射興奮性、調(diào)節(jié)運(yùn)動控制等方面［60-62］，缺乏較為直觀的生物標(biāo)志物、影像學(xué)證據(jù)反映不同手法治療頸椎病的中樞鎮(zhèn)痛過程，難以形成系列研究，對于中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制的闡述較為局限。隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，頸椎病患者的腦結(jié)構(gòu)、腦功能、神經(jīng)功能改變初步可視化得以實現(xiàn)，為手法治療頸椎病中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制研究奠定基礎(chǔ)，頸椎病患者腦結(jié)構(gòu)、腦功能網(wǎng)絡(luò)連接改變情況詳見表1。

表1 頸椎病患者腦結(jié)構(gòu)、腦功能網(wǎng)絡(luò)連接改變Table 1 Altered brain structure and functional brain network connectivity in patients with cervical spondylosis

本研究在傳統(tǒng)的手法中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制研究基礎(chǔ)上，結(jié)合新興的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)，總結(jié)了頸椎病患者進(jìn)行不同類型手法治療后，具體腦區(qū)、功能網(wǎng)絡(luò)連接、交感神經(jīng)功能的客觀化改變情況，突出了“感覺運(yùn)動加工”過程。進(jìn)一步定位到前扣帶回、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、島葉、中央前回等鎮(zhèn)痛相關(guān)腦區(qū)；以DMN的系列研究為例，闡述了軟組織放松類手法聯(lián)合關(guān)節(jié)松動手法治療改變腦功能網(wǎng)絡(luò)連接的機(jī)制；報道了VBM、SBM、Reho等新檢測技術(shù)，NPS、SEP比率、CBI等新觀察指標(biāo)與唾液淀粉酶、FDG等新生物標(biāo)志物在手法中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制研究中的運(yùn)用，進(jìn)一步增加了研究的客觀性與科學(xué)性，對于下一步深入設(shè)計系列研究起啟發(fā)作用，見表2。

表2 不同類型手法治療頸椎病的中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制Table 2 Central analgesic mechanisms in different types of manipulation for cervical spondylosis

由于存在人群選擇、手法操作類型及研究手段的差異，目前國內(nèi)外研究均存在一定局限性：首先，研究機(jī)制前缺乏不同類型手法操作的量化研究，如手法標(biāo)準(zhǔn)操作步驟是否確定、手法量化考核是否實現(xiàn)，未形成標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的手法存在不確定因素較多，從而會影響療效機(jī)制研究；其次，未充分考慮研究人群代表性，如大部分國外研究僅選取女性作為研究對象，而女性痛閾一般低于男性，對于頸椎病所產(chǎn)生的疼痛刺激更為敏感，可能會導(dǎo)致偏倚［12］；此外，目前許多研究主要關(guān)注頸椎病慢性期階段；最后，大部分研究多為單時態(tài)研究，疼痛所造成的腦結(jié)構(gòu)、功能改變實際上存在階段特異性，呈動態(tài)變化［61］。更多研究關(guān)注手法治療發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用時特定腦區(qū)或功能網(wǎng)絡(luò)的單時態(tài)變化，缺乏更多時間節(jié)點的觀察指標(biāo)。

針對以上問題，未來開展手法治療頸椎病的中樞機(jī)制研究需要關(guān)注三方面內(nèi)容：一是試驗設(shè)計循序漸進(jìn)，開展不同類型手法的量化研究，分類探究手法中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制，在已有實驗結(jié)果的基礎(chǔ)上深入尋找變量進(jìn)行設(shè)計，重視手法質(zhì)量控制，選取公認(rèn)的、具備臨床價值的評價指標(biāo)，為揭示不同類型手法治療頸椎病的中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制提供證據(jù)；二是結(jié)合臨床實際，研究中注重研究人群的廣泛性，分類探索手法治療對疾病不同階段的影響；三是不局限于手法操作對頸椎病患者腦結(jié)構(gòu)的單一時態(tài)變化，更多關(guān)注大腦功能網(wǎng)絡(luò)連接的動態(tài)改變，設(shè)置更多觀察節(jié)點，從中樞鎮(zhèn)痛角度提供手法治療頸椎病的療效證據(jù)，從而系統(tǒng)闡釋不同類型手法治療頸椎病的中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制，豐富手法的科學(xué)內(nèi)涵，客觀評價不同類型手法臨床療效［63］。

綜上所述，基于中樞效應(yīng)探究不同類型手法治療頸椎病疼痛是手法研究的重要方向。本研究從調(diào)控大腦區(qū)域活動、改變DMN、調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能三方面闡述了不同類型手法治療頸椎病疼痛的中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制，同時總結(jié)了各種生物標(biāo)志物與觀察指標(biāo)的應(yīng)用，為今后研究提供方向。

作者貢獻(xiàn)：金子開、朱立國、魏戌提出論文的構(gòu)思與設(shè)計；金子開負(fù)責(zé)文獻(xiàn)及資料的整理，并撰寫論文初稿；王旭負(fù)責(zé)檢索和匯總文獻(xiàn)及資料；孫凱、王艷國、師彬、羅杰負(fù)責(zé)對初稿進(jìn)行修訂；朱立國、魏戌負(fù)責(zé)論文的質(zhì)量控制及審校，對論文整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。